王洪燕　黃　浩　文仲勇

1　廣東醫(yī)學院，廣東省湛江市　524023；　2　佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦產科

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微型腹腔鏡器械用于絕育術后輸卵管復通術的臨床觀察

王洪燕1,2黃浩1,2文仲勇2

1廣東醫(yī)學院，廣東省湛江市524023；2佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦產科

絕育術后輸卵管復通術是由輸卵管絕育后引起的不孕再通過修復手術而達到孕育目的的手術。腹腔鏡下輸卵管復通術已有十幾年的歷史，其可提高術后妊娠率的結論已得到許多專家學者論證[1，2]。特別是近年來，微型腹腔鏡器械應用于精細手術操作，如輸卵管復通術，可有效提高術后妊娠率。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年2月-2014年2月在我院利用微型腹腔鏡器械完成輸卵管復通術者15例(A組)，與同期完成普通腹腔鏡器械下輸卵管復通術者17例(B組)，及2010年1月-2011年12月行開腹輸卵管復通術者22例(C組)作對比研究。三組患者，在年齡、結扎年限、結扎方式及吻合部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2方法

1.2.1A組手術方法：(1)主要設備與材料：杭州康基醫(yī)療器械有限公司生產的微型腹腔鏡器械，如2.8mm操作鉗、持針器、電鉤，3mm Trocar及封套等。(2) 手術步驟：腹壁打孔采用四孔法：入鏡孔及左側麥氏點操作孔為5mm Trocar(術中左側麥氏點Trocar用3mm封帽，除外PK刀5mm，其余均用微型腹腔鏡器械)，剩余2個操作孔均用3mm Trocar(操作器械為2.8mm)。氣腹壓力為1.60～1.73kPa。入鏡后觀察盆腔內臟器情況，行美藍通液，了解輸卵管阻塞部位，舉宮操作。輸卵管結扎處的漿膜下及系膜內注入稀釋后的腎上腺素鹽水，使局部血管收縮組織發(fā)白。電鉤自結扎部位兩側起沿輸卵管系膜平行剪開局部漿膜層長3～4cm，鈍銳性分離找出兩側輸卵管管芯斷端剪除5～10mm，露出黏膜，近端管芯流出通暢，6-0薇喬線間斷全層縫合兩側管芯6點、12點處各1針，明確創(chuàng)面無滲血，縫合漿膜，術畢。

1.2.2B組手術方法:基本與微型腹腔鏡組相同。

表1　三組患者的一般資料

其區(qū)別是：入鏡孔及3個操作孔均用5mm Trocar(操作器械均為5mm的普通腹腔鏡器械)。

1.2.3C組手術方法：手術按常規(guī)進行，具體方法參照文獻進行[3]。術中采用麻醉導管或聚乙烯支架做吻合的臨時支架，術后拔出，不留置導管。

1.3術后處理及隨訪術后予抗生素預防感染至術后48～72h，術后第1次月經干凈后可以恢復正常性生活。術后定期隨訪12個月，12個月后仍未受孕者，應積極處理。

1.4統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，主要有一般描述性分析和卡方檢驗、方差分析(兩兩比較采用SNK法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義)。

2結果

2.1臨床效果比較術后隨訪，A組自然妊娠14例(93.33%)， B組9例(52.94%)，C組7例(31.82%)。A組自然妊娠率明顯高于B、C組(χ2=7.57，P=0.023)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2手術情況所有手術均順利完成，腹腔鏡手術無1例中轉開腹。三組比較，A組手術時間與B組無顯著性差異，但均少于C組；而在術中出血量、術后輸卵管長度方面比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即A組優(yōu)于其他兩組。詳見表2。

表2　三組患者的手術情況比較

3討論

3.1微型腹腔鏡器械的優(yōu)勢微型腹腔鏡器械是微創(chuàng)理念的深化,它不僅將傳統(tǒng)常規(guī)腹腔鏡器械進行改良,設計出更小、更細的腹腔鏡、操作器械及電外科器械，使得操作更加精細、準確，而且在操作過程中恢復解剖結構的同時更加強調無損傷,為術后的恢復創(chuàng)造更加良好的條件。本科室既往發(fā)表的文章[4]提示，微型腹腔鏡器械具有以下優(yōu)勢：(1)微型腹腔鏡器械中的單極電鉤操作端較普通電鉤細小，熱損傷也相對較?。?2)輸卵管峽部黏膜薄，皺襞較少，肌層厚、稍硬，其下與子宮卵巢動脈匯合處緊鄰，為結扎部位，其管芯僅1～2mm，而微型腹腔鏡器械僅2.8mm，能準確定位、分離、切除結扎組織，利于保留足夠長的正常輸卵管，從而避免了常規(guī)鉗子因夾持過多而造成輸卵管損傷的可能；一般輸卵管長8～14cm[5]，若術后輸卵管長度<5cm，其妊娠率明顯降低，<4cm基本無受孕幾率，稱之為“輸卵管短縮綜合征”[6，7]，所以本研究中保留輸卵管長度均>5cm；本研究結果可以看出，A組術后妊娠率較其他兩組高(P<0.05)，考慮與A組術后輸卵管相對較長有關；此外，A組的術中操作更為精確、細致，止血更為精準徹底，較其他兩組而言，術后瘢痕形成或許更輕微，從而導致了術后妊娠結局的不同。

3.2手術體會總結手術操作經驗，主要有以下3點：(1)嫻熟地使用電器械，切割效果與功率、接觸面積、組織厚度、作用時間有關。相同電極功率和作用時間下,切割效果與接觸面積呈正相關。采用2.8mm電鉤，其電鉤頭部更小，電切時效果較5mm電鉤效果好，減少了切割過程中的攣縮、停滯現(xiàn)象，可使切緣更為整齊。電凝止血時，采用PK刀止血，利用PK刀熱效應小、作用熱度為40～70℃、熱損傷范圍不超過2mm的特點[8]，點對點止血，鼓點式間歇電凝止血，點到為止。本研究中A組妊娠率為93.33%，較其他兩組明顯提高，與李斌等統(tǒng)計的90%妊娠率相仿[2]。數(shù)據(jù)表明電外科器械用于輸卵管復通是安全可行的，關鍵是掌握電外科工作原理,正確使用電外科器械。(2)減少出血的技巧：輸卵管復通切開輸卵管漿膜前，采用稀釋后的腎上腺素或垂體后葉素生理鹽水注入輸卵管漿膜下及系膜內形成水墊, 此時可觀察到輸卵管變白，漿膜層與管芯充分分離，再用電鉤切開漿膜層，可減少輸卵管的黏膜電損傷。(3)輸卵管縫合技巧：手術過程中游離輸卵管不宜過長, 以免影響輸卵管血供,造成輸卵管缺血壞死；剪掉兩端輸卵管盲端時，盡量使暴露出來的管芯大小一致，術后輸卵管長度應該>4cm，以免縫合后出現(xiàn)局部狹窄或輸卵管短縮綜合征；縫合前一定要將輸卵管管芯兩端對齊放正，避免輸卵管發(fā)生扭曲，縫合針法采用“6點”、“12點”6-0可吸收薇喬線2針縫合，以減少局部的異物反應，減少瘢痕的形成?？p合時,張力不能過大，以免造成輸卵管運動功能障礙，影響精、卵輸送。

總之, 微型腹腔鏡器械用于絕育術后輸卵管復通術，術中操作更為精確、細致，止血更為精準徹底，縫合更為精確；用可吸收6-0縫合線不易引起吻合口異物反應及瘢痕，術后妊娠率明顯高于常規(guī)腹腔鏡手術及傳統(tǒng)開腹手術。

參考文獻

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anastomosis〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2004,84(2):142-146.

[2]李斌,魯華,王麗英.絕育術后腹腔鏡輸卵管復通術31例報告〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,11(7):1099-1100.

[3]蒯國林,許蘇華.腹腔鏡下與直視下結扎后輸卵管復通效果分析〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(34):102-103.

[4]王鳳,黃浩,楊尚武,等.微型腹腔鏡手術在輸卵管復通中的應用〔J〕.生殖與避孕，2013,7(33):496-499.

[5]謝幸,茍文麗.婦產科學〔M〕.第8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:7.

[6]蘇應寬.計劃生育手術學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:84.

[7]Degueldre M,Vandromm J,Huong PT,etal.Roboticallyassisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis afeasibility study〔J〕.Fertil Steril,2000,74(5):1020-1023.

[8]Gzen AS,Eber D,Rassweiler JJ.Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis〔J〕. Minim Invasive Ther Allied Technol,2007,16(1):58-65.

(本文通訊作者：黃浩)

(編輯落落)

摘要目的：探討微型腹腔鏡器械在絕育后輸卵管復通術中應用的臨床效果。方法：回顧性分析54例輸卵管絕育術后行輸卵管復通的患者資料作對比研究。根據(jù)術式分為A、B、C組。比較三組手術時間、術中出血量、術后輸卵管長度(左側和右側)及妊娠率的差異。結果：三組比較，在術中出血量、術后輸卵管長度、妊娠率方面，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即A組優(yōu)于其他兩組。A組與B組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均優(yōu)于C組。結論：應用微型腹腔鏡器械的輸卵管復通術妊娠率優(yōu)于普通腹腔鏡手術及傳統(tǒng)開腹手術，值得臨床推廣使用。

關鍵詞微型腹腔鏡手術輸卵管復通妊娠率

The Clinical Observation of Miniature Laparoscopic Instrument Playing in the Tubal Recanlization after Sterilization

WANG Hongyan*，HUANG Hao，WEN Zhongyong.*GuangdongMedicalUniversity，ZhanjiangCity，GuangdongProvince524023

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical effect of miniature laparoscopic instrument sterilization application in fallopian tube recanalization.Methods:54 cases of tubal sterilization surgery were retrospectively analyzed oviduct after patient data for comparative study.According to the procedure,they were divided into three groups,such as A,B,C group.Comparing the three groups in terms of the operation time,intraoperative blood loss,the postoperative length of fallopian tube (the left and right) and the pregnancy rate.Results:The comparison of three groups, the differences of the operation time and intraoperative blood loss and the postoperative length of fallopian tube and the pregnancy rate had statistical significance (P< 0.05).The A group is superior to the B and C group.The A group compared with B group in operating time, there was no statistically significant difference (P>0.05).But they were better than C group.Conclusion:The pregnancy rate,which is because of the application of the micro laparoscopic instruments in fallopian tube recanalization,is higher than that of ordinary laparoscopic surgery and traditional open operation.It is worth popularizing in clinical use.

KEY WORDSMicro laparoscopic, Fallopian tube after operation, Pregnancy rate

收稿日期2015-04-15

中圖分類號：R713.5

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1850-03