沈一夢(mèng)　張　遜　徐醫(yī)軍　石珍亮

1　天津醫(yī)科大學(xué),天津市　300070；　2　天津市胸科醫(yī)院胸外科

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孤立性肺結(jié)節(jié)臨床分析及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不良因素

沈一夢(mèng)1，2張遜2徐醫(yī)軍2石珍亮2

1天津醫(yī)科大學(xué),天津市300070；2天津市胸科醫(yī)院胸外科

肺癌(Lung cancer)是我國(guó)最常見的癌癥之一，根據(jù)2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)的資料，每年新增肺癌患者近60萬人，每年死亡病例約49萬人。孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodules，SPN)是指為獨(dú)立的圓形界限清楚的陰影，最大直徑<3cm，由肺組織包裹，不伴有肺不張及肺門淋巴結(jié)腫大或胸膜滲出。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高,SPN患者在臨床上越來越多見，而對(duì)SPN的診斷并沒有達(dá)成一個(gè)共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，隨著電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)的普及和患者對(duì)術(shù)后舒適程度要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)正在成為當(dāng)前胸外的發(fā)展方向，淋巴結(jié)清掃術(shù)不可避免的增加了患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1],術(shù)前能夠明確診斷并對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)測(cè)有著實(shí)際的臨床意義。本研究通過對(duì)SPN術(shù)前、術(shù)后臨床病理資料的分析，探求其與SPN的診斷和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不良因素的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選取天津市胸科醫(yī)院2014年2-12月期間手術(shù)治療SPN患者100例,入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胸部CT診斷腫物為孤立性肺結(jié)節(jié)，直徑≤2cm；(2)腫物局限于1個(gè)肺葉，均行肺葉或亞肺葉切除術(shù)；(3)術(shù)前氣管鏡未累及段以上支氣管；(4)術(shù)中冰凍病理確定為惡性的患者均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；(5)術(shù)前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)腫物侵及2個(gè)肺葉或肺門根部需行全肺切除術(shù)；(3)氣管鏡累及段以上支氣管；(4)新輔助化療后患者；(5)未行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)掃描患者；(6)既往有惡性腫瘤病史。

1.2方法收集患者相關(guān)臨床信息，包括性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)大小，腫瘤標(biāo)記物CEA、CYFRA21-1、PET-CT的SUVmax值，胸部CT結(jié)節(jié)實(shí)性成分比例，術(shù)后病理資料包括病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n<40時(shí)，采用Fish確切概率法經(jīng)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于多因素分析采用Logistic回歸分析，雙側(cè)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用ROC曲線下面積AUC評(píng)價(jià)診斷效率。

2結(jié)果

2.1惡性病變與良性病變間病例資料特點(diǎn)比較在孤立性肺結(jié)節(jié)(腫瘤≤2cm)患者中，性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)大小對(duì)良惡性無鑒別診斷意義，其P均>0.05。見表1。

表1　肺惡性病變與良性病變臨床病例資料特點(diǎn)

2.2CEA、Cyfra21-1及兩者聯(lián)合對(duì)肺良、惡性病變的預(yù)測(cè)把空腹血清CEA>4.7ng/ml定位CEA陽性，Cyfra21-1>3.3ng/ml定位陽性，CEA在SPN良惡性兩組病例間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，兩者結(jié)合有更好的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　CEA、Cyfra21-1及CEA聯(lián)合Cyfra21-1對(duì)肺良性

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析術(shù)后病理結(jié)果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為18例(25.7%)，均為N1轉(zhuǎn)移，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行單因素分析。發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、CEA陽性、結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%、腫瘤分化程度、SUVmax>5是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素(見表3)。經(jīng)過Logistic回歸分析排除干擾因素發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素(P=0.004，OR=4.073，95%CI：1.234～5.345)，見表4。用ROC曲線評(píng)價(jià)多因素分析 發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分>50% 的AUC=0.905(圖1)。

表3　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單因素分析

注：*CEA>4.7ng/ml為陽性，#結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%為陽性。

3討論

到目前為止SPN尚無具備共識(shí)的診斷程序和處置指南?，F(xiàn)階段判斷SPN的良、惡性主要依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn),對(duì)于結(jié)節(jié)<1cm的SPN患者NCCN指南及Fleischne均推薦觀察隨訪[2]，然而部分患者在隨訪期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，錯(cuò)過了最佳治療的時(shí)間。因此SPN的診斷和其性質(zhì)鑒別有重要意義。手術(shù)是治療肺癌的主要方法，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡最主要的原因。研究SPN中肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素，可以預(yù)測(cè)早期周圍型肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度，對(duì)于選擇手術(shù)方式，后續(xù)輔助治療方案有重要意義并能改善患者的預(yù)后。目前臨床上對(duì)于一些小肺癌患者是否需要做系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃仍沒有定論[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為所有肺癌患者，包括<2cm的肺癌，皆應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃[3]。這樣可以明確病理分期，更徹底地清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，然而越來越多的研究表明，許多早期肺癌并不需要淋巴結(jié)清掃，因?yàn)樾g(shù)后病理證實(shí)這類患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4，5]。

表4　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素Logistic多因素分析

圖1ROC曲線圖

注：圖1是對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素進(jìn)行ROC曲線分析，AUC=1代表最佳診斷效率因素。實(shí)性比例>50%是孤立性小肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好的診斷指標(biāo)。

本研究中對(duì)入組病例的臨床因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)良、惡性SPN在性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)位置、腫瘤大小等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差別。CEA在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但敏感性、特異性均不高，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)所報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相似[6]，通過CEA和Cyfra21-1兩者聯(lián)合檢測(cè)能提高診斷SPN的敏感性和特異性。本研究術(shù)后證實(shí)肺癌的結(jié)節(jié)<1cm患者有25例，并且發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小與良惡性SPN患者間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道并不一致[7]，考慮可能與樣本偏差有關(guān)，但筆者認(rèn)為對(duì)于結(jié)節(jié)<1cm且影像學(xué)不能很好鑒別的患者隨訪仍需謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)采取有創(chuàng)檢查，明確診斷。

影像學(xué)上對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)短徑≥10mm則為陽性[8]，CT和PET-CT是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較簡(jiǎn)便的方法，Gupta等[9]報(bào)道PET-CT對(duì)診斷肺癌轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為98%、81%和94%，本研究中仍有18例在術(shù)前PEC-CT及CT檢查均未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因?yàn)槟壳癙ET-CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要來自轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)自身SUVmax值，并且診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUVmax的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議。這也可能是出現(xiàn)假陰性的原因[10～12]，另有國(guó)外報(bào)道表明行縱隔鏡和EBUS-TBNA的常規(guī)病理的診斷對(duì)于微轉(zhuǎn)移灶的診斷仍可能出現(xiàn)20%的假陰性率[13]，本研究經(jīng)單因素分析認(rèn)為腫瘤大小、CEA陽性、結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%、腫瘤分化程度、SUVmax>5是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，經(jīng)過Logistic回歸分析排除干擾因素發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素。用ROC曲線評(píng)價(jià)多因素分析發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分>50%的AUC=0.905是孤立性小肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。這對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查也是種補(bǔ)充，但因?yàn)闃颖玖枯^小，仍需要等待大樣本數(shù)據(jù)的支持。

綜上所述，SPN并非是肺癌的早期表現(xiàn)，有些患者已經(jīng)存在了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這和結(jié)節(jié)大小無關(guān)，因此對(duì)于一些小結(jié)節(jié)必要時(shí)仍要給予干預(yù)，明確診斷，術(shù)前SPN實(shí)性成分>50%患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

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(本文通訊作者：張遜)

(編輯羽飛)

摘要目的：分析孤立性結(jié)節(jié)臨床病理特征預(yù)測(cè)孤立性小肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不良因素。方法：選取天津市胸科醫(yī)院2014年2-12月期間手術(shù)治療結(jié)節(jié)<2cm的孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)患者100例，收集術(shù)前1周內(nèi)的癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、術(shù)前CT和PET-CT資料，整理術(shù)后病理結(jié)果和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。在良惡性病例間分析患者臨床資料，在惡性病例間分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，探討影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。結(jié)果：在70例孤立性小肺癌和30例良性肺結(jié)節(jié)(腫瘤均≤2cm)的比較中，患者性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)大小、血清Cyfra21-1在良惡性結(jié)節(jié)病理之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而患者的血清CEA水平則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026),實(shí)性成分>50%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(OR=4.073，95%CI:18.161～25.19,P<0.05)。ROC曲線AUC=0.905。結(jié)論：SPN并非是肺癌的早期表現(xiàn)，有些患者已經(jīng)存在了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SPN實(shí)性成分>50%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞孤立性肺結(jié)節(jié)非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不良因素

Solitary Pulmonary Nodules Clinical Factors Analysis and Adverse Factors to Predict Lymph Node Metastasis

SHEN Yimeng*，ZHANG Xun ，XU Yijun，etal.*TianjinMedicalUniversity,TianjinCity300070

ABSTRACTObjective:Compared the clinical and pathological data of the sample Identification and analysis of malignant and benign what influence of small lung cancer lymph node metastasis with clinical factors.Methods:From Tianjin chest hospital in February 2014 to December 2014 nodules after surgery<2cm of 100 patients with SPN,collected CEA, preoperative CT and PET-CT data,collection the pathological results and whether mediastinal lymph node metastasis after surgery.To compared the difference between malignant and benign cases and analysis of the influencing factors of mediastinal lymph node metastasis to explore which was independent factor of lymph node metastasis.Results:In 70 patients with small solitary lung cancer and 30 cases of benign pulmonary nodules (tumors were equal to or less than 2cm),the sex of the patient, and age, smoking history, nodule position, nodule size, serum CYFRA21-1 between benign and malignant nodules pathologic no statistical significance.CEA level was statistically significant (P=0.026) between malignant and benign nodules.Solid component is greater than 50% are independent impact factors for lymph node metastasis (OR=4.073，95%CI:18.161～25.19,P<0.05).Conclusion:SPN is not early manifestation of lung cancer,some patients have existed for lymph node metastasis, solid component is greater than 50% of patients at high risk of lymph node metastasis.

KEY WORDSSPN,NSCLC,Lymph node metastasis,Adverse factors

收稿日期2015-03-03

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)14-1821-04