王小林　龍　斌　滕德國

四川省什邡市第二人民醫(yī)院骨科　618400

?

PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折療效分析

王小林龍斌滕德國

四川省什邡市第二人民醫(yī)院骨科618400

股骨粗隆間骨折臨床多見，約占髖部骨折的50%，是老年人常見的骨折之一，傳統(tǒng)的治療方法是保守治療，行皮膚牽引或骨牽引，但非手術(shù)治療時間長，易并發(fā)骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合及肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。病死率高，有報告認為非手術(shù)治療組的死亡率比手術(shù)組高4.5倍[1]。目前大部分學(xué)者主張采用內(nèi)固定手術(shù)，降低死亡率及髖內(nèi)翻畸形。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是近年使用較多的髓內(nèi)固定方法，股骨近端鎖定鋼板(PFLP)是近年使用較多的髓外固定方法，現(xiàn)將兩者療效進行比較。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年9月-2013年9月收治的52例患者，男33例，女19例，年齡36～87歲，平均年齡(70.1±14.8)歲。車禍傷21例，跌傷30例，墜落傷1例。左側(cè)34例，右側(cè)18例。52例均為閉合性骨折，合并其他部位骨折的不納入本研究，按Evans標準分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。PFNA組27例，男19例，女8例，平均年齡(72.8±12.3)歲，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。PFLP組25例，男14例，女11例，平均年齡(71.5±9.1)歲，Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。

1.2治療方法術(shù)前做好心、肝、肺、腎功能及心電圖、血糖測定，了解患者全身情況，完善術(shù)前各項檢查，拍攝患髖正側(cè)位片，患髖CT及三維重建，了解骨折類型及移位情況，利于術(shù)中復(fù)位及固定。術(shù)前一般不備血，對凝血功能異常或中重度貧血的患者備血200～600ml，術(shù)前30min預(yù)防性靜脈使用抗生素。對合并高血壓病及糖尿病患者，血壓控制在100～160/80～96mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血糖控制在8mmol/L以下。部分患者移位明顯術(shù)前采用皮膚牽引或骨牽引。

1.2.1PFNA組：采用持硬或全身麻醉，在C臂下閉合復(fù)位，沿股骨干自大粗隆近端做一5～8cm切口，以大粗隆頂點確定為進針點，開口器開口，插入導(dǎo)針后，近端髓腔擴髓，插入主釘，裝置螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2PFLP組：采用持硬或全身麻醉，平臥，患側(cè)臀部墊高，距大粗隆頂點遠端約2.5cm向遠端做長約7cm皮膚切口，逐層切開顯露股骨大粗隆及股骨近端外側(cè)，選擇長度適宜的股骨近端鎖定鋼板，牽引復(fù)位，克氏針臨時固定，將鋼板于股骨骨膜外向股骨遠端插入，插入過程中確保鋼板位于股骨外側(cè)骨板中間，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)打入4枚導(dǎo)針，C臂透視導(dǎo)針位于股骨頭頸內(nèi)，拔出臨時固定克氏針，沿導(dǎo)針鉆入，測深，擰入鎖定螺釘，遠端做長約4.5cm皮膚切口，通過導(dǎo)向器擰入4枚鎖定螺釘固定，沖洗切口，放置血漿引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，術(shù)后24～48h拔引流管。術(shù)后第1天使用肝素2周預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第2天可坐起，并行股四頭肌等長收縮活動。術(shù)后12～14d拆線，部分營養(yǎng)差的患者可適當延長。2周后下床不負重扶拐行走，4周可扶拐部分負重行走。每月隨訪1次，復(fù)查X片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐行走。

1.3評價指標對患者手術(shù)時間、出血量、負重時間，術(shù)后隨訪拍攝患髖正側(cè)位片，通過Harris評分標準評估髖關(guān)節(jié)功能。

2結(jié)果

2.1兩組各項評價指標比較兩組平均隨訪(15.3±2.1)個月，兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、Harris評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組內(nèi)固定臨床資料及隨訪結(jié)果±s)

2.2兩組并發(fā)癥比較兩組均無感染病例，PFNA組1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁劈裂， PFLP組1例在隨訪時發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，1例發(fā)生頸切割，優(yōu)良率PFNA組為100.0%，其中優(yōu)22例，良5例，PFLP組為96.0%，其中優(yōu)17例，良7例，差1例。

3討論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療固定方式有兩大類，即髓外固定與髓內(nèi)固定。

3.1髓外固定包括DHS、DCS、角鋼板以及近年使用的股骨近端鎖定鋼板，其中DHS曾經(jīng)是治療股骨粗隆間骨折的金標準，固定牢固可靠，具有滑動和加壓雙重功能，具有早期活動和負重的優(yōu)點，對于骨質(zhì)疏松的老年患者可以用DHS加用骨水泥[2]。有研究[3]認為DHS對股骨頸內(nèi)固定的螺釘位置要求較高，螺釘偏高或頸干角太大，易出現(xiàn)手術(shù)失敗、螺釘割出等并發(fā)癥。近年來股骨近端鎖定鋼板逐漸被廣泛使用，鎖定鋼板的設(shè)計遵循了生物接骨術(shù)(BO)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對骨界面的應(yīng)力作用，鎖定鋼板與螺釘扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)[4]，可對骨折進行有效的支撐，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，骨折近端多枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)呈發(fā)散分布，提供了更好的抗旋轉(zhuǎn)作用，多角度鎖定螺釘對骨的把持作用增強，鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適用于骨質(zhì)疏松骨折，對于股骨粗隆下外側(cè)壁缺損和逆粗隆骨折均可使用。當然，股骨近端鎖定鋼板固定股骨粗隆間骨折有相關(guān)并發(fā)癥，本組病例1例發(fā)生鋼板斷裂，1例出現(xiàn)頸切割，鋼板斷裂原因是患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，小粗隆未復(fù)位固定，致使鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)承受巨大的彎曲負荷而導(dǎo)致髖內(nèi)翻和鋼板斷裂的發(fā)生。如果手術(shù)中重建股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，則股骨外側(cè)的鋼板可起到張力帶的作用，而通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)實現(xiàn)負重，將會減少鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，1例患者出現(xiàn)頸切割，主要是患者骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度低，股骨頭頸部對螺釘無足夠的把持力和支撐力[5]導(dǎo)致螺釘切割頭頸、穿出，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，對此類患者延長下地負重時間，同時積極抗骨質(zhì)疏松治療[6]。

3.2髓內(nèi)固定包括伽瑪釘、PFN、PFNA，PFNA是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定裝置中的一種，PFNA系統(tǒng)的特點，主釘設(shè)計符合股骨解剖，與之最佳匹配，6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對股骨頭血運影響小，空心主釘置入方便，主釘遠端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中，主釘有不同長度(標準型240mm，短型200mm，加長型300～420mm)適應(yīng)證擴展，螺旋刀片設(shè)計，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑(4.5～9mm)通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者，螺旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥。有臨床研究[7]報道，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生失敗，如螺旋刀片切出股骨頭進入髖關(guān)節(jié)腔及螺旋刀片退出。但PFNA螺旋刀片安置位置正確[8]可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁劈裂，因此，在術(shù)中操作時擴髓時小心操作，擴髓和主釘插入時應(yīng)用持骨鉗適當固定外側(cè)壁，可能會減小醫(yī)源性外側(cè)壁骨折。

綜上所述，股骨粗隆間骨折PFNA及PFLP均能獲得滿意療效，均能早期術(shù)后功能鍛煉，早期康復(fù)，縮

短患者臥床時間，選擇固定方式根據(jù)醫(yī)生熟悉使用的內(nèi)固定材料，減少手術(shù)時間及術(shù)中出血。

參考文獻

[1]黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中華骨科雜志，1984,4(6)：349.

[2]朱志勇，張文杰，阿效誠.滑動加壓鵝頭釘與骨水泥相配治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕中國創(chuàng)傷骨科雜志，2000,2(3)：247-248.

[3]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，etal.The fixation and Prognosis of trochanteric fracture.A randomized prospective controlled trial〔J〕.Clin Qrthop,1990,(254):242-246.

[4]王文艷,劉敏波,陳智能，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折〔J〕.中醫(yī)正骨，2009,21(6)：446.

[5]李清，尹宗生.動力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床研究.中國基層醫(yī)藥，20ll，18(6)：7211724.

[6]邱海濱，劉明禮，趙學(xué)文.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的原因和處理〔J〕.中華骨科雜志，2008,28(3):197-201.

[7]Huang FT,Lin KC,Yang SW,etal.Comparative study of the proximal femoral nail antirotation versus the reconstruction nail in the treatment of comminuted proximal femoral fracture〔J〕.Orthopedics，2012,35(1):e41-47.

[8]湯紅偉，殷勇.股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片的安置位置對臨床效果的影響〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014,16(2):93-97.

(編輯雅文)

摘要目的：分析比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(PFLP)兩種方法治療股骨粗隆間骨折的療效。方法：回顧性分析我院2010年9月-2013年9月收治的股骨粗隆間骨折52例，27例行PFNA內(nèi)固定治療，25例行PFLP治療，分別進行平均(15.3±2.1)個月隨訪，觀察比較兩組的手術(shù)時間、出血量、負重時間、Harris評分及優(yōu)良率。結(jié)果：PFNA組手術(shù)時間、出血量、負重時間與PFLP組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Harris評分及優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：PFNA與PFLP治療股骨粗隆間骨折都能達到較好效果，選擇上主要看操作者更熟悉使用哪種內(nèi)固定方式。

關(guān)鍵詞粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定

PFNA and Proximal Femoral Locking Plate for Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture Curative Effect Analysis

WANG Xiaolin,LONG Bin,TENG Deguo.DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople’sHospitalofShifangCity,SichuanProvince618400

ABSTRACTObjective:The analysis compares PFNA and the Proximal femoral locking plate two method treatment thighbone thick prosperous bone fracture curative effect.Methods:Retrospective analysis from September 2010 to September 2013, 52 cases of intertrochanteric fractures treated,27 routine PFNA internal fixation treatment for the team, 25 Proximal femoral locking plate routine treatment as control group,respectively, with average (15.3+2.1) months follow-up,compare two groups of operation time, blood loss, load time,Harris score and the fine rate.Results:Operation time, blood loss, PFNA group load time and proximal femoral locking plate group, there was no statistically significant difference(P>0.05),Harris score and the fine rate is similar between the two groups has no statistical significance. Conclusion:PFNA with proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric fractures can achieve good effect, choose depends mostly on the operator more familiar with using what kind of internal fixation methods.

KEY WORDSIntertrochanteric fracture,Proximal femoral nail antirotation,Proximal femoral locking plate,Fracture fixation

收稿日期2015-04-29

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1848-03