王 煜，劉振寧，趙 敏

大劑量鹽酸氨溴索治療急性百草枯中毒肺損傷的臨床研究

王 煜*，劉振寧，趙 敏

目的 觀察大劑量鹽酸氨溴索治療急性百草枯(PQ)中毒肺損傷的臨床效果。方法 將40例急性百草枯中毒肺損傷患者分為治療組(20例)和對(duì)照組(20例)，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索注射液20 mg/(kg·d)靜脈滴注q12h，連用5 d；觀察兩組動(dòng)脈血?dú)?、HRCT變化，發(fā)生多臟器功能障礙綜合征(MODS)病例，病死率與死亡病例存活時(shí)間。檢測(cè)兩組患者治療前后血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及血清TNF-α、IL-6水平。結(jié)果 治療后兩組動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)、HRCT改變等均有所改善(P<0.01或P<0.05)，治療組與對(duì)照組比較改善更為顯著(P<0.05)。治療組發(fā)生MODS病例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后血清MDA水平均下降，治療組治療后MDA水平下降較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)；兩組患者治療后血清SOD水平均升高,治療組治療后SOD水平升高較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。與治療前比較，兩組患者血清TNF-α和IL-6水平均顯著降低(P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組患者TNF-α和IL-6降低更顯著(P<0.05)。結(jié)論 大劑量鹽酸氨溴索注射液通過(guò)提高機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，抑制促炎因子的水平，減輕肺損傷，對(duì)急性PQ中毒肺損傷有一定治療作用。

鹽酸氨溴索；急性百草枯中毒；急性肺損傷；氧自由基；炎癥因子

0 引言

百草枯(Paraquat,PQ)化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，它是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收，毒性累及全身多個(gè)臟器，肺是主要靶器官，無(wú)特效解毒劑，死亡率極高。近來(lái)研究顯示，大劑量鹽酸氨溴索(HAMB)具有清除氧自由基、減少炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)形成的作用[1]。本研究旨在探討HAMB治療急性百草枯中毒肺損傷的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院急診科2008年1月至2012年12月收治的40例急性PQ中毒肺損傷患者為研究對(duì)象，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男15例，女25例；年齡16～57歲，平均(30.1±9.2)歲；服藥量20～150 mL；中毒前無(wú)心、肺、肝、腎基礎(chǔ)疾病史。入院后按隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組(20例)和治療組(20例)，兩組患者的年齡、服藥量、服藥后至就診時(shí)間、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)一般情況比較

1.2 治療方法 對(duì)照組：患者在入院6 h內(nèi)立即開始反復(fù)徹底洗胃，直至洗出液為清水樣物，給予活性炭1 g/(kg·d)，每4～6 h 1次代茶飲；20%甘露醇導(dǎo)瀉，療程3 d；常規(guī)補(bǔ)液、利尿、保護(hù)胃腸道粘膜及大劑量糖皮質(zhì)激素治療；強(qiáng)化血液灌流：第1天8 h，第2天6 h，以后每天2 h，連用5 d。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用HAMB注射液(勃林格殷格翰國(guó)際公司)20 mg/(kg·d)，q12h靜滴，連續(xù)5 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 ①監(jiān)測(cè)兩組治療前及治療5 d后動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺HRCT有好轉(zhuǎn)病例(雙肺浸潤(rùn)減輕、無(wú)或較小進(jìn)展)；②2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，無(wú)干預(yù)情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為MODS;比較兩組患者病死率及死亡病例存活時(shí)間；③檢測(cè)兩組治療前及治療5 d后丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平。MDA測(cè)定用硫代巴比妥酸比色法；SOD測(cè)定采用黃嘌呤氧化酶法,試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所；④采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組治療前及治療5 d后TNF-α和IL-6的水平，試劑盒購(gòu)自北京邦定生物公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)?治療組和對(duì)照組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2均顯著升高(P<0.01)。經(jīng)大劑量鹽酸氨溴索治療后，與對(duì)照組患者比較，治療組患者的PaO2、PaO2/FiO2升高更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 兩組患者HRCT、MODS、病死率與死亡病例存活時(shí)間比較 經(jīng)大劑量鹽酸氨溴索治療后，治療組患者HRCT提示肺損傷好轉(zhuǎn)18例，對(duì)照組11例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組發(fā)生MODS的病例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；與對(duì)照組患者比較，治療組患者的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡病例存活時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療前、后血清MDA、SOD水平比較 與治療前比較，兩組患者血清MDA均顯著降低、SOD顯著升高(P<0.01)，經(jīng)大劑量鹽酸氨溴索治療后，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者HRCT、MODS、病死率與死亡病例存活時(shí)間比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 兩組患者治療前、后血清MDA和SOD水平比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 兩組患者治療前、后血清TNF-α和IL-6水平比較 與治療前比較，兩組患者血清TNF-α和IL-6水平均顯著降低(P<0.01)；經(jīng)大劑量鹽酸氨溴索治療后，與對(duì)照組比較，治療組患者TNF-α和IL-6降低更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前、后血清TNF-α和IL-6水平比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

PQ毒性累及全身多個(gè)臟器，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征，其中肺是主要靶器官，可導(dǎo)致“百草枯肺”，早期表現(xiàn)為ALI或ARDS，后期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，是百草枯中毒患者死亡的主要原因，病死率高達(dá)50%～70%[2-6]。PQ致多臟器損傷的機(jī)制尚未完全闡明，目前研究主要涉及氧自由基、鈣超載、炎癥介質(zhì)、基因表達(dá)異常等方面，其中氧化應(yīng)激反應(yīng)在PQ中毒的發(fā)病機(jī)制中占重要地位[7]。PQ為一種電子受體，以二價(jià)陽(yáng)離子形式吸收入血，分布于各組織器官，被Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基、引起細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化，造成組織細(xì)胞的氧化性損害。同時(shí)PQ還會(huì)使體內(nèi)超氧化物酶、過(guò)氧化氫酶及還原型谷胱甘肽(GSH)減低，從而加重病理?yè)p害。由于肺泡組織對(duì)PQ具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)。此外，肺局部免疫細(xì)胞被PQ異常激活，除了直接的細(xì)胞毒性，活性氧還通過(guò)吸引和激活粒細(xì)胞，增加花生四烯酸代謝合成物，如血栓素、前列腺素E、白細(xì)胞三烯C4等參與炎癥過(guò)程[8]。由于氧自由基不易直接測(cè)定，本實(shí)驗(yàn)選用MDA和SOD作為研究指標(biāo)，二者水平的變化大致反映機(jī)體清除氧自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的能力[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，經(jīng)大劑量鹽酸氨溴索治療后，治療組和對(duì)照組患者血清MDA均顯著降低、SOD顯著升高(P<0.01)，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示氧自由基損傷參與了PQ中毒的發(fā)病過(guò)程。

PQ有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，可造成機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，刺激神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)釋放大量細(xì)胞因子、前炎性遞質(zhì)，趨化因子等多種生物活性因子的合成和釋放，促進(jìn)炎癥及其肺纖維化的發(fā)生發(fā)展。TNF-α為體內(nèi)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的啟動(dòng)因子，是啟動(dòng)ALI/ARDS的關(guān)鍵細(xì)胞因子，和白細(xì)胞介素等被稱為前炎癥細(xì)胞因子。TNF-α是一種多肽類細(xì)胞因子，主要由激活的單核-巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、IL-6等細(xì)胞因子作用下，以自分泌或旁分泌的方式作用于靶細(xì)胞而引起廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。TNF-α是早期的效應(yīng)因子，可能是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素，在肺損傷后可提前表達(dá)。TNF-α既可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增加；又可刺激肺泡巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，刺激粒細(xì)胞粘附，引起呼吸爆發(fā)，繼發(fā)性脫顆粒，釋放大量損傷介質(zhì)；激活核因子κB介導(dǎo)其他細(xì)胞因子(如IL-1、IL-6、IL-8)的合成與釋放，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[10-13]。研究表明，ARDS患者循環(huán)血液中的TNF-α水平增高與肺損傷的嚴(yán)重程度正相關(guān)[14]。IL-6作為炎性細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，由激活的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌。在LPS介導(dǎo)ALI/ARDS中，IL-6可被LPS直接或經(jīng)前炎性因子TNF-α、IL-1刺激上述細(xì)胞大量產(chǎn)生。IL-6不但可以促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)，還可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化和炎性激活，使炎性損傷反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。IL-6還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)和脫顆粒，同時(shí)刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期蛋白，導(dǎo)致劇烈的全身炎癥反應(yīng)，是ARDS的重要因素[15-19]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在ALI時(shí)血清中IL-6濃度非常高，IL-6水平可敏感地反映出組織損傷的程度[19]。TNF-α與IL-6在炎癥反應(yīng)中，可以促進(jìn)細(xì)菌的增殖，從而導(dǎo)致MRDS的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)治療后兩組患者血清TNF-α和IL-6水平均較治療前改善，因此血液凈化和大劑量糖皮質(zhì)激素等綜合治療措施能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放，幫助組織修復(fù)，減輕百草枯中毒肺損傷的炎癥反應(yīng)，而HAMB治療后血清TNF-α和IL-6水平較對(duì)照組改善更顯著。由此可見，炎癥反應(yīng)參與了PQ中毒肺損傷過(guò)程，抑制中毒后的炎癥反應(yīng)成為改善PQ中毒預(yù)后的一個(gè)新方向。

HAMB作為一種臨床上常用的黏液溶解劑，除具有一定的促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A(SP-A)合成及分泌的作用，改善氣管纖毛的活性，增加纖毛運(yùn)輸能力，調(diào)節(jié)黏液性分泌，緩解氣道平滑肌痙攣和收縮外，還能有效清除體內(nèi)的氧自由基，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，抑制過(guò)氧化物產(chǎn)生，對(duì)ALI與ARDS引起的細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用；同時(shí)，抑制單核細(xì)胞合成和釋放前炎癥因子TNF-α、IL-6及IL-1等，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度并抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，減輕肺部炎癥[20-23]；具有降低氣道阻力和高反應(yīng)性的作用，對(duì)急性PQ中毒肺損傷有積極的治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)、HRCT改變等均改善，HAMB治療組與對(duì)照組比較改善更為顯著(P<0.05)，表明大劑量氨溴素對(duì)急性PQ中毒肺損傷有一定治療作用，HAMB可能通過(guò)提高機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，抑制促炎因子的水平，減輕肺充血/滲出，改善肺順應(yīng)性，從而減輕肺損傷。兩組患者雖然死亡病例存活時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病死率均未降低。本研究中，未觀察到與氨溴索相關(guān)的不良反應(yīng)，患者耐受性均良好。由于本研究樣本量偏少，所以HAMB治療急性百草枯中毒肺損傷的療效，還有待于多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證。

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Effects of high dose ambroxol hydrochloride in the treatment of pulmonary damage in acute paraquat poisoning

WANG Yu*,LIU Zhen-ning,ZHAO Min

(Department of Emergency，Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effect of high dose ambroxol hydrochloride in the treatment of pulmonary damage in acute paraquat poisoning.Methods Forty patients of acute paraquat poisoning with pulmonary damage were randomly divided into 2 groups: control group (n=20) and treatment group (n=20).Control group received conventional therapy,and the treatment group was added with intravenous infusion of ambroxol hydrochloride 20 mg/(kg·d) q12h for 5 d.The artery blood gas,HRCT film changes,the number of cases with multiple organ dysfunction syndrome (MODS),mortality,and survival time of the death cases were observed.Serum MDA,SOD and TNF-α,IL-6 levels were measured in 2 groups before treatment and at 5 d after treatment.Results After treatment,the oxygen partial pressure,oxygenation index,and HRCT film changes were all improved in the 2 groups (P<0.01 orP<0.05),there was significant difference between the two groups (P<0.05).The number of MODS cases in treatment group were lower than those in control group (P<0.05),but no significant difference was found in mortality between the two group (P>0.05).After treatment,plasma level of MDA all decreased in the 2 groups,there was significant difference between the two groups (P<0.05); plasma level of SOD all rose in the 2 groups,there was significant difference between the two groups(P<0.05).After treatment,plasma level of TNF-α,IL-6 all decreased in the 2 groups,there was significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion High dose ambroxol can be adopted to improve the ability of anti-oxidantion of the organism,inhibit lipid peroxidation and the levels of proinflammatory factor,lessen pulmonary damage,thus it has a certain therapeutic effect for treatment of acute paraquat poisoning.

Ambroxol hydrochloride; Acute paraquat poisoning; Acute pulmonary damage; Oxygen free radical; Inflammatory factor

2015-01-04

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽(yáng) 110004

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目衛(wèi)辦醫(yī)政函2012[649號(hào)]

10.14053/j.cnki.ppcr.201507008

*通信作者