郭玉枧，吳凱枧，韓修月，史文欣，陳志宏

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528447）

公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者分析

郭玉枧1，吳凱枧2，韓修月1，史文欣1，陳志宏1

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528447）

“看病難，看病貴”現(xiàn)象的原因歸于公立醫(yī)院的公益性不夠，過于追求經(jīng)濟枬益，忽視醫(yī)療服務(wù)普及的公平性。筆者將公立醫(yī)院改革的枬益相關(guān)者分為：核心枬益相關(guān)者、蟄伏枬益相關(guān)者和邊緣枬益相關(guān)者。核心枬益相關(guān)者：包括政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)。邊緣枬益相關(guān)者：藥品、藥材供應(yīng)商。蟄伏枬益相關(guān)者：包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、社會其他人員。通過對幾個相關(guān)者進行綜合分析，提出充分考慮枬益相關(guān)的訴求、加強各枬益機關(guān)者之間的充實管樅、構(gòu)建各枬益機關(guān)者參與機制、充分枬用枬益機關(guān)者的資源四點建議。

公立醫(yī)院；改革；枬益相關(guān)者

長久以來，公立醫(yī)院的公益性一直都是受到質(zhì)疑的。現(xiàn)今?看病難 看病貴?現(xiàn)象的原因歸于公立醫(yī)院的公益性不夠[1]，過于追求經(jīng)濟利益，忽視醫(yī)療服務(wù)普及的公平性。公立醫(yī)院改革是解決看病難看病貴的關(guān)鍵所在，不解決公立醫(yī)院的改革問題，醫(yī)改的總體目標就無法實現(xiàn)[2]。大力推進公立醫(yī)院改革，牢牢堅持回歸公益性，促進公平性的改革理念[3]，切實解決廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的訴求，滿足公眾的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院的改革已實行5年，現(xiàn)在進入了攻堅階段，本文對公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)進行分析，以期能從利益相關(guān)者的角度探討公立醫(yī)院改革的問題。

1 利益相關(guān)者分析方法

弗里曼將利益相關(guān)者（Stake Holder）定義為：任何能影響組織目標的實現(xiàn)或受這種實現(xiàn)影響的團體和個人[4]。利益相關(guān)者理論與方法最初用在企業(yè)管理中，近年來運用到衛(wèi)生政策領(lǐng)域，用來分析和預(yù)測衛(wèi)生政策制定中政府、醫(yī)療機構(gòu)、公眾、藥品生產(chǎn)企業(yè)等各方利益主體的行為和利益關(guān)系，以期對衛(wèi)生政策的執(zhí)行效果進行評價與分析。?利益相關(guān)者分析方法?強調(diào)對某一項衛(wèi)生政策的利益相關(guān)者進行分析，以全面、客觀地了解利益相關(guān)者的權(quán)利、立場和認知等方面信息，注重聽取各方意見和建議。在此基礎(chǔ)上制定的衛(wèi)生政策可減少實施中的阻力，提高其政策可行性。

2 公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者

公立醫(yī)院改革涉及的利益相關(guān)者包括政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、社會其他人員、醫(yī)療保險機構(gòu)、藥品、藥材供應(yīng)商。根據(jù)西方學(xué)者的?多維細分法?和?米切爾評分法?的分析思路，陳宏輝、賈生華從利益相關(guān)者的主動性、利益相關(guān)者的重要性和利益相關(guān)者利益要求的緊急性三個維度上對利益相關(guān)者進行分類[5]。本文借鑒他們的分類方法，將公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者分為：核心利益相關(guān)者、蟄伏利益相關(guān)者和邊緣利益相關(guān)者。

核心利益相關(guān)者：包括政府、醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)。它們是改革不可或缺的群體，與改革具有緊密的利害聯(lián)系，甚至可以直接左右改革的進程。

蟄伏利益相關(guān)者：包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、社會其他人員。他們已經(jīng)與改革形成了密切的關(guān)系，實際上他們承擔著一定的改革風險。在改革過程中，公立醫(yī)院正常運營時，他們也許對改革并不關(guān)心，然而一旦其利益要求沒有得到很好的滿足或是受到損害時，他們可能就會從蟄伏狀態(tài)躍升為活躍狀態(tài)，其反應(yīng)可能會非常強烈，從而直接影響改革的推進。

邊緣利益相關(guān)者：藥品、藥材供應(yīng)商。他們往往被動受到改革的影響，在改革中他們的參與程度很低，其實現(xiàn)利益要求的緊迫性也不強。

公立醫(yī)院改革中利益相關(guān)者的利益、資源、政策認知、立場分析如表1。

表1 公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者分析

3 公立醫(yī)院改革對利益相關(guān)者的影響

3.1 政府

由于醫(yī)療市場存在的壟斷、外部性和公共產(chǎn)品等市場失靈因素[6]，政府一般都會對衛(wèi)生領(lǐng)域進行不同程度的干預(yù)，其目的在于提高衛(wèi)生資源的效率，促進公平和穩(wěn)定。因此政府一直是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的主要推動力量，承擔著保障公眾享有公平的、價格合理、高效的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)藥市場的責任。政府代表著最廣大的社會群眾的利益，其活動具有公益性。其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的首要職責是保障社會公平，維護公立醫(yī)院公益性。顯然，在公立醫(yī)院改革期間，政府首先要轉(zhuǎn)變以往觀念，轉(zhuǎn)變職能。政府職能轉(zhuǎn)變的核心是權(quán)利下放和改革醫(yī)院管理體制，增強公立醫(yī)院決策權(quán)，而不是減輕財政負擔[7]。政府在承擔辦醫(yī)職責的同時，要給予醫(yī)院一定的自主權(quán)，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，做好醫(yī)療行業(yè)的?守門人?。其次，進一步明確政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，建立政府投資與醫(yī)院社會功能相匹配的機制，做好頂層設(shè)計，規(guī)劃醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展方向，要從具體事務(wù)性管理轉(zhuǎn)到行業(yè)管理、規(guī)劃與監(jiān)管上來，按照統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、高效的大部門體制改革精神，整合醫(yī)療保險、醫(yī)療監(jiān)管和衛(wèi)生監(jiān)督、藥品監(jiān)督等部門，形成?大衛(wèi)生?管理格局。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)是直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的一方,關(guān)系到公立醫(yī)院改革的成敗。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有公益性的特點，但現(xiàn)在很多醫(yī)院淡化了其公益性的職能，淡化了不以營利為目的的公共產(chǎn)品屬性。大部分公立醫(yī)院都掛著?非營利性?醫(yī)院的牌子，實際上又都全部按企業(yè)化管理模式從事營利性的醫(yī)療活動。公立醫(yī)院公益性喪失的深層次原因是公立醫(yī)院普遍存在的爭相逐利行為。改革的重點應(yīng)該放在如何消除公立醫(yī)院的逐利動機與行為上，剖析和理清公立醫(yī)院逐利動機與行為形成的深層次原因，提出有針對性的解決措施，是公立醫(yī)院改革必須要解決的問題[8]。公立醫(yī)院是改革的最主要參與者，壟斷著大部分醫(yī)療資源，是各方利益的交匯點，是公立醫(yī)院改革的執(zhí)行者，其政策立場、參與程度決定了改革的成敗。公立醫(yī)院自身投入改革中的積極性較高，但同時要求政府制定合理的補償機制，補償公立醫(yī)院因改革造成的損失，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇。在公立醫(yī)院的改革進程中，一方面要改革外部政策環(huán)境，加強外部監(jiān)督[9]；另一方面醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部管理機制、激勵機制、人才引進機制等。醫(yī)療機構(gòu)運行機制的改革，能促進公立醫(yī)院實現(xiàn)其公益性，解決看病難看病貴的問題。

3.3 醫(yī)療保險機構(gòu)

醫(yī)療保險機構(gòu)是指在醫(yī)療保險活動過程中具體負責承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)和組織[10]。它既是醫(yī)療保險資金流動的控制者，也是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督和管理者，在保證基本醫(yī)療的前提下，對醫(yī)療保險資金的使用進行合理規(guī)劃和控制。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制下，醫(yī)療保險機構(gòu)作為醫(yī)患關(guān)系中的第三方，連接著醫(yī)患雙方，具有特殊的地位[11]。在公立醫(yī)院改革的過程中，醫(yī)療保險機構(gòu)承擔的主要任務(wù)是對籌集來的醫(yī)保資金進行合理分配，最大限度的激發(fā)醫(yī)院改革的興趣。醫(yī)療保險是實現(xiàn)政府對公立醫(yī)院改革補償?shù)闹匾Ｕ?，將籌集而來資金補償公立醫(yī)院因提供免費或較為低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而造成的損失，這樣能增強醫(yī)院改革的動力和決心，才能真正實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)療保險機構(gòu)也要不斷的提高自己的管理水平，促進其管理向科學(xué)化、精細化發(fā)展?？茖W(xué)的管理方法有助于實現(xiàn)公立醫(yī)院的改革目標。

3.4 醫(yī)務(wù)工作者

醫(yī)務(wù)工作者是公立醫(yī)院的重要組成部分，也是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的核心人員。醫(yī)生作為一種特殊職業(yè)，面對的是有思想、有感情的人類，這就要求醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)過程中，不僅僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，更要有高度的責任感和高尚的醫(yī)學(xué)道德情操[12]，要積極的參與到公立醫(yī)院的改革進程中去。醫(yī)療工作者是否積極參與影響著公立醫(yī)院改革的成敗。醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的是高回報的受益，包括高收入、醫(yī)術(shù)精湛、聲譽、給病人治療的自主權(quán)以及專業(yè)學(xué)術(shù)追求。由于現(xiàn)今公立醫(yī)院的逐利本性，醫(yī)務(wù)工作者的收入與病人數(shù)、藥品使用等因素相關(guān)，一旦公立醫(yī)院回歸公益性，那么直接受影響的將是醫(yī)務(wù)工作者的經(jīng)濟收入。損失的這部分收入由誰來補償是公立醫(yī)院改革的難點。如果醫(yī)務(wù)工作者能維持原來的生活品質(zhì)，必將積極的加入到改革的行列中來。醫(yī)務(wù)工作者是公立醫(yī)院改革的中堅力量，沒有他們積極參與和實踐，公立醫(yī)院改革難以取得成功。因此，在改革的過程中，公立醫(yī)院改革要轉(zhuǎn)換激勵機制[13]，充分考慮醫(yī)務(wù)工作者的利益，調(diào)動起他們參與改革的積極性。公立醫(yī)院改革對于醫(yī)務(wù)工作者來說，需要一個適應(yīng)的過程，不能一蹴而就。在改革過程中，醫(yī)療機構(gòu)必須解決好構(gòu)建和諧的改革文化和環(huán)境，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)工作者的積極性問題。只有當醫(yī)務(wù)工作者全身心的投入到改革中來，公立醫(yī)院改革才有可能走向成功。

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3.5 患者及其家屬

國家提出深化新醫(yī)改要?著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題?[14]?；颊咧苯酉硎芄⑨t(yī)院改革帶來的結(jié)果，是對公立醫(yī)院改革成功與否的檢驗石。費用是患者關(guān)注的核心利益，比如：個人支付費用，報銷比例。對于患者來說，最少支付最大效用是基本要求，他們力圖在醫(yī)療服務(wù)上減少負擔，支付較少的費用享受較為高端的服務(wù)?；颊邔⑨t(yī)院改革是非?？释?，這也是能切實改善他們生存條件的大事。過重的醫(yī)療負擔已經(jīng)讓無數(shù)患者無法享受與其他人平等的醫(yī)療服務(wù)，已嚴重影響了醫(yī)療服務(wù)普及的公平性，但是患者動用資源能力較低，參與政策不健全，這在很大程度上影響其表達利益訴求和獲取利益。在公立醫(yī)院改革的過程中，要特別關(guān)注這一群體，切實解決?看病難，看病貴?的問題。

3.6 社會其他成員

社會其他成員間接的享受了公立醫(yī)院改革的成果。因為每個人都有可能成為患者，成為病人。公立醫(yī)院改革成功與他們的利益息息相關(guān)。社會其他成員對于公立醫(yī)院的改革關(guān)注度并不算太高，但又渴望公立醫(yī)院改革成功直接享受改革的成果。所以社會其他成員對于公立醫(yī)院改革出力較少，但公立醫(yī)院改革一旦不成功，這個群體將會一躍而起，成為主要的責備力量。在改革的過程中，也需要重視和維護這部分人的利益。社會其他成員動用資源能力很低，較難參與進來，這在很大的程度上影響了其表達利益和獲取利益。公立醫(yī)院改革一定要關(guān)注這個社會群體。改革過程對他們的影響較小，但他們非常關(guān)注改革的結(jié)果，因為這切實關(guān)系到他們的利益。那么公立醫(yī)院改革就只有一種命運，一定要成功，一旦失敗將會給整個社會帶來諸多問題，甚至?xí)绊懻麄€社會的穩(wěn)定和諧。

3.7 藥品、藥材供應(yīng)商

藥品、藥材的價格是醫(yī)藥費價格虛高的原因之一。破除?以藥養(yǎng)醫(yī)?，是公立醫(yī)院改革的重點。公立醫(yī)院進行改革，首先要改的必將是以前的醫(yī)藥采購體制，目前各地政府都在積極探索醫(yī)藥采購方式，這將直接影響對供應(yīng)商們的利益。這一群體對公立醫(yī)院改革持反對態(tài)度，很有可能成為阻礙公立醫(yī)院改革的強大力量，如果沒有很好處理與供應(yīng)商的關(guān)系，將會直接影響公立醫(yī)院改革。

4 啟示及建議

4.1 充分考慮利益相關(guān)者的訴求

4.2 加強對各個利益相關(guān)者間的利益沖突管理

由于公立醫(yī)院改革涉及到多方利益，各利益相關(guān)者的需要和追求的目標不同，都會站在自己的角度來對公立醫(yī)院改革提出利益訴求和期望，希望能夠盡量得到關(guān)注和滿足。從長遠發(fā)展來看，公立醫(yī)院與利益相關(guān)者之間的長遠目標與根本利益是一致的，但在一定時期內(nèi)，公立醫(yī)院與利益相關(guān)者之間利益訴求是存在差異的，這種差異可能會導(dǎo)致尖銳的利益沖突。如：部分醫(yī)生在利益的驅(qū)動下會為患者提供價格較高的藥物與檢查，這與患者期望以低成本治愈疾病的期望相矛盾。公立醫(yī)院在改革的過程中，要加強利益相關(guān)者的利益沖突管理，制定好解決沖突的備案，制定約束醫(yī)院行為的規(guī)則和規(guī)范，同時政府也要制定保障醫(yī)院安全的法規(guī)；在醫(yī)療機構(gòu)為患者提供便宜低廉醫(yī)療服務(wù)的同時要提高醫(yī)務(wù)人員的待遇、維護醫(yī)務(wù)人員的尊嚴，要兼顧好醫(yī)院、患者、醫(yī)務(wù)人員等各方的利益，從中尋求平衡。

4.3 構(gòu)建公立醫(yī)院各個利益相關(guān)者參與機制

公立醫(yī)院的改革可以分為內(nèi)部改革和外部改革。內(nèi)部改革主要包括醫(yī)院內(nèi)部管理機制、培訓(xùn)機制、分配機制等；外部改革包括政府補償機制、政策支持等。利益相關(guān)者的參與主要表現(xiàn)在對醫(yī)院內(nèi)部改革的成果進行監(jiān)督，對于外部改革提出意見及監(jiān)督。利益相關(guān)者參與公立醫(yī)院改革有利于監(jiān)督和評價改革成果，糾正改革過程中出現(xiàn)的偏差，構(gòu)建對公立醫(yī)院改革的約束和監(jiān)督機制。讓其他利益相關(guān)者能夠參與進來，真正的將監(jiān)督權(quán)落在實處，能更為客觀的對公立醫(yī)院的改革成果做出評價，這樣能更好推動公立醫(yī)院改革，使百姓能真切的感受到公立醫(yī)院改革帶來的好處。

4.4 充分利用利益相關(guān)者的資源

公立醫(yī)院改革，必須全面仔細的分析各利益相關(guān)方占有的資源及其動用這些資源的能力，原因有二：一是資源的多寡和動用能力的大小是判斷該利益相關(guān)方重要性的標準；二是改革是一種斗爭，政策制定者只有了解改革觸及的方方面面，才能做到知己知彼[15]，動用資源的能力大說明其對公立醫(yī)院改革的影響大，關(guān)系到公立醫(yī)院改革的成敗。通過對公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者了解、分析其資源和動用資源的能力，可以看出誰在公立醫(yī)院改革中起主導(dǎo)作用，誰擁有話語權(quán)。在改革過程中，要引導(dǎo)該部分主體積極加入到公立醫(yī)院改革的進程中來，動用其資源，推動公立醫(yī)院改革的進程；要重視該群體的訴求，盡量滿足該群體的要求，讓其能投入到改革中去。同時要根據(jù)他們的資源動用能力，制定約束妨礙改革行為的規(guī)范、政策，鼓勵有利于改革的行為。

總之，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革被認為是關(guān)注度最高、困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個改革領(lǐng)域，是決定新醫(yī)改成敗與否的關(guān)鍵因素[17]。公立醫(yī)院的改革勢在必行，但一定要注意處理好利益相關(guān)者之間的問題，兼顧各方的利益。只有當各方的訴求找到一個平衡點，公立醫(yī)院改革才能真正的成功，真正的解決?看病難，看病貴?的問題。

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（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on Stakeholders of public hospitals reform

GUO Yu-li1, WU Kai-li2, HAN Xiu-yue1, SHI Wen-xin1, Chen Zhi-hong1
（1. Humanistic and Social Science Academy of Guangxi Medical Univwesity, Nanning Guangxi 530021, China 2. The Second People’s Hospital of Zhongshan, Zhongshan Guangdong 528447 China）

Nowadays，The reason and phenomenon of “ difficulty of getting medical service, high cost of getting medical treatment” is belong to insufficient of public hospital welfare, too pursuit of economic interests, and ignoring the fairness of health service popularization. This article divides stakeholders of public hospitals reform into the core, dormant and edge stakeholders. Core stakeholders include government, medical institutions and medical insurance institutions. Edge stakeholders include drug and medicinal materials suppliers. Dormant stakeholders include medical staffs, patients and their families, society and others. From analyzing these stakeholders, it puts forward that to consider the appeal of stakeholders, strengthen management of stakeholders, build participation mechanism of stakeholders, and take full advantage of the resource of stakeholders.

public hospitals, reform, stakeholders

R197.32

A

1003-2800（2015）09-0533-04

2015-05-05

郭玉麗（1990-），女，廣東人，在讀碩士研究生，主要從事生命倫理與衛(wèi)生政策方面的研究。