關　銳,呂雪梅,路紅霞,陳文武

(河南大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內科，河南 開封 475001)

個案管理對腦卒中合并糖尿病患者治療依從性的影響

關銳,呂雪梅,路紅霞,陳文武*

(河南大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內科，河南 開封 475001)

摘要：目的探討個案管理模式對提高腦卒中合并糖尿病患者治療依從性效果。方法將個案管理納入腦卒中合并糖尿病患者的管理過程中，評估個案管理實施前后患者服藥依從性及糖化血紅蛋白的改善情況。結果患者的抗栓藥、降糖藥、降脂藥的服藥依從率基本維持并稍高于住院期間水平，疾病認知知曉率穩(wěn)步提高，而糖化血紅蛋白逐步下降至達標(7%)水平。結論個案管理可以提高腦卒中合并糖尿病患者的服藥依從性，提高其對疾病認知的知曉率，對合并糖尿病患者的血糖控制亦有益處。

關鍵詞：個案管理；腦卒中合并糖尿病；依從性

腦卒中(stroke)，是一組以腦缺血和/或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，以發(fā)病率、致殘率、病死率和復發(fā)率高為特點。有研究[1]結果顯示,腦卒中已成為國內第一位死因。因此，在腦卒中患者的管理中，應盡早啟動并堅持長期落實有效的二級預防。有學者[2]指出,缺血性腦卒中危險因素干預依從性是防止復發(fā)的主要決定因素之一。

個案管理是一種以患者為中心，醫(yī)療人員組成照護、溝通協(xié)調，以達成成本控制與品質改善的照護系統(tǒng)。個案管理的實施有利于改善患者的生活質量、日常自理能力、社會能力、減少住院天數(shù)、提高患者滿意度[3-4]。探討個案管理在腦卒中并發(fā)糖尿病患者中的應用及效果，目的是為了進一步改善卒中患者的管理質量，提高其依從性，預防復發(fā)。

1資料與方法

1.1　一般資料

2013年1月至2013 年12月在我院住院的確診為腦梗死同時合并有糖尿病的患者共68例?；颊呷朐簳r均于空腹情況下抽取靜脈血，進行肝腎功能、血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血C反應蛋白(CRP)的化驗。

1.1.1納入標準開封市區(qū)常住人口，能定期復診，思維正常，能進行語言溝通，知情同意自愿參加本研究。①腦卒中診斷 需符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，并通過頭部CT或MRI所證實，由兩位及以上神經(jīng)內科專科醫(yī)生根據(jù)臨床特點并結合頭部影像做出診斷；②糖尿病診斷 符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準。

1.1.2排除標準①腦出血；②有精神病史、癲癇病史；③意識障礙、認知障礙、失語、失認；④除缺血性卒中合并糖尿病外，同時患其他慢性疾病者；⑤嚴重肝腎功能不全或其他實驗室檢查嚴重異常者(WBC<4.0×109/L,血小板<80×109/L，其余各項化驗值高于正常的3倍)。

1.2　方法

入組患者均接受神經(jīng)內科腦卒中常規(guī)護理，建立個人健康檔案數(shù)據(jù)庫，內容包括：一般人口社會學資料、既往史、體格檢查、治療用藥及效果。并于各觀察時間點(住院過程中、出院后1 mon、出院后1 a)進行患者依從性的調查。

1.2.1組建卒中個案管理團隊由神經(jīng)內科醫(yī)師1名、內分泌科醫(yī)師1名、高年資護師1名、康復師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、社區(qū)醫(yī)師、護師各1名。并進行相關的統(tǒng)一培訓，要求團隊內成員了解研究的目標、掌握個案管理的方法、溝通的技巧、訪視要求、評估工具應用及方法，考核達標后方可上崗。

1.2.2個案管理實施方法

1.2.2.1住院時獲取各項基線資料①研究者對患者的一般資料、疾病認知、依從性、自理能力進行評估；介紹自己，提供聯(lián)系方式；讓患者及家屬參與疾病治療、管理的過程；主動進行溝通，初步建立良好的護患關系。②保持病房安靜、清潔、通風良好、溫濕度適宜；及時勸阻陪護過多。③由營養(yǎng)師為患者及家屬進行低鹽低脂、糖尿病飲食的專業(yè)指導，并給以個體化食譜，既滿足機體正常需求，又不引起熱量過剩，影響血糖控制水平；制作“吃出健康”視頻，方便大家通過多媒體形式獲取具體的飲食烹飪技巧和方法。④由個案管理師告知患者及家屬卒中病因、危險因素、治療、預后、預防等知識；糖尿病的相關知識；康復師及早介入患者的治療過程，便于制定更合適的康復方案。⑤“健康”日記記錄每日飲食、活動、服藥、生活行為、康復鍛煉等內容。⑥鼓勵患者主動參與自我管理，以書面的形式對自己需要注意的生活行為方式改變、遵醫(yī)囑內容做出承諾，督促其主動管理自己的健康。⑦掌握有效溝通的方法和技巧，主動了解患者的社會支持情況，評估影響主動參與疾病管理的因素，并積極給與協(xié)調和幫助。⑧積極的日常生活能力訓練可以減輕或消除患者的心理壓力和負性情緒。根據(jù)患者的病情和自理能力給與幫助或指導其完成如穿脫衣服、進餐、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活活動能力的訓練。讓其順利由被動接受照護過渡到自主照護。

1.2.2.2出院時再次評估患者的依從性、自理能力。①分析患者現(xiàn)存的護理問題/護理需求，與患者、家屬一起討論出院后在社區(qū)個案管理過程中可能遇到的問題；共同制定個體化干預計劃及可行的措施，鼓勵患者堅持自我康復鍛煉。②提供信息支持 提供所屬社區(qū)個案管理人員的信息和聯(lián)系方式，并主動為患者聯(lián)系好社區(qū)醫(yī)師，保證個案管理的連續(xù)性和持續(xù)性。③檢查“健康日記”記錄情況，并發(fā)放健康教育手冊，告知遵照個案管理師的指導，及時來院復診。④鼓勵其表達，善于獲取有效的社會支持。

1.2.2.3出院后由個案管理團隊的社區(qū)醫(yī)護人員主要負責，隨時與醫(yī)院內保持聯(lián)系，采取持續(xù)督導，及時反饋的方法。研究者每周進行電話隨訪，評估治療依從性、健康日記記錄情況、社區(qū)康復參與情況；發(fā)現(xiàn)、分析和幫助其解決問題；在需要復診的時間點通過電話、短信、飛信、微信等多種形式進行復診，復診時研究者對患者的依從性、疾病控制情況、日常生活自理能力進行評估。個案管理過程中，個案管理師保持與患者的隨時溝通，接受家屬的咨詢，及時了解患者的疑問，與個案管理團隊的成員及時溝通，共同商定后幫助其解決。

1.2.3評價指標治療依從性參照Morisky等推薦的標準，自行設計問卷進行評價。通過4個問題對患者的用藥依從性進行評價：您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？您是否有不按時按量服藥？當您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？當您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？對4個問題均回答“否”為依從性好，有1個及以上回答“是”為依從性差。評估工作由培訓合格的個案管理師遵循知情后同意的原則，經(jīng)充分溝通后進行，同時向患者發(fā)放的調查表還有疾病認知情況調查表[4]。

1.2.4統(tǒng)計學方法采用excell進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用折線圖表示。

2結果

2.1　人口社會學資料

按照納入排除標準及知情同意原則，68位患者均納為研究對象，其中有1例患者死亡而未觀察到1 a 期滿。其余67位患者在各個時間節(jié)點的觀察數(shù)據(jù)和記錄均完整有效。其中男性39人，女性28人；年齡38~70歲；高血脂50例；吸煙38例,戒煙2例；飲酒50例；腦梗塞病程1周~10 a，糖尿病病程2~6 a；受教育程度：小學及以下30人，中學32人，大專及以上5人；婚姻狀況：已婚50人，喪偶17人；民族：漢族64人，回族3人；醫(yī)療保險：職工醫(yī)保40人，居民醫(yī)保25人，社會商業(yè)保險2人；家庭收入：≥5 000元/月者38人，≤5 000元/月者29人。

2.2　實施個案管理后不同時間節(jié)點各項觀察指標比較

67位患者在各個時間節(jié)點的調查表均全部發(fā)放并回收，回收率及有效問卷率均為100%。患者服藥依從性及疾病認知情況在不同觀察時間點的變化情況,見圖1。患者糖化血紅蛋白水平的變化曲線，見圖2。

圖1　不同觀察時間點各項指標變化曲線

圖2　患者糖化血紅蛋白水平變化曲線

3討論

個案管理照護模式可以節(jié)省醫(yī)療費用，提升照護品質(患者滿意度、生活品質、醫(yī)療人員合作關系、患者對治療的合作性)。朱敏等[5]的研究結果表明，個案管理模式對腦卒中后抑郁患者的生活質量有改進作用，而對抑郁發(fā)展有抑制效果。古東冬[6]應用個案管理對腦卒中患者在社區(qū)康復中的依從性及生活質量等指標進行評估的結果顯示，個案管理可以提高腦卒中患者康復治療的依從性，并促進病情好轉。金學勤等[3-4]研究者借鑒個案管理模式落實責任制整體護理工作，結果顯示其有助于指導和規(guī)范護士運用護理程序的方法，為患者實施個性化、整體連續(xù)性、優(yōu)質的護理服務。另外，還有學者[7-8]將個案管理應用于老年胃腸道手術患者、前列腺癌內分泌治療患者、慢性阻塞性肺病患者、糖尿病患者，均收到了良好的效果。

我們將個案管理模式應用于腦卒中合并糖尿病患者，結果顯示其可以將患者的治療依從性穩(wěn)定在住院階段水平，并有提高趨勢；對患者的糖化血紅蛋白水平有使其穩(wěn)步下降的作用，患者對疾病認知的知曉率有所提升。隨著個案管理的逐步深入，患者及家屬逐漸體驗到個案管理團隊對她們的關注，患者與疾病抗衡的信心逐步增加，并逐步主動參與到個案管理工作中，這樣更有利于促進其生活質量的提高，對腦梗復發(fā)也有一定的預防作用。

參考文獻：

[1] Wang Y J,Zhang S M, Zhang L, et al. Chinese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010 [J]. CNS Neurosci Ther, 2012,18(2):93-101.

[2] 洪云軍. 常德市缺血性腦卒中危險因素干預依從性及影響因素分析[D].長沙：中南大學，2014.

[3] 劉麗娟，陳楊芳，朱冬梅.個案管理對老年胃腸道手術患者術后康復的影響[J].醫(yī)院管理論壇，2015,32(1)：50-52.

[4] 方向華，王順峰，熊冰,等.個案管理對前列腺癌患者內分泌治療依從性的影響[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2015,22(1)：67-68.

[5] 朱敏，趙巧紅，李秀雄,等.個案管理模式護理對腦卒中后抑郁患者生活質量的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11(17)：113-116.

[6] 古東冬.社區(qū)個案管理在腦卒中病人社區(qū)康復中的應用[J].2013,11(7):1 818-1 819.

[7] 周學才.社區(qū)糖尿病個案管理干預效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(5):130-131.

[8] 鄭俊清.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用研究[J].護理實踐與研究，2015,12(1)：139-140.

[責任編輯段金卯]

The effect of case management on the compliance of patients both with stroke and diabetes

GUAN Rui, LV Xue mei, LU Hong xia, CHEN Wen wu*

(DepartementofNeurology,ThefisrstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,HenanKaifeng475001,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of case management on the compliance of patients both with Stroke and Diabetes.Methodsto assess the difference of patients’ drug therapy compliance before and after the application case management use for the management of patients both with Stroke and Diabetes.ResultsThe patients’ drug therapy compliance including antithrombotic drugs, anti-diabetic, lipid-lowering drugs is almost the same or higher than the inpatient period, and the awareness rate about the diseases increases, but the HbA1 level decreases to the standard values.Conclusion case management is benefit to the patients both with Stoke and Diabetes, because it can increase their drug therapy compliance and the diseases’ awareness, but help to decrease the HbA1level.

Key words:case management； patients both with stroke and diabetes； compliance

*通訊作者：陳文武(1964-)，男，河南焦作市人，教授，碩士生導師，從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床診治及科研工作。

作者簡介：關銳(1984-)，女，河南社旗縣人，醫(yī)學碩士，主管護師，從事老年健康保健與護理及護理管理工作。

基金項目：河南省科技攻關項目(112102310138)。

收稿日期：2015-06-12

文章編號：1672-7606(2015)03-0160-03

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A