李小晶，夏曉瓊，胡正路

（中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510000）

廣東省基層患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知調(diào)查

李小晶，夏曉瓊，胡正路

（中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510000）

[目的] 了解廣東省基本藥物制度實(shí)施的效果，分析基本藥物制度實(shí)施后對(duì)患者選擇就診機(jī)構(gòu)的影響，以及患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知和滿意度情況。[方法] 采用定量調(diào)查和訪談相結(jié)合的研究方法。[結(jié)果] 67.7％的基層患者會(huì)首選基層機(jī)構(gòu)就診，1.1％的患者非常熟悉基本藥物制度，在藥品價(jià)格、報(bào)銷比例、藥品種類和藥品療效方面，約85％患者表示滿意。[結(jié)論] 居民對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知情況較低，居民首診選擇基層機(jī)構(gòu)還有較大提升空間，應(yīng)加大財(cái)政投入力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，保障基層機(jī)構(gòu)的基本藥物可獲得性，確保有藥可用，同時(shí)利用各種形式加大基本藥物的宣傳力度，提高居民知曉程度。

基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；患者；認(rèn)知；滿意度

2009年，國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》等政策文件，提出保障群眾基本用藥，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高群眾的健康水平[1]。廣東省積極響應(yīng)國(guó)家政策，出臺(tái)一系列文件在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）推行國(guó)家基本藥物制度，并且取得了一定的成效。基層機(jī)構(gòu)作為實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者的就診滿意度能直接反映機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物的效果[2]。本文通過(guò)研究分析廣東省8個(gè)地級(jí)市32家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后患者就診首選情況、對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知情況、對(duì)藥品種類、藥品價(jià)格、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例及藥品療效的滿意度情況，以此反映廣東省實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后的效果。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 研究對(duì)象

以廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者、部分行政管理人員、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等作為研究對(duì)象。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇按照區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，選取了珠三角地區(qū)（深圳、東莞），粵東地區(qū)（梅州、揭陽(yáng)），粵西地區(qū)（肇慶、茂名）和粵北地區(qū)（河源、清遠(yuǎn)），每個(gè)地級(jí)市按照不同發(fā)展水平至少選取4個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共選取了32家機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

采取定量調(diào)查與定性訪談相結(jié)合的方式開(kāi)展研究。

定量調(diào)查：采取隨機(jī)抽樣的問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查以不記名形式，對(duì)來(lái)醫(yī)院就診的門(mén)診患者、住院患者隨機(jī)抽取進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員向患者解釋調(diào)查目的、問(wèn)卷項(xiàng)目后由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷的填寫(xiě)，部分無(wú)能力完成者由調(diào)查員面對(duì)面詢問(wèn)完成，所有發(fā)放的問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

定性訪談：包括焦點(diǎn)組座談會(huì)和一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談。焦點(diǎn)組座談會(huì)主要對(duì)象是衛(wèi)生行政人員，一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)象主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、藥房藥庫(kù)負(fù)責(zé)人。其中包括11名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任或副主任、12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)、12名藥房或藥庫(kù)負(fù)責(zé)人，了解基本藥物制度在具體實(shí)施過(guò)程中的一些問(wèn)題。

1.3 資料整理分析

本研究獲得的問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用Epidate 3.1雙錄入，并使用Excel和SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采取Nvivo 7.0定性分析軟件處理定性訪談資料。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效問(wèn)卷563份，有效率為93.84％。在563名被調(diào)查對(duì)象中，男性有231人（41％），女性有332人（59％）；年齡＜20歲的人數(shù)最少（5.5％），20～40歲的人數(shù)最多（53.3％），40～60歲占25.％，＞60歲的人數(shù)占15.6％；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)最多，為291（51.7％），其次為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人有191人（33.9％），有32人（5.6％）參加了其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是仍然有49人（8.7％）沒(méi)有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。本次接受調(diào)查的563人中有147人是住院患者（26.1％），剩余的416人是門(mén)診患者（包括一般門(mén)診、預(yù)防保健和購(gòu)藥），占73.9％。

2.2 患者就診首選情況

在被調(diào)查者中，有381人（67.7％）首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，患者首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因詳見(jiàn)表1。

表1 患者首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和不首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因

2.3 患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.2％的患者表示完全不知道基本藥物，36.2％的患者對(duì)基本藥物有一點(diǎn)了解，10.5％的患者基本了解基本藥物制度，只有1.1％的患者表示對(duì)基本藥物制度非常熟悉。去除完全不知道基本藥物制度的樣本數(shù)，在選擇了解基本藥物制度的樣本中進(jìn)一步對(duì)患者了解基本藥物制度的渠道進(jìn)行多項(xiàng)選擇分析，剔除3份漏填問(wèn)卷，有效樣本數(shù)是266份，調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 患者了解基本藥物制度的渠道

2.4 患者對(duì)基本藥物制度的滿意情況

2.4.1 患者對(duì)基本藥物制度的總體滿意度情況

從藥品種類、藥品價(jià)格、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例及藥品療效4個(gè)方面了解患者對(duì)基本藥物制度實(shí)施的滿意度?；颊叩臐M意度分為?非常滿意?，?比較滿意?，?基本滿意?，?不太滿意?，?很不滿意?5個(gè)等級(jí)，對(duì)4個(gè)方面患者滿意度的比較進(jìn)行等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）,將前三個(gè)等級(jí)歸為?滿意?，后兩個(gè)等級(jí)歸為?不滿意?，得到患者對(duì)4個(gè)方面的滿意度分別是84.4％，87.9％，86.1％和91.1％，說(shuō)明患者對(duì)基本藥物制度的總體滿意度較高，見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)基本藥物制度的總體滿意度 n（％）

2.4.2 患者對(duì)實(shí)施基本藥物制度后藥品種類變化的感知

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套使用國(guó)家基本藥物目錄以及省增補(bǔ)目錄，患者藥品的使用發(fā)生了很大改變。本次研究剔除選擇了不清楚選項(xiàng)的233份樣本，其余樣本中91人感覺(jué)藥品種類基本保持不變，239人感覺(jué)藥品種類發(fā)生了改變，其中162人（67.8％）感覺(jué)藥品種類增加了，有77人（32.2％）感覺(jué)藥品種類減少了。

2.4.3 患者對(duì)實(shí)施基本藥物制度后醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化的感知

在醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，563名調(diào)查者中有365人（64.8％）感覺(jué)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)生了改變。其中258人（70.7％）感覺(jué)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減少，且124人（48.1％）感到明顯減少；107人（29.3％）感覺(jué)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加，且24人（22.4％）感覺(jué)明顯增加。

3 結(jié)論與討論

3.1 患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首選差異

實(shí)施基本藥物制度最主要的目的是切實(shí)降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用，解決群眾?看病難，看病貴?的問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基層實(shí)施基本藥物制度后有將近2/3的患者會(huì)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，這表明在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度確實(shí)是一項(xiàng)惠民的政策，吸引大多數(shù)患者在基層機(jī)構(gòu)就診,有利于?醫(yī)療下沉?的實(shí)現(xiàn)。但仍有近1/3的患者不會(huì)首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要原因是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不信賴和藥品品種少。通過(guò)定性訪談研究，財(cái)政投入不足、基層機(jī)構(gòu)基本藥物零差率銷售后，基層機(jī)構(gòu)留不住人才，因而基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)相對(duì)較弱。有研究表明，76％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和39.86％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工資收入有所減少，60.54％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作積極性沒(méi)變化或降低了[3]。建議國(guó)家、省、各地級(jí)市建立完善的補(bǔ)償機(jī)制，績(jī)效考核機(jī)制，并且有效利用監(jiān)管機(jī)制使各級(jí)政策，各級(jí)補(bǔ)助可以及時(shí)的落實(shí)到位，提高工作人員積極性，防止人才流失的情況發(fā)生。

此外，患者還因?yàn)樗幤贩N類不能滿足他們的需求，而選擇放棄在基層機(jī)構(gòu)就診。主要是由于經(jīng)濟(jì)條件、地理?xiàng)l件，風(fēng)俗習(xí)慣，飲食習(xí)慣、用藥習(xí)慣等的不同，居民的常見(jiàn)病和多發(fā)病也會(huì)有所不同，目錄內(nèi)的藥品不一定會(huì)囊括所有居民所需要的常用藥。在訪談?wù){(diào)查中，也發(fā)現(xiàn)了由于某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置偏僻，一些藥商出于自身的經(jīng)濟(jì)利益考慮，會(huì)以各種理由延遲配送甚至不給配送基本藥物。對(duì)于某些常用低價(jià)藥，由于利潤(rùn)較低，某些中標(biāo)廠家不予生產(chǎn)，導(dǎo)致基層機(jī)構(gòu)沒(méi)有藥品可用[4]。相關(guān)研究也表明，目錄中部分降幅較大的藥品很快便會(huì)出現(xiàn)?降價(jià)死?，紛紛從市場(chǎng)消失，或出現(xiàn)質(zhì)量難以保障等問(wèn)題[5]。建議廣東省能夠給于基層機(jī)構(gòu)一定權(quán)限配備非基本藥物,彌補(bǔ)部分基本藥物較少或者空缺的情況。同時(shí)可以在生產(chǎn)企業(yè)間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在政策上對(duì)生產(chǎn)企業(yè)給予物質(zhì)性的優(yōu)惠和非物質(zhì)性的激勵(lì)，比如減少稅收、醫(yī)保優(yōu)惠、借貸優(yōu)惠、宣傳善行和社會(huì)責(zé)任感等，在一定程度上保證藥品的價(jià)格和藥品質(zhì)量，更有利于群眾就醫(yī)[6]。

3.2 患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知差異

本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度已經(jīng)在廣東省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，但是群眾對(duì)于基本藥物制度的了解甚少，一半以上的被調(diào)查者從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)基本藥物制度，只有1.1％的患者非常熟悉基本藥物制度，這說(shuō)明在基本藥物制度實(shí)施中宣傳工作并沒(méi)有做到位。宣傳工作是實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)基本藥物制度宣傳力度，使得群眾對(duì)基本藥物制度有更深入的了解，有利于基本藥物制度更加順暢地實(shí)施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)宣傳和藥店宣傳的力度不足，有很大的發(fā)展空間，應(yīng)充分利用媒體和各個(gè)渠道廣泛宣傳國(guó)家基本藥物制度，應(yīng)使各方知曉自身的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，使群眾理解到基本藥物無(wú)論是在藥品安全、藥品療效還是在藥品價(jià)格方面都是具有保障性的實(shí)惠藥，是臨床上某些疾病用藥的首選[7]。對(duì)于普通群眾要普及基本藥物知識(shí)，樹(shù)立正確的用藥觀念，可以通過(guò)不同形式的宣講或者講座來(lái)幫助醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)基本藥物意識(shí)，使他們更好地為群眾服務(wù)[8]。有研究表明，從利益相關(guān)者角度來(lái)講，患者是基本藥物的最終使用者，追求效用最大化，但由于他們對(duì)于基本藥物的認(rèn)知不足，可能會(huì)轉(zhuǎn)而選擇昂貴藥[9]。建議政府可以借鑒WHO和印度德里對(duì)于基本藥物的推廣模式，即建議專門(mén)的藥品信息中心專業(yè)負(fù)責(zé)對(duì)基本藥物的推廣和傳播，借鑒大眾接觸最多的媒體、廣告等形式來(lái)宣傳正確的藥品信息，使患者群體有正確途徑了解科學(xué)的信息，從而促進(jìn)基本藥物的廣泛認(rèn)知和使用[10,11]。

3.3 患者對(duì)基本藥物制度滿意度差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)居民對(duì)于基本藥物制度總體的滿意度很高，不論是藥品價(jià)格、報(bào)銷比例、藥品種類還是藥品療效滿意度均在85％左右，說(shuō)明基本藥物制度確實(shí)減輕了一部分群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為保障群眾健康做出了很大貢獻(xiàn)，但仍然有一部分患者自感就醫(yī)負(fù)擔(dān)增加，有可能是基本藥物目錄內(nèi)的藥品不能滿足健康需求，需要額外的購(gòu)買(mǎi)其他藥品。有研究對(duì)我國(guó)的《國(guó)家基本藥物目錄》、《WHO基本藥物目錄》和其他國(guó)家的基本藥物目錄作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)我國(guó)有一些藥品的遴選尚缺乏科學(xué)合理的依據(jù)，而有些基層患者需求較大的藥品卻沒(méi)有納入目錄內(nèi)，嚴(yán)重影響了群眾對(duì)藥品的選擇使用[12,13]，訪談中也發(fā)現(xiàn)有些兒童藥和止血類藥存在很大的缺口。另一方面可能是患者對(duì)基本藥物的理解有偏差，認(rèn)為基本藥物是廉價(jià)藥，藥效沒(méi)保障，所以自行前往大醫(yī)院或者藥店購(gòu)買(mǎi)，這些都可能是群眾自感就醫(yī)負(fù)擔(dān)增加的影響因素。由此得知在群眾中大力宣傳基本藥物，正確引導(dǎo)患者合理使用基本藥物可能會(huì)成為以后基本藥物制度得以繼續(xù)順利推行的一大助力。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究的結(jié)果顯示，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的成效顯著，但仍然存在一些問(wèn)題，如居民的認(rèn)知不足，就診首選基層還有較大的提升空間，與其他省份的研究結(jié)果相似[14,15]。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，雖然已經(jīng)完全實(shí)行基本藥物零差率銷售，但是卻忽視周圍群眾的宣傳。對(duì)于患者而言，大多數(shù)人對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是很滿意的，但是由于本研究涉及的地區(qū)廣泛，可能由于語(yǔ)言障礙等原因而使研究結(jié)果有小偏差。另外本研究選擇的調(diào)查對(duì)象是前來(lái)就診的患者，這也可能導(dǎo)致有些患者不能完全真實(shí)的表達(dá)自己的意愿，從而使研究結(jié)果有可能不是很準(zhǔn)確。本次研究只是針對(duì)患者對(duì)基本藥物的滿意度做了調(diào)查，后續(xù)研究需要針對(duì)非基本藥物進(jìn)行全面深入的調(diào)查研究才會(huì)使結(jié)果更全面，更具有說(shuō)服力和科學(xué)性。

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（本文編輯：鄒 楊）

Investigation on patients’ cognition of essential medicines system in Guangdong

LI Xiao-jing, XIA Xiao-qiong, HU Zheng-lu.
（Public Health School of Zhongshan University, Guangzhou Guangdong 510000, China）

Objective To know implementation effect of essential medicines system in Guangdong province, analyzes the influence of patients’ choice, their satisfaction and cognition after essential medicines system implementation. Methods This study used quantitative interview methods. Results 67.7％ of patients preferred the primary health care institutions, 1.1％ of the patients was very familiar with essential medicines system, and about 85％ patients were satisfied with drug prices, reimbursement ratio, types of drugs and drug efficacy. Conclusions We should increase financial investment, improve service capacity of primary health care institutions, ensure the availability of essential drugs and make sure that there is enough drugs to use. At the same time, we should use a variety of forms to intensify propaganda of essential medicines and increase residents’ awareness degree.

essential medicines system, primary health care institutions, patients, cognition, satisfaction

R194；R195

A

1003-2800（2015）09-0586-04

2015-3-20

2014 年度廣東省醫(yī)學(xué)科研基金指令性課題項(xiàng)目（C2014028）

李小晶（1989-），女，山西臨汾人，研究生在讀，主要從事衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理方面的研究。

胡正路（1963-），男，湖北荊州人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方面的研究。