陶舒敏，寧輝，陳惠娟，盧光明，周長(zhǎng)圣，張龍江

MSCT在活體腎移植術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

陶舒敏，寧輝，陳惠娟，盧光明，周長(zhǎng)圣，張龍江

【摘要】目的：探討MSCT在活體腎移植供體術(shù)前評(píng)價(jià)中的價(jià)值。方法：174例供腎者接受了MSCT多期掃描，所有圖像由2位放射科醫(yī)師進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，記錄腎血管和集尿系統(tǒng)的解剖、變異以及其他可能影響腎移植的因素。與術(shù)中結(jié)果對(duì)照，計(jì)算MSCT對(duì)腎移植供體術(shù)前評(píng)價(jià)的敏感度和特異度。結(jié)果：174例供腎者共檢出348個(gè)腎，61例供腎者可見(jiàn)副腎動(dòng)脈，26例供腎者存在腎動(dòng)脈提前分叉，5例供腎者存在腎盂輸尿管重復(fù)畸形，29例供腎者存在腎靜脈畸形，包括副腎靜脈、環(huán)腹主動(dòng)脈左腎靜脈、主動(dòng)脈后左腎靜脈。47例供腎者進(jìn)行供腎切除，其中36例行左腎切除術(shù)，11例行右腎切除術(shù)。MSCT在診斷腎血管和集尿系統(tǒng)解剖方面，敏感度和特異度均為100%。結(jié)論：MSCT可準(zhǔn)確顯示供腎血管、尿路和腎實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)，在活體腎移植術(shù)前評(píng)估中有重要作用。

【關(guān)鍵詞】腎移植；變異；解剖；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

腎移植是終末期腎病患者有效的治療方法。隨著腎需求量的日益增長(zhǎng)，尸體供腎已不能滿(mǎn)足目前的需求，因此活體供腎也成為重要的腎來(lái)源，但活體供腎對(duì)腎移植手術(shù)提出了更高要求，要盡可能考慮供腎者余腎的功能，確保術(shù)中安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前對(duì)供腎的詳細(xì)全面評(píng)估顯得非常重要。多層螺旋CT可以幫助臨床醫(yī)師在術(shù)前了解供體腎腎實(shí)質(zhì)、腎動(dòng)靜脈和集尿系統(tǒng)的解剖和功能，為手術(shù)方案的制定提供幫助［1］。本文回顧性分析本院174例活體腎移植供體的MSCT資料，旨在探討MSCT在活體腎移植供體術(shù)前評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

在本院PACS系統(tǒng)中以“拍攝體位為CT腎移植供體”為檢索條件，2011年10月-2014年12月期間共檢索到174例親屬活體供腎志愿者，將這174例接受了多層螺旋CT檢查的供腎志愿者納入研究。174例供者中男49例，女125例，平均年齡47歲（范圍為25～62歲）。47例供腎志愿者在我院接受了腎切除術(shù)，男13例，女34例，平均年齡46歲（范圍為28～58歲）。供受者人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型良好，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)結(jié)果正常。47例中44例為直系親屬供腎，3例為夫妻間供腎。

2.檢查方法

檢查日期在2013年4月以前的志愿者使用的是

Siemens 64排雙源CT機(jī)，之后的志愿者使用的是128排雙源CT機(jī)。先行腹部平掃，范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。CT平掃掃描參數(shù):探測(cè)器準(zhǔn)直為32× 0.6mm（64排雙源CT機(jī)）和64×0.6mm（128排雙源CT機(jī)），機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5s/r，螺距1.4，管電壓120kV，管電流60mA。平掃結(jié)束后使用雙筒高壓注射器經(jīng)供者肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘普胺80mL（碘濃度為300mg/mL），注射流率4mL/s，隨后按4mL/s的流率注射30mL生理鹽水沖管。延遲時(shí)間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定，將興趣區(qū)設(shè)在腹主動(dòng)脈膈肌水平，當(dāng)密度達(dá)到100HU后再延遲6s開(kāi)始掃描。靜脈期在動(dòng)脈期結(jié)束后約25s后進(jìn)行，排泄期約在靜脈期結(jié)束后5min進(jìn)行。增強(qiáng)掃描參數(shù):探測(cè)器準(zhǔn)直32×0.6 mm（64排雙源CT機(jī)）和64× 0.6mm（128排雙源CT機(jī)），機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.5s/r，螺距1.2，管電壓120kV，管電流210mA，掃描范圍同平掃。

3.影像后處理及分析

所有數(shù)據(jù)使用Syngo軟件進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curve planar reformation，CPR）和容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）等。所有圖像由2位放射科醫(yī)師共同閱片，記錄和分析腎血管、腎盂和腎實(shí)質(zhì)的顯示情況。

4.病史采集和手術(shù)方法

分析所有病例，包括未進(jìn)行供腎切除的原因等。所有供腎切除者均采取開(kāi)放性取腎途徑，手術(shù)大約在CT檢查后半年進(jìn)行。術(shù)中記錄包括術(shù)側(cè)腎動(dòng)脈、腎靜脈以及集尿系統(tǒng)的解剖和變異等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性或頻數(shù)資料用率或百分比表示。以術(shù)中所見(jiàn)腎血管和集尿系統(tǒng)解剖為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算敏感度和特異度以評(píng)價(jià)MSCT術(shù)前評(píng)估結(jié)果。

結(jié) 果

174例供腎者CT檢查共檢出348個(gè)腎。78例（44.8%，78/174）受檢者存在腎動(dòng)脈畸形，其中61例（35.0%，61/174）存在副腎動(dòng)脈，共發(fā)現(xiàn)副腎動(dòng)脈69條（圖1），其中2例單側(cè)腎可見(jiàn)2條副腎動(dòng)脈，余均為單條副腎動(dòng)脈，所有副腎動(dòng)脈均開(kāi)口于腹主動(dòng)脈。副腎動(dòng)脈發(fā)生于單側(cè)腎55例（左側(cè)30例，右側(cè)25例），發(fā)生于雙側(cè)腎6例。26例（14.9%，26/174）檢查者的腎動(dòng)脈可見(jiàn)提前分叉（圖1），其中發(fā)生于單側(cè)腎22例（左側(cè)10例，右側(cè)12例），發(fā)生于雙側(cè)腎4例。1例檢查者可見(jiàn)腎動(dòng)脈瘤（圖1）。

29例（16.7%，28/174）受檢者存在腎靜脈畸形，其中右腎靜脈變異17例，主要為副腎靜脈。左腎靜脈變異12例，包括副腎靜脈、環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈、主動(dòng)脈后左腎靜脈、性腺靜脈匯合畸形（圖2）。5例（2.9%，5/174）受檢者存在集尿系統(tǒng)畸形，其中4例為單側(cè)不完全重復(fù)輸尿管腎盂畸形（左側(cè)3例，右側(cè)1例），1例為雙側(cè)不完全重復(fù)輸尿管腎盂畸形（圖3）。

127例志愿供腎者未接受手術(shù)，2例志愿者因雙腎均存在副腎動(dòng)脈臨床醫(yī)師建議不宜捐腎。5例因腎小球?yàn)V過(guò)率低、確診冠心病、發(fā)現(xiàn)乙肝、肺部感染等原因不宜或暫時(shí)不宜捐腎，余120例供腎志愿者CT檢查結(jié)果中4例存在雙側(cè)副腎動(dòng)脈，11例雙腎均存在副腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈提前分叉變異。

在47個(gè)術(shù)側(cè)腎中，CT檢查結(jié)果顯示43例腎血管和集尿系統(tǒng)均未見(jiàn)異常，4例腎血管或集尿系統(tǒng)存在解剖變異，其中第1例切取左腎，左腎同時(shí)存在副腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈后位左腎靜脈變異，右腎未見(jiàn)明顯變異。第2例切取左腎，左腎存在環(huán)主動(dòng)脈左腎動(dòng)脈變異，右腎未見(jiàn)明顯變異。第3例切取右腎，右腎存在副腎動(dòng)脈，從腎上極發(fā)出，開(kāi)口于腹主動(dòng)脈；左腎動(dòng)脈提前分叉，分叉處距腹主動(dòng)脈1.5cm。第4例切取左腎，雙腎均存在不完全腎盂輸尿管重復(fù)畸形。以術(shù)中所見(jiàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT準(zhǔn)確評(píng)價(jià)了所有切除腎的血管和集尿系統(tǒng)情況，敏感度和特異度均為100%。未記錄到影響供腎的腎實(shí)質(zhì)異常。

討 論

本文探討MSCT在活體腎移植供體術(shù)前評(píng)估腎血管和集尿系統(tǒng)異常方面的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)MSCT檢測(cè)供腎血管和集尿系統(tǒng)異常的敏感度和特異度高達(dá)100%。本文還計(jì)算了174例活體供腎者副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈提前分叉及集尿系統(tǒng)異常的發(fā)生率。文獻(xiàn)中報(bào)道副腎動(dòng)脈的發(fā)生率為29.2%～41.5%，腎動(dòng)脈提前分叉的發(fā)生率為12.3%～28.5%［2，3］，與本組研究結(jié)果相近；腎盂輸尿管重復(fù)畸形文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1.0%［4］，本組發(fā)生率較高，為2.9%。

對(duì)供腎切除術(shù)影響較大的是副腎動(dòng)脈的存在、腎動(dòng)脈提前分叉、腎靜脈變異、腎盂輸尿管畸形等［5］。當(dāng)一側(cè)腎由2條或以上獨(dú)立開(kāi)口于大動(dòng)脈的動(dòng)脈供血時(shí)，直徑最大的一條為主腎動(dòng)脈，其余為副腎動(dòng)脈［6］。若供腎存在副腎動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)該特別注意，若在術(shù)中意外剪斷，導(dǎo)致出血過(guò)多，如不加處理直接結(jié)扎，可能會(huì)導(dǎo)致部分腎梗死［6］。腎動(dòng)脈過(guò)早分支指分支處距主動(dòng)脈的距離≤1.5cm［5］，出現(xiàn)腎動(dòng)脈提前分叉的腎臟不宜選擇為移植腎，因?yàn)槟I動(dòng)脈分叉過(guò)早不利于腎移植

術(shù)的血管吻合，同時(shí)會(huì)增加接受腎血栓形成的概率［6］。影響供腎的腎實(shí)質(zhì)異常包括先天性腎發(fā)育異常和腎腫瘤等。

圖1　腎動(dòng)脈變異。a）容積再現(xiàn)圖像示左側(cè)副腎動(dòng)脈（長(zhǎng)箭）開(kāi)口于腹主動(dòng)脈，兩側(cè)腎動(dòng)脈提前分叉（短箭），左腎動(dòng)脈分叉處距腹主動(dòng)脈0.8cm，右腎動(dòng)脈分叉處距腹主動(dòng)脈0.7cm，可見(jiàn)右側(cè)腎動(dòng)脈瘤；b）最大密度投影圖像示左側(cè)副腎動(dòng)脈（長(zhǎng)箭）開(kāi)口于腹主動(dòng)脈，左側(cè)腎動(dòng)脈提前分叉（短箭），分叉處距腹主動(dòng)脈0.8cm；c）最大密度投影圖像示左腎存在3條腎動(dòng)脈（箭），粗細(xì)相近。 圖2 腎靜脈變異。a）曲面重組圖像示左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈后方（箭）；b）最大密度投影圖像示左腎靜脈分為兩支，分別走行于腹主動(dòng)脈的前方（白箭）和后方（黑箭），最后匯入下腔靜脈；c）最大密度投影圖像示右副腎靜脈匯入下腔靜脈（箭）；d）最大密度投影圖像示左副腎靜脈匯入性腺靜脈（長(zhǎng)箭）和右腎下極副腎動(dòng)脈（短箭）；e）容積再現(xiàn)圖像示左副腎靜脈（長(zhǎng)箭）與性腺靜脈（短箭）匯后再匯入左腎靜脈。 圖3 集尿系統(tǒng)變異。容積再現(xiàn)圖像示左側(cè)重復(fù)腎盂輸尿管。

在不同的研究中［4，6，7］，排除志愿者供腎可能和摘除左或右腎的標(biāo)準(zhǔn)有所不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但主要考慮的是副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈提前分叉、集尿系統(tǒng)畸形等。MSCT檢查可以幫助臨床醫(yī)生在術(shù)前準(zhǔn)確了解擬切除腎血管和集尿系統(tǒng)的走行和分布，制定合適的手術(shù)方案［8］。本文分析了未進(jìn)行供腎手術(shù)志愿者的情況，大部分志愿者處于完善術(shù)前檢查和等待手術(shù)狀態(tài)，依靠影像檢查排除供腎可能的比率雖不多，但有效地避免了這些供者和受者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，MSCT較高的空間分辨力還可以幫助手術(shù)醫(yī)生了解一些較細(xì)的靜脈，包括性腺靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈等的走行、變異，避免在術(shù)中意外傷及，同時(shí)有利于血管的順利結(jié)扎。與MRI相比，MSCT對(duì)于腎周小血管的顯示有更高的準(zhǔn)確率［9］，這對(duì)細(xì)小的副腎動(dòng)脈和一些變異的腎靜脈屬支的顯示尤為重要。有研究表明，術(shù)前MSCT血管成像對(duì)腎動(dòng)靜脈變異及尿路顯示與術(shù)中所見(jiàn)有較高的一致性，敏感度為95%～100%，特異度為98%～100%［6，10-12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，MSCT顯示腎血管和尿路系統(tǒng)解剖、變異的敏感度和特異度達(dá)100%。這些結(jié)果提示，MSCT可以可靠地用于活體腎移植供體的術(shù)前評(píng)估中。

本組研究存在一些局限性。47例供腎手術(shù)中選擇的腎大多是無(wú)血管變異的，因此對(duì)于復(fù)雜的腎血管

和集尿系統(tǒng)的異常，我們的研究還不能提供足夠的證據(jù)。然而本研究和以往研究均證實(shí)MSCT在顯示供腎血管和集尿系統(tǒng)解剖、變異方面有很高的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步完善手術(shù)技術(shù)和CT采集、分析技術(shù)仍有必要。

綜上所述，MSCT多期掃描可以準(zhǔn)確顯示供體血管、集尿系統(tǒng)的解剖和變異情況，對(duì)活體腎移植手術(shù)方案的制定起著非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Su C，Yan CG，Guo Y，et al.Multi-detector row CT as a"onestop"examination in the preoperative evaluation of the morphology and function of living renal donors:preliminary study［J］.Abdom Imaging，2011，36（1）:86-90.

［2］ 陳振東，付峰，朱海東，等.16層螺旋CT血管成像對(duì)副腎動(dòng)脈的顯示分析及臨床意義［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（5）:726-728，757.

［3］ 趙修義，孫奔，田軍，等.CT血管成像評(píng)估活體腎移植供者腎動(dòng)脈變異的準(zhǔn)確性及其誤判原因分析［J］.中華器官移植雜志，2014，35（5）:277-281.

［4］ Sebastia C，Peri L，Salvador R，et al.Multidetector CT of living renal donors:lessons learned from surgeons［J］.Radiographics，2010，30（7）:1875-1890.

［5］ Kim JK，Park SY，Kim HJ，et al.Living donor kidneys:usefulness of multi-detector row CT for comprehensive evaluation［J］.Radiology，2003，229（3）:869-876.

［6］ Turkvatan A，Akinci S，Yildiz S，et al.Multidetector computed tomography for preoperative evaluation of vascular anatomy in living renal donors［J］.Surg Radiol Anat，2009，31（4）:227-235.

［7］ 陳文華，邢偉，徐仁芳，等.多層螺旋CT在活體腎移植供腎評(píng)估及取腎手術(shù)方式選擇中的應(yīng)用［J］.中華器官移植雜志，2011，32 （11）:659-662.

［8］ Chu LC，Sheth S，Segev DL，et al.Role of MDCT angiography in selection and presurgical planning of potential renal donors［J］. AJR，2012，199（5）:1035-1041.

［9］ Engelken F，F(xiàn)riedersdorff F，F(xiàn)uller TF，et al.Pre-operative assessment of living renal transplant donors with state-of-the-art imaging modalities:computed tomography angiography versus magnetic resonance angiography in 118patients［J］.World J Urol，2013，31（4）:983-990.

［10］ Tombul ST，Aki FT，Gunay M，et al.Preoperative evaluation of hilar vessel anatomy with 3Dcomputerized tomography in living kidney donors［J］.Transplant Proc，2008，40（1）:47-49.

［11］ Zhao XY，Tian J，Ru YH，et al.Application value of multislice spiral computed tomography angiography in the evaluation of renal artery variation in living donor kidney transplantation［J］. Genet Mol Res，2015，14（1）:314-322.

［12］ Davarpanah AH，Pahade JK，Cornfeld D，et al.CT angiography in potential living kidney donors:80kVp versus 120kVp［J］.AJR，2013，201（5）:753-760.

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作者單位：210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（陶舒敏、陳惠娟、盧光明、周長(zhǎng)圣、張龍江）；710077 西安，中航工業(yè)集團(tuán)西安醫(yī)院影像科（寧輝）

Multidetector computed tomography in preoperative evaluation of living kidney transplantation donors

TAO Shu-min，NING Hui，CHEN Hui-juan，et al.Department of Medical Imaging，Medical School of Nanjing University，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，P.R.China

【Abstract】Objective:To explore the value of multidetector computed tomography in the preoperative assessment of living kidney donors in kidney transplantation.Methods:Multiphase CT scan was performed in 174living kidney donors. Two radiologists analyzed and evaluated all the images，recorded renal artery and vein and urinary tract anatomy，and other factors affecting kidney transplantation.Sensitivity and specificity were calculated for multidetector CT finding in preoperative assessment of living kidney donors compared with intraoperative findings.Results:Three hundred and forty eight kidneys were found in the 174living donors.Sixty-one patients had accessory renal arteries，26patients had early branching renal arteries，5patients had duplicated renal pelvis and ureter and 29patients had renal vein abnormalities including accessory renal veins，circumaortic left renal vein and retroaortic left renal vein.Among the 47living donors undergoing renal excision，36donors accepted left renal excision and 11accepted right renal excision.Sensitivity and specificity were 100%in showing the renal vascular and urinary tract anatomy by multidetector CT.Conclusion:Multidetector computed tomography is a reliable method to evaluate renal vessels，urinary tract and renal parenchyma，and plays an important role in living donor renal transplantation.

【Key words】Kidney transplantation；Variation；Dissection；Tomography，X-ray computed

收稿日期:（2015-03-09 修回日期:2015-03-30）

通訊作者：張龍江，E-mail:kevinzhlj@163.com

作者簡(jiǎn)介：陶舒敏（1991-），女，江蘇南通人，碩士研究生，主要從事心血管影像學(xué)研究工作。

DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.05.003

【中圖分類(lèi)號(hào)】R692.9；R814.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2015）05-0509-04