廖　剛　彭文鴻　謝揚新　朱振宇

張　軍5　陳　娜2　張冬梅4

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·論著·

聚集性人B組7型腺病毒性肺炎218例臨床特征分析

廖剛1彭文鴻2謝揚新3朱振宇4

張軍5陳娜2張冬梅4

作者單位： 430076 武漢，解放軍軍械士官學校1

100101 北京，解放軍306醫(yī)院2

100039 北京，解放軍302醫(yī)院3

621000 綿陽，解放軍520醫(yī)院4

710000 西安，解放軍518醫(yī)院5

腺病毒是引起小兒急性呼吸道感染的常見重要病原體之一，在營區(qū)和學校易引起暴發(fā)疫情，臨床報道以3型、7型、55型等腺病毒感染多見。目前國內(nèi)已發(fā)生多起腺病毒暴發(fā)疫情[1-4]。腺病毒自20世紀50年代由Rowe 從小兒切除的扁桃體組織分離培養(yǎng)成功以來，已經(jīng)確認其可引起呼吸道、胃腸道、眼、肝臟等多個系統(tǒng)與器官的感染。

自2011年12月以來，我國各地先后發(fā)生多起經(jīng)呼吸道傳播的傳染病疫情，疫情波及面廣，傳染性強，經(jīng)實驗室檢測為7、14、55型腺病毒。最初認為腺病毒是一種呼吸道疾病的病原，后來發(fā)現(xiàn)腺病毒還可以引起人消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位的感染[4-7]。

腺病毒為雙鏈DNA病毒，無胞膜，呈20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑70～90 nm，主要在細胞內(nèi)繁殖。在已知的60個血清型中3、7的血清型通常與人類疾病有關(guān)，不同型別的腺病毒可引起不同的疾病腺病毒的交叉感染發(fā)病率達60%～85%。腺病毒B組和E組易在軍營引起流行。在人員密集的或擁擠的環(huán)境中(如學校、軍隊)易發(fā)生腺病毒導致的呼吸道疫情爆發(fā)流行[4-8]。2015年2月至3月，某部突發(fā)以呼吸道感染為主的群發(fā)傳染病疫情，其臨床表現(xiàn)經(jīng)實驗室病毒檢測為人腺病毒B組7型。我們通過對一起腺病毒疫情中的218例腺病毒肺炎患者的肺部CT資料及臨床資料分析，旨在為腺病毒肺炎的預防治療提供參考。

對象與方法

一、一般資料

2015年2月至3月，某軍校短時間內(nèi)集中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咳嗽等癥狀的患者，經(jīng)多聚酶鏈式反應PCR檢測為腺病毒B組7型陽性。對反復咳嗽、發(fā)熱的患者進行肺部CT檢查，發(fā)現(xiàn)218例患者患有腺病毒肺炎，給予住院集中隔離治療。

二、檢驗方法

對聚集性發(fā)熱的患者進行咽拭子采樣，送軍事醫(yī)學科學院疾控中心實驗室用實時PCR法進行病原學鑒定為腺病毒陽性；對所有218例肺炎患者胸部CT進行分析。所有腺病毒肺炎入院患者檢查血常規(guī)、生化、用ELISA方法檢測嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒等。

三、治療和預后

治療按照全軍傳染病專業(yè)委員會頒布的新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組的腺病毒感染診療指南[9]的治療方案，包括靜滴利巴韋林注射液及并輔助干擾素滴鼻抗病毒，口服連花清瘟膠囊，給予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染等。重癥的患者，給予靜脈滴注人丙種免疫球蛋白IgG 10g/d，療程一周，危重患者給予糖皮質(zhì)激素甲強龍80～160 mg/d，重癥給予烏司他丁抗炎癥，即胸腺肽增強免疫功能等輔助治療。治療至肺部炎癥有明顯吸收，癥狀緩解，復查PCR腺病毒陰性后結(jié)束隔離。

結(jié)果

一、218例感染者一般情況

感染者均為新學員、男性，平均年齡為19+歲。感染者來自16個學系。其中10人以上的學系5個，占總?cè)藬?shù)的69%。常見臨床表現(xiàn)及體征，見表1。 熱程最長25 d，最短1 d，平均病程為(4.91±4.20)d，發(fā)熱 ≤5 d有188例(86.24%)，6～10 d有23例(10.55%)，大于10 d有7例(3.21%)。

表1　218例腺病毒性肺炎患者的臨床特征

二、化驗檢查

1. 血常規(guī)和生化檢查：218例腺病毒肺炎患者檢驗結(jié)果, 見表2。

表2　218例腺病毒性肺炎患者血常規(guī)生化結(jié)果

2. 病原學檢查： 26(11.93%)例衣原體IgM 陽性，65例(29.82%)衣原體IgG 陽性；23例(10.55%)支原體IgM 陽性，26例(11.93%)支原體IgG 陽性。嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、甲型流感病毒、副流感病毒、呼吸道和胞病毒、乙型流感病毒等檢測均為陰性。

三、胸部CT表現(xiàn)

218例患者中累計單葉肺部病變者182例(83.49%)，兩葉以上肺部病變36例(16.51%)，其中單葉肺部病變者中多見于右下肺(54.59%)、左下葉(36.70%)，右中葉26例(11.93%)，右上葉19例(8.72%)，左上葉14例(6.42%)，見表3。

表3　肺CT病變部位數(shù)量及分布情況

胸部CT提示肺部實變影(圖1A，B)，呈節(jié)段性改變，部分為多葉段片狀團簇樣影，可為雙肺片狀實變影。部分為磨玻璃影改變(圖C,D,E)、支氣管充氣征(圖C)，部分出現(xiàn)間質(zhì)性改變、小結(jié)節(jié)樣病變，雙肺廣泛滲出性改變，肺不張，胸腔積液等胸膜病變。個別呈雙肺小氣道阻塞性改變， 支氣管壁增厚及擴張(圖F)。

討論

腺病毒是一種廣泛存在于自然界的DNA病毒，主要通過呼吸道、胃腸道和眼結(jié)膜等途徑傳播，臨床上可發(fā)生急性感染或慢性潛伏性感染，也可引起暴發(fā)流行、局部流行或者以散發(fā)為主。人腺病毒感染可致多種人類疾病，包括急性上呼吸道感染、肺炎、爆發(fā)性眼結(jié)膜炎、 病毒性胃腸炎等。 腺病毒可以造成區(qū)域性流行或暴發(fā)流行，國內(nèi)外均有腺病毒疫情的報道[10-11]。不同的血清型腺病毒具有不同的致病性，其中7型腺病毒和毒力較弱的3型腺病毒是致病性最強的兩種。

根據(jù)WHO報道，人腺病毒感染接近20%為腺病毒B組7型[4-7]。關(guān)于成人腺病毒B組7、55、3型的感染的臨床資料，近幾年有多起聚集發(fā)病的報道[4-11]。腺病毒感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀及腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腺病毒感染潛伏期一般為3～8 d，潛伏期末到發(fā)病急性期傳染性最強。本組腺病毒肺炎病例多數(shù)以急性發(fā)熱起病，并伴有咳嗽、咽痛、頭痛乏力惡心、腹瀉等癥狀。腺病毒肺炎的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38.5 ℃～40 ℃，且發(fā)熱時間長。涂波等[5]報道在成人55型腺病毒肺炎中，均有發(fā)熱，且以中高熱為主，熱程約為1周，其它主要癥狀與體征為咳嗽、咯痰、咽痛，咽部充血，扁桃體炎及頸部淋巴結(jié)腫大。符合一般上呼吸道病毒感染臨床特征。部分腺病毒感染表現(xiàn)為急性扁桃體炎，扁桃體腫大及白色分泌物較多，往往認為是細菌感染而給予了抗生素治療，這是需要鑒別的[4,12]。

圖1腺病毒肺炎肺CT表現(xiàn)；A左下肺節(jié)段性實變影，伴周圍滲出性膜玻璃樣改變;B右下肺實變，浸潤胸膜;圖C 節(jié)段性膜玻璃樣改變;圖D右上葉后段纖維索條影，伴周圍少量滲出;圖E左下肺膜玻璃樣改變;圖F左下肺支氣管擴張，伴點片影，支氣管粘膜血管壁增厚

肺外表現(xiàn)為肝炎肝損害、腦炎、結(jié)膜炎、心肌損害、電解質(zhì)紊亂等。本組患者部分出現(xiàn)ALT、AST、LDH、CRP 升高，血清酶學異常，并有消化道癥狀[9,13-14]。說明腺病毒可侵入血液，引起肝功能、心肌、腦等損傷。

本組患者血CRP升高，中性粒細胞計數(shù)及比值升高。近年來的研究表明，CRP作為炎癥因子，在肺炎的診斷中有重要價值，這也是評估肺炎嚴重程度的獨立預測因素[4,6]。

部分患者出現(xiàn)支原體、衣原體IgM陽性，說明存在混合感染及交叉感染的可能性，對支原體衣原體陽性的患者要及時隔離以免出現(xiàn)交叉感染的可能[4,6]。

溫阿明等[7]總結(jié)47例7型腺病毒性肺炎發(fā)現(xiàn)病變?yōu)榉渭y理增多增粗，小片狀磨玻璃影，節(jié)段性實變影，支氣管氣相，小結(jié)節(jié)影，肺小泡影，胸膜增厚、胸膜炎等改變。涂波等[5]對121例55型腺病毒肺炎肺CT檢查發(fā)現(xiàn)多表現(xiàn)肺部單葉或多葉少許滲出性病變，少量患者為多葉片狀團簇樣改變、單葉條索影，個別出現(xiàn)支氣管擴張改變。有研究表明，腺病毒肺炎主要以單發(fā)或多發(fā)的局灶性肺實變伴有磨玻璃影(GGO)為常見表現(xiàn)，斑片狀GGO 或者實變影是主要的病變[5]。劉愛良等[15]分析兒童的腺病毒性肺炎特點：①以腺泡為中心的大片實變影，部分融合成片，密度高，邊緣模糊；②呈節(jié)段性表現(xiàn)，多個肺葉均受累，可融合成大葉性實變，內(nèi)可見支氣管充氣征；③病變以肺葉為中心分布，往往與肺門為中心分布，與肺門連成一片，而外帶病變較少；④部分患者可以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為支氣管血管相對增多模糊，其間有沿支氣管分布的細小點片狀陰影，呈模糊樹芽狀改變。部分患者晚期可出現(xiàn)馬賽克癥、充氣不均及支氣管壁增厚、擴張等[4,6]。重癥腺病毒性能肺炎的肺炎越嚴重，越容易引起并發(fā)癥，如出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化等。本組主要為重癥肺炎，所以病變較重。我們在分析本組肺CT時發(fā)現(xiàn)，大部分病例為單葉、節(jié)段性肺實變、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)樣改變，灶性病灶，病變較輕，與涂波等報道相似[5]。本組6例重癥肺炎患者出現(xiàn)多發(fā)病灶，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭，經(jīng)抗感染、支持治療等均痊愈。

目前腺病毒治療沒有特效藥，但抗病毒治療對任何型別或變異的毒株均有一定的抑制作用[9]，尤其是在疫情擴散且又無特異性免疫疫苗的情況下，若發(fā)現(xiàn)腺病毒感染可給予包括靜滴利巴韋林注射液及并輔助干擾素滴鼻抗病毒，口服連花清瘟膠囊，給予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染等。重癥的患者，給予靜脈滴注人丙種免疫球蛋白IgG 10 g/d，療程一周，危重的患者給予糖皮質(zhì)激素甲強龍，重癥給予烏司他丁抗炎癥，或胸腺肽增強免疫功能等輔助治療。治療至肺部炎癥有明顯吸收，癥狀緩解，復查PCR腺病毒陰性后結(jié)束隔離。

總之，在腺病毒疫情期間，對長時間發(fā)熱、咳嗽、咯痰治療效果不明顯的患者，應及時進行病原學監(jiān)測，及時行胸部CT等影像學檢查。加強對腺病毒患者的臨床觀察及隔離治療可有效控制病情、避免重癥患者死亡，對防止疫情傳播有重要意義。

參考文獻

1Matsushima Y, Shimizu H, Kano A, et al. Novel human adenovirus strain. Banggladesh[J]. Emerg Infect Dis turb, 2012,18(5): 846-848.

2Metezgar D, Osuma M, Wo Y, et al. Abrupt emergence of diverse species of Badenoviruses at US military recruit training centers[J]. J Infect Dis, 2007, 196(10): 1065-1473.

3Chebremedhin B. Human adenovirus: Viral pathogen with increasing

importance [J]. Eur J Microbiol Immuno(Bp), 2014, 4(1): 26-33.

4張乃春, 李文剛, 陳勇, 等. 成人腺病毒B組7型感染的臨床特征分析[J]. 中華傳染病雜志, 2014, 32(4): 225-227.

5涂波, 謝揚新, 張昕, 等. 121例成人55型腺病毒肺炎胸部CT影像分析[J]. 傳染病信息, 2014, 27(1): 49-51.

6王琳, 陸海宇, 劉其會, 等. 人類腺病毒B組7型致軍營聚集性感染的臨床特征[J]. 中華傳染病雜志, 2015, 33(2): 79-81.

7溫阿明, 楊學東, 王培軍, 等. 成人7型腺病毒肺炎的HRCT 表現(xiàn)與動態(tài)變化[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2015, 17(2)：154-156.

8Hwang SM, Park DE, Yang YI, et al. Outbreak of febrile respiratory

illness caused by adenovirus at a south Korea military training facility: clinical and radiological characteristics of adenovirus pneumonia[J]. Jpn J Infect Dis, 2013, 66(5): 359-365.

9全軍傳染病專業(yè)委員會, 新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組. 腺病毒感染診療指南[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2013, 38(7): 529-534.

10Tang L, Wang L, Tan X, et al. Adenovirus serotype 7associated with a severe lower respiratory tract disease outbreak in infants in Shaanxi Province[J]. Virol J, 2011, 8: 23.

11Hang BK, Son JA, Yoon HK, et al. Epidemic adenoviral lower respiratory tract infection in pediatric patients: radiographic and clinical characteristics[J]. AJR Am J Roentgenol, 1998, 170(4): 1077-1080.

12段恕誠, 劉湘云, 朱啟镕. 兒科感染病學[M]. 上海, 上海科學技術(shù)出版社, 2003, 143-151.

13謝揚新, 涂波, 陳威巍, 等. 80例成人腺病毒B組55 型感染臨床分析[J]. 傳染病信息, 2013, 26(1)：45-47.

14龔傳明, 章濤, 屈磊, 等. 腺病毒7型急性呼吸道感染暴發(fā)流行的流行病學調(diào)查[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2014, 24(5)：497-499.

15劉愛良, 黃英, 楊洋, 等. 兒童重癥腺病毒肺炎213例臨床特征分析[J]. 臨床兒科雜志, 2013, 31(8): 726-729.

(本文編輯：王亞南)

廖剛，彭文鴻，朱振宇，等. 聚集性人B組7型腺病毒性肺炎218例臨床特征分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 725-729.

【摘要】目的通過對成人腺病毒B組7型腺病毒性肺炎住院患者的臨床及胸部CT資料進行分析，總結(jié)規(guī)律，探討腺病毒肺炎的早期診斷和治療。方法收集2015年2月至2015年3月收治的218例成人腺病毒B組7型肺炎住院患者病例，并采集咽拭子實時定量PCR 法檢測病毒核酸查找腺病毒陽性感染患者，同時記錄癥狀、體征、實驗室檢查等臨床資料，觀察肺CT影像學表現(xiàn)。 結(jié)果疫情主要集中在2月至3月份?；颊呔鶠槟贻p男性，平均年齡為(19±1.5)歲。體溫正常陽性者主要表現(xiàn)咳嗽、咽痛、腹痛、腹瀉等。 胸部CT顯示，肺部有節(jié)段性肺實變，部分有間質(zhì)性改變，晚期可出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、支氣管壁增厚、支氣管擴張,胸膜炎。實驗室檢查顯示，部分患者的白細胞、中性粒細胞百分率偏高、單核細胞百分率偏高，淋巴細胞百分率降低。平均病程為(4.91±4.20)d。所有患者均治愈出院，無死亡。 結(jié)論成人腺病毒B組7型陽性肺炎患者臨床表現(xiàn)可有病毒性上呼吸道感染、支氣管炎癥狀，及急性腸胃炎癥狀。肺CT顯示單發(fā)肺部實變和磨玻璃樣病變較多；重者可出現(xiàn)多葉實變及支氣管擴張等。及時CT檢查確診和治療可改善預后，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腺病毒感染，人；肺炎，病毒性； 腺病毒7型；治療，疫情，感染

Clinical characteristics of 218 adult human patients with adenovirus type 7 pneumoniaLiaoGang1,PengWenhong2,XieYangxin3,ZhuZhenyu4,ZhangJun5,ChenNa2,ZhangDongmei4.1People′sLiberationArmyOrdnanceOfficerSchool,Wuhan430076,China;2No. 306hospitalofPLA,Beijing100101,China;3No.520hospitalofPLA,Mianyang621000,China;4No.522hospitalofPLA,Luoyang471000,China;5No.518hospitalofPLA,Xi'an710043,China.

Correspondingauthor：PengWenhong,Email:pengwenhong1964@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the chest CT characteristics of 218 patients infected with human adenovirus type 7. MethodsA total of 218 patients of human adenovirus pneumonia were admitted to hospital from February 2015 to March 2015 were observed. The clinical features of the disease include symptoms, signs, images and laboratory tests. To confirm infection, real time polymerase chain reaction was performed using patients′ swabs to detect adenovirus. The chest CT were examined for every patient. ResultsMost covert infected patients happened in February to March. Total patients were male. Mean age was 19±1.5 years old, ranging from 17-25 years old. Contact link such as obvious dormitory and mess hall aggregation were seen between patients. The most commonly symptoms were cough, pain of tonsil, abdominal pain, diarrhea. The most common signs were pharyngeal congestion, enlargement of tonsils, and lymphatic follicular hyperplasia. The chest CT scan shows that single lobe or multi-lobes exudative lesions, some have ground glass opacification, even brochiectasis, bronchiolitis, pleural effusion. Laboratory tests showed that the number of white blood cells , neutrophils and monocytes in the peripheral blood in most patients was elevated. Some occult infected transformed into upper respiratory infection or acute enteritis. Conclusionthe clinical characteristics of human adenoviral pneumonia includes symptoms of fever, cough, pain of tonsil, expectation, abdominal pain and diarrhea. The chest CT shows single lobe or muilti-lobe exudative lesions, brochieastasis. Or WBC, Neutrophil and monocytes may be elevated. Earlier diagnosis of pneumonia can.

【Key words】Adenovirus infection, human;Penumonia, vrial;Combined modality therapy;Adenovirus type 7;Radiography

(收稿日期：2015-08-12)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

通訊作者：彭文鴻，Email: pengwenhong1964@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.011