丁遠遠，姚 鵬

氣壓彈道式體外沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

丁遠遠*，姚 鵬

目的 探討氣壓彈道式體外沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 選擇確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，隨機分為單純玻璃酸鈉組(對照組)與沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉組(聯(lián)合組)，分別給予單純玻璃酸鈉及沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)5次為一個療程。觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，評估患膝的功能改善狀況及治療有效率。結(jié)果 治療后聯(lián)合組與對照組VAS評分均較治療前下降(P<0.05)，聯(lián)合組下降更明顯(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)功能評分兩組均較治療前升高(P<0.05)，聯(lián)合組升高更顯著(P<0.05)；聯(lián)合組總有效率為96%，對照組為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著、安全性高，簡單易行，值得臨床推廣。

氣壓彈道式體外沖擊波；玻璃酸鈉；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床上以關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬、活動受限為主，同時存在繼發(fā)性滑膜炎的臨床癥狀。KOA是疼痛科常見、多發(fā)病，其患病率隨著年齡而增加，以中老年患者多見，女性多于男性。KOA導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動受限嚴重影響患者生活質(zhì)量和工作，嚴重者可喪失勞動力，甚至生活不能自理，給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，成為巨大的公共衛(wèi)生問題。因此，尋找一種相對保守創(chuàng)傷小的方法預(yù)防嚴重KOA的發(fā)生、減慢其進程，是臨床亟待解決的問題。本文應(yīng)用外周氣壓彈道式體外沖擊波配合玻璃酸鈉注射液進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，為全面評估其臨床療效提供有效的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取我科2011年1月至2013年12月住院及門診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，其中男40例，女60例，年齡48～89歲，平均(67.9±6.2)歲，平均病程(3.2±2.3)年，隨機分為單純玻璃酸鈉組(對照組)與沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉組(聯(lián)合組)，每組50例。所有患者均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)周圍腫脹、活動受限，X線片顯示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。其中單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變68例；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變32例；膝關(guān)節(jié)腫脹伴關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍滑囊積液65例；膝關(guān)節(jié)壓痛，髕骨研磨試驗陽性48例；關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)伸展活動受限或障礙(膝關(guān)節(jié)活動范圍變小并關(guān)節(jié)彈響、磨擦感、關(guān)節(jié)絞鎖)62例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項者即可做出診斷:①年齡>50歲; ②晨僵<30 min;③關(guān)節(jié)活動時有彈響聲;④膝部檢查骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學(xué)檢查有骨質(zhì)增生。并排除：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾患；②甲狀腺功能亢進、腫瘤、結(jié)核及感染性炎癥等疾病患者；③嚴重的心、肝、腎等器官疾患及活動性消化性潰瘍病變；④嚴重凝血及血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎萦袊乐厮幬镞^敏史或過敏體質(zhì)者；⑥孕婦、安裝心臟起搏器或患有不穩(wěn)定心絞痛、充血性心衰及心臟支架置入等不適宜接受體外沖擊波治療者。

1.3 治療方法 氣壓彈道式體外沖擊波儀器(瑞士STORZ公司)，玻璃酸鈉(山東正大福瑞達制藥有限公司)，規(guī)格為每支20 mg/2 mL。對照組：2 mL 1%玻璃酸鈉(施沛特注射液，山東正太福瑞達制藥有限公司)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，5次為1個療程。方法：入無菌治療室，嚴格無菌操作，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，暴露治療部位，以髕骨下緣外側(cè)膝凹陷處用標(biāo)記筆標(biāo)記出穿刺點,穿刺點常規(guī)消毒,鋪洞巾,取5 mL一次性注射器抽取1%利多卡因4 mL，對穿刺點行浸潤麻醉，針頭進入關(guān)節(jié)腔后落空感，回抽無血，盡量抽凈積液后，將玻璃酸鈉注射液2 mL注入，注射完畢后拔出針頭，用無菌敷料覆蓋針孔輕微活動關(guān)節(jié)，幫患者屈伸膝關(guān)節(jié)10次以上，使藥液充分分布在軟骨和滑膜表面，讓患者休息20～30 min。叮囑患者注意休息，減少患膝負重活動，平臥時抬高患膝，3 d內(nèi)保持局部清潔干燥。聯(lián)合組：在予以同對照組相同治療3 d后，采用體外氣壓彈道式體外沖擊波治療，MP-100體外沖擊波治療機(瑞士STORZ公司)治療?；颊卟扇∈孢m體位，患側(cè)清潔后，非麻醉下對患者用疼痛反饋法進行定位，標(biāo)記出疼痛的位置。用耦合劑涂抹在指定位置,同時沖擊治療頭貼于此位置，根據(jù)患者具體條件，合理調(diào)節(jié)工作電壓及沖擊波能量，先在手動狀態(tài)下沖擊，逐漸適應(yīng)疼痛后將能量逐漸調(diào)高，以患者可以耐受為上限，一般壓力范圍：2.0～3 bar、頻率范圍：5～10 Hz，每次沖擊2 000次。兩次沖擊波治療的間隔時間為7 d，共治療5周。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS) 觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的VAS評分。判斷疼痛程度：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示無法忍受的劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃記號，表示疼痛的程度。評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：0分，無疼痛癥狀；1～3分，輕度疼痛，不影響日?；顒樱?～6分，中度疼痛，發(fā)作時影響日常休息；7～10分，重度疼痛，發(fā)作時必須臥床。

1.4.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[3]觀察治療前及治療后2、4、8、12和24周的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定，滿分為100分：根據(jù)患者是否跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分)共8項內(nèi)容進行評分。評定膝關(guān)節(jié)療效分4個等級：優(yōu)：85分以上，良：76～85分，中：60～75分，低于59分為差。

1.4.3 治療有效率 觀察治療后24周的臨床治療有效率。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，恢復(fù)正常生活及工作能力,VAS下降至0～3分；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善，能維持一般生活及工作，VAS下降至4～6分；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能略有改善，VAS 6～7分；無效：癥狀較治療前無變化或加重，VAS>7分?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較 兩組治療后VAS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，聯(lián)合組在治療后2周即出現(xiàn)明顯降低，且降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 兩組治療后Lysholm評分與治療前比較均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，聯(lián)合組在治療后2周即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能的改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 兩組治療有效率比較 治療24周后，通過隨訪判定效果，根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)對兩組臨床療效進行比較，聯(lián)合組顯效率、總有效率均明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后治療有效率比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是臨床上老年人最常見的骨關(guān)節(jié)疾病，其中KOA又是OA中最為常見的類型。其病因不明，一般認為是年齡、性別、體重、基因、遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境等共同作用下導(dǎo)致。其主要病理改變是進行性的關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨硬化，表面骨贅形成，滑膜退變，軟骨下骨質(zhì)硬化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)潤滑和修復(fù)成分分泌減少，軟骨細胞、膠原蛋白及蛋白多糖致自身抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液滲出[4]。KOA是一種多病因疾病，進行性發(fā)展，存在不同病理階段，單一用藥治療效果不理想。因此，本文采用了沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉共同治療KOA，并取得了良好的療效，為臨床提供了有力的治療依據(jù)。

玻璃酸鈉是滑液及軟骨基質(zhì)的組成成分之一，KOA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨分泌的潤滑劑黏性物質(zhì)減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸濃度降低，從而使關(guān)節(jié)液的潤滑及保護能力降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨不斷損傷破壞，導(dǎo)致KOA的形成及加重。因此，保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的正常濃度是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要因素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充外源性玻璃酸鈉是治療KOA的有效治療方法，被臨床廣泛認同并應(yīng)用[5-8]。玻璃酸鈉通過改變關(guān)節(jié)內(nèi)細胞外液中水分與電解質(zhì)，在細胞和關(guān)節(jié)間產(chǎn)生潤滑的作用參與構(gòu)成蛋白多糖聚合物，減少軟骨細胞外基質(zhì)中蛋白多糖的釋放，組成軟骨基質(zhì)[9]，從而達到保護軟骨結(jié)構(gòu)，通過抑制關(guān)節(jié)軟骨退化，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液性質(zhì)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理屏障，限制炎性細胞和炎性介質(zhì)擴散，抗緩激肽和抗蛋白酶活性的作用，減輕炎癥反應(yīng)，進而緩解疼痛，減慢關(guān)節(jié)退變的速度，改善關(guān)節(jié)功能。玻璃酸鈉作用緩慢，需要長期使用才能見到效果，因此，往往需要輔助使用激素類外周神經(jīng)阻滯治療，但是KOA是老年人常見病，老年人往往合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，限制了激素類藥物的使用，因此需要尋找一種能夠早期起效且副作用少的治療方式。

沖擊波是一種機械性脈沖波，最初應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是在腎結(jié)石的碎石治療，后因發(fā)現(xiàn)其對骨組織的促進愈合作用而廣泛應(yīng)用于骨科的骨折愈合和骨壞死的治療，近年來發(fā)現(xiàn)其對慢性軟組織疼痛的鎮(zhèn)痛作用而被疼痛領(lǐng)域所關(guān)注[10]。目前，依據(jù)沖擊波治療儀的波源不同分為：液電式、壓電式、電磁式和氣壓彈道式4種，各種波源有優(yōu)缺點及適應(yīng)證。氣壓彈道式?jīng)_擊波(也稱作放散狀體外沖擊波)是利用機內(nèi)壓縮機產(chǎn)生壓縮空氣驅(qū)動一個類似運動活塞的射彈，射彈獲得加速度并撞擊一個剛性的治療頭的尾端，通過耦合劑作用于人體組織，對慢性軟組織損傷導(dǎo)致的慢性疼痛尤為有效，因此本文采用的是此種波源沖擊波，其作用機制不明，目前認為可能與以下因素相關(guān)：①機械力作用：沖擊波經(jīng)過耦合劑進入人體后，所接觸的傳導(dǎo)介質(zhì)不同，如脂肪、肌鍵、韌帶等軟組織以及骨骼等，不同性質(zhì)組織會產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，可促進組織間粘連松懈，改善微循環(huán)，使細胞變形，增加細胞攝氧，刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO擴張血管，達到治療疼痛的目的[11-13]。②空化效應(yīng)：組織中含有豐富的微小氣泡，氣泡在沖擊波的作用下，會極速膨脹，產(chǎn)生空化效應(yīng)，該效應(yīng)可以使組織微循環(huán)加速，疏通閉塞的微細血管，改善局部組織血液循環(huán)，從而達到治療目的[14]。③對痛覺神經(jīng)感受器作用：神經(jīng)系統(tǒng)的這種反應(yīng)方式是通過激發(fā)無髓鞘C纖維和A-δ-纖維來啟動的。體外沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生刺激，特別是對痛覺神經(jīng)感受器，使神經(jīng)敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻[15]。還可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變其周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，促進P物質(zhì)的釋放，抑制二型環(huán)氧酶，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛[16-17]。④對細胞膜和離子通道的作用：沖擊波機械能在細胞外基質(zhì)轉(zhuǎn)化為化學(xué)能，作用在整合蛋白(細胞膜受體)和離子通道，可以使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，通過抑制去極作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；可以使細胞內(nèi)外離子交換過程活躍，代謝分解的終產(chǎn)物被清除和吸收，宏觀表現(xiàn)為可引起局部充血，從而加強炎癥的消退[18-19]；同時，通過細胞骨架轉(zhuǎn)移至細胞核，細胞核內(nèi)的這種信號鏈誘導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄和基因表達，形成機械敏感性激酶和膠原酶濃度上升，達到鎮(zhèn)痛目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，VAS評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，兩組皆有改善(P<0.05)，聯(lián)合組較對照組改善顯著(P<0.05)，且起效快，維持時間長。由此可見，沖擊波聯(lián)合玻璃酸鈉能有效解除膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，且操作簡單，無需麻醉，損傷小，起效快，并且風(fēng)險小，門診亦可進行，患者恢復(fù)快，治療費用低，療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉治療，是一種治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，避免了應(yīng)用激素后的多種不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis

DING Yuan-yuan*，YAO Peng

(Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective To investigate the efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis (KOA).Methods 100 patients with KOA were randomly divided into 2 groups.50 cases in observation group received extracorporeal shockwave and intra-articular injection of sodium hyaluronate once a week for 5 weeks.50 cases in control group only received intra-articular injection of sodium hyaluronate with the same dosage and course.Visual analogue scales (VAS),Lysholm function grade of knee and effective rate were evaluated before and after the treatment on 2,4,8,12 and 24 weeks.Results VAS significantly declined in both groups after the treatment (P<0.05),and the declination was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).Lysholm function grade of knee was significantly improved in both groups (P<0.05),and the improvement was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).The effective rate was 96% in observation group,while it was 84% in control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave in combination with sodium hyaluronate treatment has prominent effect,it is tolerable and safe,and worth of clinical promotion.

Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave; Sodium hyaluronate; Osteoarthritis

2014-10-24

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201507012