王曉波，喻昌利，趙金良

低分子肝素預防下肢骨折患者肺栓塞發(fā)生的臨床研究

王曉波a，喻昌利a，趙金良b

目的 觀察低分子肝素預防下肢骨折患者肺栓塞的療效。方法 選取2012年1月至2013年1月我院收治的下肢骨折住院患者120例，隨機分為低分子肝素組和對照組，每組60例。兩組均進行常規(guī)治療，對照組不予特殊干預；低分子肝素組應用低分子肝素預防，按0.1 mL/(kg·d)標準皮下注射，1次/12 h，10～15 d為1個療程，給藥途徑為腹壁皮下脂肪層注射。兩組均于住院第2、10天檢測全血黏度，比較兩組的療效。結果 對照組治療前血漿黏度(高切全血黏度、低切全血黏度、高切還原黏度、低切還原黏度)分別為5.45±1.32、11.78±3.95、9.56±1.33、26.09±3.38、1.50±0.54，治療后為0.24±0.38、0.89±0.63、1.06±0.48、3.64±2.01、0.05±0.24；低分子肝素組治療前分別為5.5±1.6、11.68±4.78、9.20±1.23、26.36±3.71、1.45±0.53，治療后為0.30±0.17、1.32±0.45、2.89±1.22、4.25±2.05、0.13±0.20。低分子肝素組患者血流變學指標情況均有不同程度好轉(zhuǎn)，全血黏度(低切)、全血還原黏度(高切)和血漿黏度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組發(fā)生肺栓塞1例，低分子肝素組無肺栓塞發(fā)生。結論 低分子肝素預防骨折患者肺栓塞安全有效。

骨折；低分子肝素；肺栓塞；全血黏度

0 引言

肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism, PTE，以下簡稱肺栓塞)是嚴重危害健康的常見疾病。肺栓塞時最常見的栓子來源于下肢深靜脈血栓,近年來，國內(nèi)外報道PTE的發(fā)生率逐年升高。Murin等[1]研究表明，PTE總發(fā)生率為5%～14%，高齡人群中可達25%。PTE的病死率為20%～30%。靜脈血栓形成的危險因素包括任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的情況[2]，如老齡、制動、創(chuàng)傷、術中應用止血帶、既往靜脈血栓栓塞病史、癱瘓、肥胖等。下肢骨折是臨床較常見的外傷性疾病,患者需臥床較長時間，患者血液處于高凝狀態(tài)，從而影響組織血流灌注，影響血液流動，甚至形成血栓，是發(fā)生DVT的高危人群[3]。研究結果表明，血液流變學指標可反映骨折后的瘀血程度[4]。目前，骨折及手術患者所推薦的預防措施包括小劑量肝素、低分子肝素、序貫壓縮泵、動靜脈足泵和腔靜脈濾器的使用。但文獻對此少有系統(tǒng)研究，本研究探討低分子肝素對下肢骨折患者全血黏度的影響及對肺栓塞的預防作用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將入選的120例下肢骨折患者(均來自2012年1月至2013年1月我院外科住院的患者)隨機分成對照組和低分子肝素組，每組60例。對照組男35例，女25例，平均年齡(51±14)歲；低分子肝素組男37例，女23例，平均年齡(50±14)歲。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。限制入選條件：①3個月內(nèi)有血栓栓塞性疾病史；②有凝血功能障礙；③入院時經(jīng)彩色多普勒超聲法篩檢，雙下肢有DVT者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 低分子肝素組使用低分子肝素(商品名：速避凝，賽諾菲制藥有限公司，批號：11115191)進行預防，0.1 mL/(kg·d)，分2次皮下注射(l次/12 h)，10～15 d為1個療程，給藥途徑為腹壁皮下脂肪層注射，用藥期間定期檢查血常規(guī)、血液流變學及生化指標，以判斷療效和觀察不良反應。對照組不采取本預防措施。所有患者均不使用其他抗凝劑和影響凝血功能的藥物，不采用其他預防措施。血液標本的采集：120例下肢骨折患者分別于住院次日和第10天零時后禁食水，6～7時抽取肘靜脈血檢測血黏度指標。

2 結果

2.1 兩組治療前后血液流變學指標變化 治療前患者血流變情況兩組基本相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血流變學指標情況均有不同程度好轉(zhuǎn)，全血黏度(低切)、全血還原黏度(高切)和血漿黏度低分子肝素組好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 骨折患者治療前后血液流變學指標變化情況(mPa.s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 不良反應 治療后對照組發(fā)生肺栓塞1例，低分子肝素組無肺栓塞病例發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著診斷意識和檢查技術的提高，DVT和肺栓塞診斷率也明顯提高，引起了臨床工作者的普遍重視與關注。引起肺栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。目前肺栓塞發(fā)生率較高，西方國家發(fā)病率約為0.5‰。未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%～30%。由于PTE、DVT發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復雜性，對PTE、DVT的漏診率和誤診率普遍較高[5]。往往由于VTE臨床檢出率較低和無癥狀性VTE的存在，又可能導致臨床醫(yī)生對重癥患者VTE防治的忽視[6-7]。引起VTE的危險因素很多，包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素[8-9]，均參與血栓的形成。VTE的發(fā)生嚴重影響患者的預后，顯著增加重癥患者的病死率及住院時間[10-11]。

骨折發(fā)生時，患者應激狀態(tài)和失血促使外周靜脈血流速度減慢，局部組織缺氧，纖溶酶活性及凝血酶聚集下降，促使形成靜脈血栓[12]。血液黏度反映血液流動性和黏滯性，當血液黏度升高時，血流緩慢，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；紅細胞變形指數(shù)反映血液的凝固性，變形指數(shù)下降，血液黏度增加，血流緩慢瘀滯，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；血沉反映了血液的聚集性，血沉加快，紅細胞聚集性增強，血液黏度增高。預防下肢骨折患者血栓形成的主要方式為機械方式(早期活動、彈力襪、足底靜脈泵)和藥物方式(華法令、肝素等)。華法令和普通肝素需多次抽血檢查凝血酶原時間并根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整用藥劑量，不僅使用復雜[13]，而且與許多藥物有相互作用。而低分子肝素與抗凝血酶結合使后者激活而抑制凝血酶Ⅲ的活性，從而使纖維蛋白原不能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，具有改善血液黏度、改善紅細胞變形性、增加血小板和白細胞膜的流動性等特點。低分子肝素與肝素相比，有較強的抗血栓作用，且不良反應低，并能促進血液流動，改善血液黏稠度，對血小板數(shù)量和功能影響較弱，臨床應用時無需實驗室連續(xù)監(jiān)測，可廣泛應用于臨床[14-17]。

本研究中觀察低分子肝素對下肢骨折患者肺栓塞的作用和臨床效果，結果表明，下肢骨折后使用低分子肝素者較未使用者肺栓塞的發(fā)生率明顯下降，同時全血黏度(低切)、全血還原黏度(高切)和血漿黏度均明顯降低。進一步表明此類患者可以從抗凝治療中明顯獲益，其血液黏度降低大塊肺栓塞的發(fā)生率及死亡等不良事件的發(fā)生率降低。

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Clinical observation of low-molecular-weight heparin (LMWH) on preventing pulmonary thromboembolism (PTE)after lower limb fracture

WANG Xiao-boa, YU Chang-lia,ZHAO Jin-liangb

(a.Department of Respiration,b.Department of Emergency,Hebei United University Affiliated Hospital,Tangshan 063000,China)

Objective To evaluate the efficacy of low-molecular-weight heparin (LMWH) on preventing pulmonary thromboembolism (PTE)after lower limb fracture.Methods 120 cases of hospitalized patients with lower limb fracture in our hospital were chosen from January 2012 to January 2013,they were randomly divided into low molecular heparin group and control group,60 cases in each group.The two groups took all routine treatments,no special interventions was taken on control group.Low molecular heparin group was given low molecular heparin prevention,0.1 mL/(kg·d) abdominal subcutaneous fat layer injection,once every 12 h with 10～15 d for a period of treatment.Alteration of hemorheology and blood coagulation state were measured on the second and 10th day after the patients admitted to the hospital.Results The high-shear blood viscosity,reduced visiosity and low-shear in control group were:5.45±1.32，11.78±3.95，9.56±1.33，26.09±3.38，1.50±0.54 before treatment and 0.24±0.38，0.89±0.63，1.06±0.48，3.64±2.01，0.05±0.24 after treatment the indexes in low molecular heparin group were 5.5±1.6，11.68±4.78，9.20±1.23，26.36±3.71，1.45±0.53 before treatment，and 0.30±0.17，1.32±0.45，2.89±1.22，4.25±2.05，0.13±0.20 after treatment.The hemorheology of low molecular heparin group was improved,and the whole blood viscosity (low shear),whole blood reductive viscosity (high shear) and plasma viscosity were better than those of control group，there were significant differences between the two groups (P<0.05).One case of pulmonary embolism occured in control group.Conclusion LMWH is effective and safe for the prevention of PTE after lower limb fracture.

Fracture；Low-molecular-weight heparin；Pulmonary thromboembolism；Whole blood viscosity

2015-03-13

河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院 a.呼吸內(nèi)科，b.急診科，河北 唐山063000

唐山市科技局指令性項目(12140209A-1)

10.14053/j.cnki.ppcr.201507031