任清河　師迎旭

1　內蒙古邊防總隊醫(yī)院普外科，內蒙古呼和浩特市　010010；　2　內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科

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78例胰腺囊性腫瘤臨床診治體會

任清河1師迎旭2

1內蒙古邊防總隊醫(yī)院普外科，內蒙古呼和浩特市010010；2內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科

胰腺囊性腫瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCNs)在臨床上包括原發(fā)性(Primary-)與繼發(fā)性(Secondary-)胰腺囊性腫瘤。而原發(fā)性胰腺囊性腫瘤僅占胰腺原發(fā)腫瘤的 1%，約占胰腺囊性病變的 10%～15%[1]。其主要包括漿液性囊性腫瘤(Serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性腫瘤(Mucinous cystic neoplasm,MCN)、導管內乳頭狀黏液性腫瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、實性假乳頭狀瘤(Solid pseudo papillary neoplasm, SPN)四種類型[2]。近年來，其發(fā)病率及檢測率均有較大上升。由于該類疾病發(fā)病率較低，囊性腫瘤生長緩慢，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難[3,4]。因此，了解原發(fā)性胰腺囊性腫瘤的臨床特征、影像學表現(xiàn)特點對提高該病的早期診斷率，制定合理的手術方案有重要意義。 本文回顧性分析內蒙古邊防總隊醫(yī)院肝膽胰外科近3年收治的78例胰腺囊性腫瘤患者的資料，并結合國內外文獻資料，探討其臨床特征、診斷方法、治療方式及預后，旨在為該疾病的臨床診斷和治療提供一定參考。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年1月-2014年6月內蒙古邊防總隊醫(yī)院肝膽胰外科收治的78例經病理證實為原發(fā)性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結果、各種影像學檢查的檢出率、術前腫瘤標志物水平與術后病理結果良惡性的關系、不同術式術后并發(fā)癥的發(fā)生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認為是癌前病變[5]，本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組，按病理類型將患者分為良性腫瘤組(良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，簡稱為良性組)和惡性腫瘤組(惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN，惡性SPN，簡稱為惡性組)進行分析。腫瘤類型：SCN 為31例，占39.74%，其中惡性1例； MCN為40例，占51.28%，其中惡性或交界性11例； IPMN為5例，占6.41%，其中惡性1例；SPN為2例，占2.56%。78例患者的平均年齡(57.4±8.2 )歲(32～76 歲)，其中男24例(30.77%)，平均年齡 (55.6±7.9)歲，女54例(69.23%)，平均年齡(54.1±10.6)歲。良性組患者(n=65，83.33%)平均發(fā)病年齡為(53.7±5.8)歲，惡性組患者(n=13，16.67%)平均發(fā)病年齡為(63.4±6.2)歲，兩組患者發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)。

1.2就診原因分析42例(53.85%)因上腹部不適、間斷性腹痛就診，其中良性組為28例(35.90%)，惡性組為14例(17.95%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；8例(10.26%)因不同程度的黃疸就診，其中良性組為6例(7.69%)，惡性組為2例(2.56%)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.127)；4例良性組患者(5.13%)因惡心、嘔吐的癥狀就診；24 例(30.77%)因無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或體檢時發(fā)現(xiàn)腹腔內有占位性病變而就診，其中良性組為20例(25.64%)，惡性組為4例(5.13%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；出現(xiàn)進行性體重下降的患者共17例(21.79%)，其中良性組有13例(16.67%)，惡性組4例(5.13%)，統(tǒng)計學分析無意義(P=0.053)。

1.3方法本組 78 例患者入院后均行常規(guī)檢驗，腫瘤標志物 CA19-9、CEA 檢驗以及影像學檢查等。 術中根據(jù)腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關系、術中快速病理結果決定具體手術方式，常見的手術方式包括：胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或保留脾臟的胰體尾部切除術、腹腔鏡胰體尾部切除術或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術、胰腺部分切除術、單純腫瘤切除術等[6，7]。術后均于內蒙古邊防總隊醫(yī)院病理科行病理組織學檢查。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，對單因素分析后的可能相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1腫瘤標志物水平的變化與良性組患者的血清腫瘤標記物CA19-9、CA242水平相比較，惡性組患者的CA19-9、CA242水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2相關因素分析結果表明，高齡、出現(xiàn)腹痛、腫瘤體積大、囊內出現(xiàn)實性成分的患者數(shù)目以及血清腫瘤標記物CA19-9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關性(P<0.05)。對這些因素進一步行多因素分析，得出高齡和CA19-9、CA242水平的P值均<0.05，故高齡和CA19-9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。見表2、表3。

表1　兩組患者血清腫瘤標志物水平的變化情況

表2　腫瘤發(fā)生的相關因素分析

表3　腫瘤發(fā)生的多因素分析

2.3手術方式及術后并發(fā)癥本組78例患者均在完善術前化驗檢查、進行充分術前準備后，接受外科手術治療。31例行胰十二指腸切除術，13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術，11例行胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術，6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術，8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術，7例行胰腺部分切除術，2例行內鏡下胰膽管支架植入引流術。

術后共有 17 例(21.79%)發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。9例發(fā)生胰瘺，4 例發(fā)生在胰十二指腸切除術后，3 例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后，1 例發(fā)生在胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術后，1 例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術后，行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術，通暢引流并根據(jù)積液細菌培養(yǎng)結果給予敏感抗生素后治愈。

3討論

3.1胰腺囊性腫瘤類型與發(fā)病率

3.1.1黏液性囊腺腫瘤(MCN):又稱為大囊性腺瘤，約占胰腺囊性腫瘤的45.50%，是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種[8]。本研究的結果表明MCN患者占51.28%，與文獻報道比例略有增高，可能是由于區(qū)域發(fā)病差異或樣本量較少所致。有研究報道，上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現(xiàn)，約占全部患者的50%；其次，約15%的患者表現(xiàn)出腹部腫塊，體重下降，除此以外，也有少數(shù)以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現(xiàn)而就診[9]。本研究中顯示，我院就診的40例MCN患者中，20例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，7例表現(xiàn)為腹部腫塊和體重下降，均較先前的報道偏高，考慮為本組納入患者以出現(xiàn)癥狀而來院就診者居多，無臨床癥狀而在體檢時發(fā)現(xiàn)者較少。

3.1.2漿液性囊腺瘤(SCN):名富糖原腺瘤，占胰腺囊性腫瘤的20%～40%。臨床上多見于60歲左右的女性(75%)，多數(shù)無癥狀，部分可有腹痛表現(xiàn)，但此類腫瘤較少出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等，常因與胰腺無關的癥狀進行影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)[10，11]。本研究中，31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型(39.74%)，與文獻報道一致，且臨床癥狀隱匿，大多數(shù)通過影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。僅1例為大囊型SCN患者，其腫瘤直徑為12.5cm，在國內外已報道的SCN案例中，如此大瘤體比較少見。

3.1.3胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN):由分泌黏蛋白的胰管上皮細胞乳頭狀增生而形成，伴或不伴有過量黏蛋白的產生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7%～35%。大部分無癥狀，有癥狀者以腹部不適為主[12]。本組5例患者中4例表現(xiàn)為腹痛、體重減輕等癥狀，僅有1例無任何不適，考慮與患者數(shù)目較少有關。

3.1.4實性假乳頭狀腫瘤(SPN):是最不常見的一種囊性病變。目前認為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤，僅占胰腺腫瘤的0.17%～2.70%[13]。好發(fā)于青春期及青年女性。SPN的臨床表現(xiàn)無特異性，主要為不同程度的腹痛和腹部包塊，常被延誤診斷，越來越多的無癥狀SPN者，僅在常規(guī)體檢時由影像學檢查發(fā)現(xiàn)[14]。本組2例患者無任何不適出現(xiàn)。

3.2胰腺囊性腫瘤與年齡胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個年齡段，而 Kosmahl M等研究發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率是隨著年齡增長而不斷升高的[15]。本研究總結的病例中，SPN 多見于中青年患者，MCN、SCN 和 IPMN 患者則以中老年為主，中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者，該結果與相關文獻報道一致。

3.3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標志物水平研究報道稱，大多數(shù)囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內，并無臨床診斷意義[16]，而囊腺癌患者的血清腫瘤標記物CA19-9、CA242會出現(xiàn)不同程度的增長，但是對區(qū)分該病的各種類型并無特異性[17]。本實驗中患者CA19-9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達存在差異，惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學檢測CA19-9、CA242呈現(xiàn)高表達，其表達率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19-9、CA242表達程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關。同時，通過行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)CA19-9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素，提示在術前診斷無法定性時，可測定血清CA19-9、CA242水平，以輔助腫瘤定性。

3.4手術方式及術后并發(fā)癥胰腺位于腹膜后，血供豐富，周圍毗鄰腸系膜上動、靜脈，脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官，因此手術難度比較大。手術方式的選擇需要根據(jù)腫瘤位置、大小，與周圍組織、血管、臟器關系以及術中對良惡性的判斷來確定。在本研究中，位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術，少數(shù)位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術，位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯(lián)合脾臟切除術或保留脾臟的胰腺體尾部切除術，是否保留脾臟需要根據(jù)腫瘤與脾臟或脾動、靜脈的位置關系來決定，而能否在腹腔鏡下完成這兩種術式則與患者體重、年齡、腹部手術史以及術者腹腔鏡下操作技巧等因素有關。另外，有 2 例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除，行 ERCP 植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術后最常見的并發(fā)癥。本研究中，共發(fā)生 9例胰瘺，4 例發(fā)生在胰十二指腸切除術后，3 例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后，1 例發(fā)生在胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術后，1 例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯(lián)合脾切除術后，行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術，通暢引流并根據(jù)積液細菌培養(yǎng)結果給予敏感抗生素后治愈。

綜上所述，胰腺囊性腫瘤臨床癥狀多不典型，如患者無伴隨癥狀一般較難發(fā)現(xiàn)，患者多為查體發(fā)現(xiàn)或腹部不適就診時發(fā)現(xiàn)，亦有因消化道癥狀為主訴入院者。手術為多數(shù)胰腺囊性腫瘤的首選治療方式，手術術式取決于腫瘤位置、大小及與周圍組織的粘連侵襲情況。但胰腺作為腹腔中最為復雜的器官之一，如手術處理不當可出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生存質量甚至生命。近年來，臨床共識此類腫瘤手術治療應個體化、精細化，臨床醫(yī)師應提高對此類腫瘤的認識。

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(本文通訊作者：師迎旭)

(編輯雅文)

摘要目的：總結胰腺囊性腫瘤的臨床特點及診治方法。方法：回顧性分析內蒙古邊防總隊醫(yī)院肝膽胰外科 2011 年 1 月-2014 年6月收治并經病理確診的78例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、臨床癥狀、手術方式、術后并發(fā)癥等。結果：78例患者中，漿液性囊性腫瘤(SCN)為31例，占39.74%；黏液性囊性腫瘤(MCN)為40例，占51.28%；導管內乳頭狀黏液性囊腺瘤(IPMN)為5例，占6.41%；實性假乳頭狀瘤(SPN)為2例，占2.56%。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部不適、間斷性腹痛，少數(shù)患者見黃疸、惡心、嘔吐等癥狀。多因素分析結果表明高齡和CA19-9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。 術后并發(fā)癥發(fā)生率為21.79%，主要為胰瘺。結論：胰腺囊性腫瘤多發(fā)生于中年女性，生長部位以胰體尾部和胰頭部多見，病理類型以黏液性囊性腫瘤最為多見；腫瘤標志物檢查結果可能對黏液性囊性腫瘤術前的良惡性判斷有一定的指導意義；該疾病手術切除率高，胰瘺為常見術后并發(fā)癥，預后良好。

關鍵詞胰腺囊性腫瘤診斷治療

Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 78 Patients with Pancreatic Cystic Neoplasm

REN Qinghe*,SHI Yingxu.*TheGeneralSurgeryDepartmentoftheArmedPoliceBorderDefenseCorpsHospitalofInnerMongol,InnerMongolHohhot010010

ABSTRACTObjective:To summary the experience of diagnosis and surgical treatment of 78 patients with pancreatic cystic neoplasm.Methods:This study were retrospectively analyzed the data of 78 patients with pancreatic cystic neoplasm in the general surgery department of the armed police Border Defense Corps Hospital of Inner Mongol from January 2011 to June 2014，analysis the data of pancreatic cystic tumor in age, clinical symptoms, operation mode and postoperative complications.Results:Of the 78 patients, serous cystic neoplasm (SCN) in 31 cases, accounted for 39.74%; mucinous cystic neoplasm (MCN) of 40 cases, accounted for 51.28%; intraductal papillary mucinous cystic adenoma (IPMN) for 5 cases, accounting for 6.41%; solid false papilloma (SPN) in 2 cases, accounting for 2.56%. Clinical symptoms were mainly about abdominal discomfort, intermittent abdominal pain, a few patients with jaundice, nausea, vomiting and other symptoms. Multi-factor analysis results showed that old age and CA19-9, the CA242 levels are independent risk factors for the development of malignant tumor. Postoperative complications were mainly about pancreatic fistula, the incidence of 21.79%.Conclusion:PCNs were common in the middle-aged women, location in the pancreatic body and tail of the pancreatic head and were MCN. Tumor marker examination results may have some guiding significance for judgement on benign and malignant tumor before operation. The disease operation resection rate was high, pancreatic fistula was a common postoperative complications, the prognosis was good.

KEY WORDSPancreatic cystic tumor,Diagnosis,Treatment

收稿日期2015-04-15

中圖分類號：R735.9

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1837-04