李　青

中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院病理科,廣東省江門市　529000

?

超聲引導(dǎo)下粗針穿刺診斷頸部淋巴瘤的準(zhǔn)確性分析

李青

中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院病理科,廣東省江門市529000

淋巴瘤是頸部(包括大血管旁、鎖骨上窩、耳后、頜下、頦下)淋巴結(jié)腫大常見的原因之一。由于進(jìn)展期淋巴瘤易出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合現(xiàn)象，傳統(tǒng)的手術(shù)切除淋巴結(jié)活檢往往造成較大的創(chuàng)傷，常導(dǎo)致傷口難愈合。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)和病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下粗針穿刺淋巴結(jié)活檢(Ultrasound-guided core needle biopsy,UGCNB)因微創(chuàng)、快捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，得到了越來越廣泛的應(yīng)用。筆者回顧性分析了41例臨床懷疑淋巴瘤并行頸部UGCNB的病例，結(jié)合手術(shù)切除活檢結(jié)果，探討UGCNB在頸部淋巴瘤診斷中的價(jià)值及需要注意的問題，以期對提高UGCNB的診斷水平有所幫助。

1材料與方法

1.1病例與標(biāo)本收集我院病理科2010-2014年臨床懷疑淋巴瘤并行頸部UGCNB及手術(shù)切除活檢的患者41例。其中男22例，女19例，年齡16～68歲，平均年齡45.1歲。大部分臨床表現(xiàn)為頸部無痛性腫物。其中5例為之前手術(shù)切除確診并懷疑復(fù)發(fā)的病例。就診時(shí)腫物直徑2～5.5cm。采用AIoka-3500彩色多普勒超聲儀及18G/16G 穿刺針進(jìn)行活檢穿刺2～4條組織，以組織較完整、至少2條組織連續(xù)性長度>0.5cm為取材滿意標(biāo)本。標(biāo)本經(jīng)4%中性緩沖甲醛液及時(shí)固定，常規(guī)石蠟切片、HE染色，每個(gè)病例都要經(jīng)過2位副高以上病理醫(yī)師討論。

1.2免疫組織化學(xué)染色及原位雜交免疫組織化學(xué)檢測選用的抗體有CD2/CD3/CD5/CD4/CD8/CD10/CD20/CD21/CD30/CD43/D56/Bcl-2/Bcl-6/Cyclin D1/Pax-5/TdT/OCT2/BoB1/MUM1/TIA-1/Perforin/Fascin/Granzyme B/EMA/ALK1/MPO/PD-1/CXCL13，其中CD30為胞膜及高爾基區(qū)陽性，Cyclin D1/OCT2/Bcl-6/BoB1/Pax-5/TdT/MUM1/Ki-67為胞核陽性。Granzyme B/TIA-1/Perforin/ALK1/MPO/EMA為胞漿陽性，其余為胞膜陽性。以反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)作為對照組織。EBER原位雜交試劑盒(主要包括胃酶、地高辛標(biāo)記的EBER探針、HRP標(biāo)記的抗地高辛抗體及DAB濃縮液等)購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。熒光原位雜交技術(shù)(Fluorescence in situ hybridization,FISH)所用探針為MYC、NPM-ALK雙色分離重排探針(北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司)。實(shí)驗(yàn)步驟和結(jié)果判定均按試劑盒說明操作。

1.3UGCNB診斷標(biāo)本分組根據(jù)病理診斷的確切程度，將穿刺標(biāo)本分為3組：Ⅰ組：確診或基本確診為淋巴瘤并能分型；Ⅱ組：傾向性診斷(包括考慮為……，傾向于……)，穿刺標(biāo)本結(jié)果支持或能提示術(shù)后淋巴瘤的診斷及分類，且能據(jù)此做出大致的診斷方向；Ⅲ組：組織太少不足以診斷或僅描述性診斷。將穿刺活檢和手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷進(jìn)行比較分析，穿刺診斷陽性率(及敏感性)為穿刺組織出現(xiàn)淋巴瘤的例數(shù)占總例數(shù)的比例，即(Ⅰ+Ⅱ)與(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)的百分比；穿刺診斷的準(zhǔn)確率(或稱特異性)為Ⅰ+Ⅱ組中，穿刺診斷與切除標(biāo)本診斷一致的例數(shù)占陽性例數(shù)的比例。假陽性即穿刺診斷為惡性腫瘤，而切除標(biāo)本證實(shí)為良性腫瘤；反之，為假陰性。

2結(jié)果

2.1病理檢查大體所見UGCNB組織多為灰白、魚肉樣，纖維增生者質(zhì)地較韌。主要根據(jù)淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞程度、腫瘤細(xì)胞形態(tài)及間質(zhì)成分等綜合判斷腫瘤類型和性質(zhì)。大部分DLBCL、BL、高級別FL、部分MCL、T-ALL及ALCL的腫瘤細(xì)胞多為單形性增生，細(xì)胞形態(tài)較均一，免疫組化有較特異性的免疫表型， EBER原位雜交技術(shù)及MYC、NPM-ALK的FISH檢測可以進(jìn)一步分亞型；而NMZL、低級別FL、部分MCL仍有淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞異型性不顯著；HL多出現(xiàn)診斷性R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞，少數(shù)可以出現(xiàn)非干酪壞死性類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)；部分T-NHL、HL及GZL可出現(xiàn)較多炎性反應(yīng)性細(xì)胞、纖維組織增生，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣、量少而且分散。手術(shù)后切除標(biāo)本，依據(jù)2008年WHO造血和淋巴組織腫瘤病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[1]。

2.2UGCNB與術(shù)后病理診斷對比41例UGCNB標(biāo)本確診或基本確診者(Ⅰ組)32例(78.0%)，提出傾向性診斷者(Ⅱ組)7例(17.1%)，病變組織太少不足以定性或僅描述性診斷(Ⅲ組)2例(4.9%)。UGCNB診斷陽性率為95.1%(39/41)。未出現(xiàn)出血、腫瘤種植等并發(fā)癥。穿刺后經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)，在Ⅰ、Ⅱ組的39例中，34例UGCNB標(biāo)本與切除標(biāo)本的病變定性診斷一致，特異性達(dá)87.2%(34/39)，其中B-NHL特異性為90.0%(27/30)，T-NHL特異性為83.3%(5/6)。5例不一致的病例中有4例分別是NMZL、MCL、GZL和AITL，占10.3%(4/39)；還有1例診斷為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，切除標(biāo)本診斷為NMZL，假陰性診斷率為2.6%(1/39)，未出現(xiàn)假陽性診斷。34例診斷一致的病例中有4例不能具體分亞型，分別為2例低級別FL、1例U-PTL和1例CHL，需以手術(shù)切除標(biāo)本結(jié)果為準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率為76.9%(30/39)。其中B-NHL準(zhǔn)確率為83.3%(25/30)，T-NHL準(zhǔn)確率為66.7%(4/6)。見表1。

3討論

3.1頸部UGCNB的診斷價(jià)值由于淋巴瘤分型的復(fù)雜和治療方案的不同，淋巴瘤診斷一直是病理學(xué)診斷的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，由于穿刺標(biāo)本獲取量有限，對于懷疑淋巴瘤伴淺表部位淋巴結(jié)腫大的患者，手術(shù)完整切除淋巴結(jié)活檢一直是進(jìn)行診斷分型和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，穿刺診斷僅針對于復(fù)發(fā)或全身情況差不能耐受手術(shù)的病例。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)和病理診斷技術(shù)的發(fā)展，依據(jù)粗針穿刺組織對淋巴瘤進(jìn)行早期診斷并制訂治療方案逐漸得到了越來越廣泛的認(rèn)同。Burke C等[3]總結(jié)了83例淋巴瘤的UGCNB病理診斷情況，發(fā)現(xiàn)81%(67/83)的病例可以提供足夠的診斷信息并指導(dǎo)治療； Nguyen BM等[4]報(bào)道了37例臨床可疑淋巴瘤行UGCNB診斷結(jié)果，100%的病例(其中6例為之前確診淋巴瘤懷疑復(fù)發(fā)的病例)可以分亞型并指導(dǎo)治療，沒有需要手術(shù)切除進(jìn)行診斷的病例；Huang PC等[5]對154例頸部淋巴結(jié)腫大的患者行UGCNB診斷，結(jié)果顯示89.6%(138/154)可以確診并分亞型。本組統(tǒng)計(jì)顯示， 95.1%(39/41)的頸部UGCNB可以獲得滿意的組織標(biāo)本，34例穿刺標(biāo)本與切除標(biāo)本的診斷一致，特異性達(dá)87.2%(34/39)，其中76.9%(30/39)的病例還能分亞型。但文獻(xiàn)報(bào)道的淋巴瘤標(biāo)本多來源于全身各部位包括深部組織，而本組研究標(biāo)本只來源于表淺的頸部腫大淋巴結(jié)，實(shí)際上本組研究病理診斷陽性率可能略低于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，推測與病理醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)和病理實(shí)驗(yàn)室條件有限有關(guān)。

表1　頸部淋巴瘤UGCNB與術(shù)后診斷對比分析

雖然由于費(fèi)用昂貴、技術(shù)上和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備要求高，目前國內(nèi)日常診斷中尚不能普遍使用分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等技術(shù)，但Hu Q等[6]認(rèn)為僅約13%淋巴瘤診斷需要FISH和/或分子生物學(xué)方法確診或分類；另據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界90%的淋巴瘤是成熟B-NHL[7]，并且B-NHL診斷特異性較高。本研究結(jié)果顯示頸部B-NHL準(zhǔn)確率接近90%(27/30)，有的文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)97%[6]。表明大多數(shù)情況下，頸部UGCNB可得到與手術(shù)活檢一樣的明確診斷，為臨床選擇正確的治療方案提供重要依據(jù)。

3.2頸部UGCNB的誤診、漏診原因本組研究中有2例不能定性或描述性診斷的病例后經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)分別為U-PTL和NLPHL；并且有1例AITL誤診為ALD(非典型淋巴增生性疾病)；1例GZL誤診為CHL；1例U-PTL和1例CHL不能分亞型。雖然大多數(shù)淋巴瘤可以結(jié)合免疫組織化學(xué)準(zhǔn)確分類[1],但部分T-NHL、HL及GZL?；祀s反應(yīng)性炎性細(xì)胞、纖維組織增生，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣、量少而且分散；并且UGCNB標(biāo)本獲取量有限，無法判斷整個(gè)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)是否有破壞；尤其是HL的診斷并無明顯表型特征進(jìn)行免疫表型分析，往往難以準(zhǔn)確診斷[8]。Hu Q等[6]報(bào)道了60例淋巴瘤行UGCNB的病例，B-NHL的準(zhǔn)確率達(dá)97%，而HL準(zhǔn)確率只有64%，T-NHL由于病例較少，未能統(tǒng)計(jì)。因此，對于UGCNB考慮T-NHL及HL的病例，腫瘤細(xì)胞不典型且數(shù)量較少時(shí)，病理診斷需非常謹(jǐn)慎。

少數(shù)B細(xì)胞淋巴瘤也要依靠手術(shù)切除標(biāo)本診斷。如FL分級需選取有代表性10個(gè)濾泡計(jì)數(shù)中心母細(xì)胞數(shù)量。FL1及FL2在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后上沒有差別，同屬低級別FL；而FL3屬高級別FL，治療方案同DLBCL，預(yù)后較差[9]。因此即使UGCNB能確診低級別FL，也最好行手術(shù)切除活檢，以免遺漏高級別FL的區(qū)域；而惡性程度較低的淋巴瘤如NMZL、低級別FL、MCL的濾泡亞型由于淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞不明顯，仍有淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性不明顯時(shí)UGCNB診斷有一定難度。

3.3頸部UGCNB需注意的問題結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為要減少頸部UGCNB誤診、漏診需注意：(1)根據(jù)WHO新分類原則，淋巴瘤診斷與分類應(yīng)建立在疾病的病理形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)特征和臨床特點(diǎn)的綜合資料基礎(chǔ)上，并且新分類更強(qiáng)調(diào)病理類型與臨床的關(guān)系[9]。部分淋巴瘤診斷從年齡、受累部位及影像學(xué)方面均可得到重要提示。30歲以下青少年患者首先要考慮BL、T-ALL可能，結(jié)合免疫組化B細(xì)胞及T細(xì)胞標(biāo)志物、TdT、Ki67、MYC的FISH檢測及EBER原位雜交等不難診斷；T-ALL及結(jié)節(jié)硬化型CHL除頸部淋巴結(jié)腫大外，影像學(xué)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)縱隔腫物；典型的AITL等部分T細(xì)胞淋巴瘤多為系統(tǒng)性疾病，患者臨床常可出現(xiàn)肝脾腫大、皮疹、高球蛋白血癥、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。除淋巴瘤外，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、ALD也是頸部淋巴結(jié)腫大常見原因，如臨床與影像學(xué)不典型，僅憑頸部淋巴結(jié)腫大癥狀就行UGCNB，有時(shí)會造成診斷困難，畢竟目前UGCNB尚未被推薦作為篩查淋巴瘤的手段。(2)雖然極少文獻(xiàn)報(bào)道穿刺不利于淋巴瘤的診斷[10，11]，但為防止單個(gè)小淋巴結(jié)穿刺引起組織擠壓變形、出血或組織結(jié)構(gòu)破壞，影響切除標(biāo)本的診斷及進(jìn)一步檢查，建議至少有2個(gè)可疑淋巴結(jié)，或單個(gè)可疑淋巴結(jié)直徑至少>2cm才行UGCNB。(3)大部分淋巴瘤都需要化療，并且對患者造成精神負(fù)擔(dān)，建議至少由2位副高或以上資質(zhì)的病理醫(yī)師共同閱片。有時(shí)鏡下所見穿刺組織以腫瘤的反應(yīng)性區(qū)域?yàn)橹饕煞?，病變組織較少，病理醫(yī)師應(yīng)與影像學(xué)醫(yī)師、臨床醫(yī)師溝通，建議手術(shù)切除活檢，切不可主觀臆測或過度診斷，以免給患者帶來不必要的損失。

總之， UGCNB結(jié)合免疫組織化學(xué)、原位雜交技術(shù)對于診斷頸部淋巴瘤尤其是具有單一瘤細(xì)胞形態(tài)的B-NHL和T-NHL具有較高的準(zhǔn)確率，且在成本、組織損傷和快捷診斷方面較切開活檢更具優(yōu)勢。作為病理醫(yī)師，既要認(rèn)識到UGCNB的優(yōu)勢，也要認(rèn)識到其局限性，需與臨床及影像醫(yī)師密切配合，必要時(shí)加做分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查才能明確診斷。

參考文獻(xiàn)

[1]Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,etal.WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue〔M〕.Lyon:IARC,2008.

[2]Tilly H,Dreyling M.Diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment

and follow-up〔J〕.Ann Oncol,2008,15 (Suppl 2):67-69.

[3]Burke C,Thomas R,Inglis C,etal.Ultrasound-guided core biopsy in the diagnosis of lymphoma of the head and neck. A 9 year experience〔J〕.Br J Rad,2011,84(1004):727-732.

[4]Nguyen BM,Halprin C,etal.Core needle biopsy is a safe and accurate initial diagnostic procedure for suspected lymphoma〔J〕.American Journal of Surgery,2014,208(6):1003.

[5]Huang PC,Liu CY,etal.Ultrasound-guided core needle biopsy of cervical lymphadenopathy in patients with lymphoma:the clinical efficacy and factors associated with unsuccessful diagnosis〔J〕. Ultrasound Med Biol, 2010,36(9):1431.

[6]Hu Q, Naushad H, Xie Q,etal.Needle-core biopsy in the pathologic diagnosis of malignant lymphoma showing high reproducibility among pathologists〔J〕.American Journal of Clinical Pathology,2013,140(2):238-247.

[7]Armitage JO,Weisenburger DD.New approach to classifying non-Hodgkin’s lymphomas:clinical features of the major histologic subtypes.Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project〔J〕.J Clin Oncol,1998,16(8):2780-2795.

[8]Liu K,Mann KP,Vitellas KM,etal.Fine-needle aspiration with flow cytometric immunophenotyping for primary diagnosis of intra-abdominal lymphomas〔J〕.Diagn Cytopathol,1999,21(2):98-104.

[9]朱梅剛，林漢良，主編.淋巴瘤病理診斷圖譜〔M〕.廣州: 廣東科技出版社，2010：96-97.

[10]Kerviler E,Guermazi A,Zagdanski AM,etal.Image-guided core needle biopsy in patients with suspected or recurrent lymphomas〔J〕.Cancer, 2000,89(3):647-652.

[11]Ravinsky E,Morales C.Diagnosis of lymphoma by image-guided needle biopsies:fine needle aspiration biopsy, core biopsy or both?〔J〕.Acta Cytol,2005,49(1):51-57.

(編輯雅文)

摘要目的：探討超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(UGCNB)在頸部淋巴瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集UGCNB的頸部淋巴瘤41例，觀察粗針穿刺活檢標(biāo)本的病理形態(tài)，對比研究與之相應(yīng)的手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果。結(jié)果：通過HE染色、免疫組化染色和/或原位雜交技術(shù)(ISH)，穿刺標(biāo)本確診或基本確診32例(78.0%)；提出傾向性診斷7例(17.1%)；診斷陽性率(或稱敏感性)為95.1%(39/41)，能正確判斷良、惡性者34例，特異性達(dá)87.2%(34/39)，假陰性診斷率為2.6%(1/39)，無假陽性診斷。4例明確了病變性質(zhì)，但不能分亞型，診斷準(zhǔn)確率為76.9%(30/39)。其中B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)準(zhǔn)確率為83.3%(25/30)，T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(T-NHL)準(zhǔn)確率為66.7%(4/6)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下粗針穿刺診斷頸部淋巴瘤尤其對于具有單一瘤細(xì)胞形態(tài)的B-NHL和T-NHL有較高的準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞淋巴瘤粗針穿刺活檢超聲引導(dǎo)

Diagnostic Accuracy in Cervical Lymphoma by Ultrasound-guided Core Needle Biopsy

LI Qing.DepartmentofPathology,JiangmenCentralHospital,AffiliatedJiangmenHospitalofSunYat-senUniversity,JiangmenCity，GuangdongProvince529000

ABSTRACTObjective:To discuss the diagnostic accuracy in cervical lymphoma by ultrasound-guided core needle biopsy(UGCNB).Methods:Prospective study was performed, and the diagnosis of 41 cases of UGCNB specimens were compared with the final diagnosis obtained by surgically- removed specimen.Results:By using the routine haematoxylin-eosin staining,immunohistochemistry and/or in situ hybridization(ISH)，39 cases were determined to be adequate for pathological diagnosis, the sensitivity was 95.1%(39/41);32 out of 39 cases(78.0%)were arrived at a specific diagnosis,7(17.1%)cases got the suggestive diagnosis.Compared to the final diagnosis,34 cases were correct in differentiating benign from malignant nature of the lesion,and the specificity was 87.2%(34/39).And 4 cases with nature determination could not be classified into a definitive pathological subtype.Pseudo-negative diagnosis accounted for 2.6%(1/39),and no pseudo-positive diagnosis.The overall accuracy was 76.9%(30/39),of which the accuracy of B cell non-Hodgkin’s(B-NHL) was 83.3%(25/30),the accuracy of T cell non-Hodgkin’s(T-NHL) was 66.7%(4/6).Conclusion:The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy in cervical lymph nodes has high accuracy,especially to the B-NHL and T-NHL whose tumor cell morphology was relatively single histologically．

KEY WORDSLymphoma,Core needle biopsy,Ultrasound-guided

收稿日期2015-04-05

中圖分類號：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1855-04