白 璐，陳宏志，趙 越，叢 雪，付 佳

七氟醚復(fù)合芬太尼在幼兒眼科手術(shù)中的臨床應(yīng)用

白 璐，陳宏志*，趙 越，叢 雪，付 佳

目的 比較七氟醚單獨(dú)與復(fù)合不同濃度芬太尼用于幼兒眼科手術(shù)的臨床療效。方法 將80例擇期擬在全麻下行麥粒腫手術(shù)的患兒(年齡24～72個(gè)月)，隨機(jī)分為4組，每組20例。七氟醚組(S組)給予生理鹽水誘導(dǎo)，七氟醚芬太尼1組給予芬太尼2 μg/kg誘導(dǎo)(SF1組)，七氟醚芬太尼2組給予芬太尼4 μg/kg誘導(dǎo)(SF2組)，七氟醚芬太尼3組給予芬太尼6 μg/kg誘導(dǎo)(SF3組)。觀察并記錄患兒誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)的心率、血氧飽和度、BIS值、MAC值、術(shù)后蘇醒時(shí)間，評(píng)價(jià)出手術(shù)室時(shí)、入蘇醒室10 min及離開(kāi)PACU時(shí)的躁動(dòng)分級(jí)(Z1、Z2、Z3)，記錄在PACU停留的時(shí)間和惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果 所有研究對(duì)象在PACU均無(wú)惡心嘔吐的發(fā)生，且均在30 min后安全回到病房。治療前后比較各組心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組誘導(dǎo)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：S組SF1組>SF2組。S組和SF1組入PACU 10 min和出PACU的躁動(dòng)率高于SF2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.125)，S組和SF1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.125)。SF3組共做3例，但3個(gè)研究對(duì)象的蘇醒時(shí)間均在20 min以上，在PACU停留時(shí)間達(dá)1 h，綜合考慮，舍棄SF3組。結(jié)論 與單獨(dú)使用七氟醚相比，給予芬太尼可以更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，并且予患兒4 μg/kg芬太尼，可以明顯降低術(shù)后躁動(dòng)率。

七氟醚；芬太尼；兒童；眼科；術(shù)后躁動(dòng)

0 引言

眼科手術(shù)操作精細(xì)，要求麻醉平穩(wěn)，深度適宜。1～3歲的幼兒因無(wú)法配合手術(shù)而采用全身麻醉。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)及蘇醒迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，且有一定的鎮(zhèn)痛與肌松作用[1]，是一種理想的小兒麻醉誘導(dǎo)與維持藥物[2-4]，但其導(dǎo)致的蘇醒期躁動(dòng)常常也是困擾麻醉醫(yī)生的問(wèn)題之一[5]。芬太尼作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，可安全用于幼兒，可以較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，還可以降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[6-9]。本文旨在探討七氟醚復(fù)合芬太尼在幼兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期實(shí)施眼科麥粒腫切除術(shù)手術(shù)的患兒，年齡24～72個(gè)月，ASAⅠ級(jí)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)氣道發(fā)育畸形，無(wú)先天性心臟病、哮喘病及癲疒間病史，近期未服用精神類(lèi)藥物，發(fā)育正常。采用隨機(jī)分組法，將80例患兒分為4組，每組20例。七氟醚組(S組)給予生理鹽水5 mL，七氟醚芬太尼1組(SF1組)給予芬太尼2 μg/kg稀釋至5 mL，七氟醚芬太尼2組(SF2組)給予芬太尼4 μg/kg稀釋至5 mL，七氟醚芬太尼3組(SF3組)給予芬太尼6 μg/kg稀釋至5 mL。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒麻醉前禁食8 h，禁飲2 h，無(wú)任何術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)右上肢無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)前備好阿托品、地塞米松，以防術(shù)中心率下降與喉頭水腫的發(fā)生。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 分別將氧流量調(diào)至2 L/min，誘導(dǎo)時(shí)，氧氣與笑氣的比值為1∶1，七氟醚揮發(fā)罐濃度調(diào)至7%，預(yù)充呼吸回路，用潮氣量法開(kāi)始吸入七氟醚誘導(dǎo)。SF1組在順利連接靜脈通路后予芬太尼2 μg/kg靜脈滴注；SF2組予芬太尼4 μg/kg；SF3組予芬太尼6 μg/kg。所有患兒在插管前給予芬太尼。1～3歲患兒七氟醚麻醉MAC值為2.6%±0.32%時(shí)適合幼兒全憑吸入誘導(dǎo)[10]，因此，為保證插管順利，所有患兒均當(dāng)MAC值維持在2.6%達(dá)1 min時(shí)，由高年資麻醉醫(yī)生完成氣管插管。氣管插管成功后連接Primus多功能麻醉機(jī)，潮氣量為6～8 mL/min，呼吸頻率設(shè)定20～25次/min，呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg。

1.2.3 麻醉維持 七氟醚濃度2%～3%，使用BIS vista monitoring system REF 185-0151監(jiān)測(cè)BIS值在40～60。采用氧氣與笑氣1∶1混合。

1.2.4 麻醉蘇醒 患兒自主呼吸恢復(fù)良好的條件下(即潮氣量可達(dá)6 mL/min，呼吸頻率達(dá)20次/min，帶管脫機(jī)呼吸時(shí)，SpO2可達(dá)95%以上)，在不予任何刺激下拔管。術(shù)后送往PACU觀察，并由同一位PACU護(hù)士照顧并記錄所有患兒在PACU的相關(guān)指標(biāo)，為保證患兒蘇醒期安全，每個(gè)研究對(duì)象均在PACU停留30 min觀察，30 min后，由PACU麻醉醫(yī)生評(píng)估是否可以回到病房。不能送回病房的則對(duì)癥處理或繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)的心率、血氧飽和度，BIS值，MAC值，術(shù)后蘇醒時(shí)間，依據(jù)Cravero量表躁動(dòng)評(píng)分分級(jí)，評(píng)價(jià)出手術(shù)室時(shí)、入蘇醒室10 min及離開(kāi)PACU時(shí)的躁動(dòng)分級(jí)(Z1、Z2、Z3)與在PACU惡心嘔吐的發(fā)生率。躁動(dòng)評(píng)分分為5級(jí)：睡眠為1級(jí)；清醒、安靜為2級(jí)；激惹哭鬧為3級(jí)；無(wú)法安撫、不能停止哭鬧為4級(jí)；嚴(yán)重躁動(dòng)、定向障礙為5級(jí)。評(píng)分≥4分時(shí)即表示發(fā)生躁動(dòng)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0軟件，在預(yù)分析中數(shù)據(jù)不能滿足正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，均數(shù)間的比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，多組均數(shù)兩兩比較采用調(diào)整P值的Kruskal Wallis法進(jìn)行，率的比較采用pearsonχ2檢驗(yàn)，多組率的比較采用Pearson卡方分割法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 所有研究對(duì)象在PACU均無(wú)惡心嘔吐的發(fā)生，且均在30 min后安全回到病房。計(jì)量資料經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，非正態(tài)分布。SF3組共有3例患兒進(jìn)行手術(shù)，但其蘇醒時(shí)間均>20 min，在PACU停留時(shí)間達(dá)1 h，綜合考慮，舍棄SF3組。各組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

注：采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，各組體重、年齡比較，P>0.05

2.2 術(shù)中心率與誘導(dǎo)時(shí)間等比較 各組誘導(dǎo)前心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管前后各組心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。各組誘導(dǎo)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但各組蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：S組

2.3 各組躁動(dòng)情況比較 各組蘇醒即刻的躁動(dòng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組>SF1組>SF2組(P<0.125)。S組和SF1組入PACU 10 min的躁動(dòng)率高于SF2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.125)；S組與SF1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.125)。S組和SF1組出PACU時(shí)的躁動(dòng)率高于SF2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.125)，S組與SF1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.125)。見(jiàn)表4、表5。

表2 各組不同時(shí)間心率比較(次/min)

注：*各時(shí)點(diǎn)三組之間兩兩比較的P值范圍(aχ2=1.376,bχ2=51.409,cχ2=48.382)

表3 各組誘導(dǎo)、手術(shù)及蘇醒時(shí)間比較(min)

注：*各時(shí)點(diǎn)三組之間兩兩比較的P值范圍(aχ2=2.995,bχ2=3.672,cχ2=52.586)

表4 各組躁動(dòng)例數(shù)比較(例，%)

注：采用Pearson χ2檢驗(yàn)(aχ2=29.495,bχ2=16.552,cχ2=13.749)

表5 不同劑量組兩兩分析躁動(dòng)率比較

注：采用卡方分割法進(jìn)行兩兩比較，調(diào)整P<0.125為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

眼科手術(shù)是易出現(xiàn)躁動(dòng)的手術(shù)類(lèi)型之一，雖然疼痛較輕，但是麻醉蘇醒時(shí)，患兒由于需要輔料的遮蓋導(dǎo)致短暫的視力缺失，從而產(chǎn)生恐懼心理[12]。七氟醚由于其固有的藥理特性，也是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的原因之一[13]。有研究表明，給予患兒1～4 μg/kg芬太尼，即使應(yīng)用不同的給藥方式，均可在一定程度上防止躁動(dòng)的發(fā)生[7,9,14]。并且，Cravero等[8]在對(duì)七氟醚麻醉下行MR檢查的患兒研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)束前10 min時(shí)，予患兒1 μg/kg芬太尼，可以明顯降低躁動(dòng)的發(fā)生，說(shuō)明芬太尼在降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)理除了減少疼痛外還存在其他原因。但大多研究術(shù)后躁動(dòng)的實(shí)驗(yàn)針對(duì)3～7歲的學(xué)齡前兒童，針對(duì)1～3歲幼兒研究尚少。

Inomata等[15]針對(duì)2～6歲兒童研究發(fā)現(xiàn)，單純七氟醚誘導(dǎo)插管時(shí)MAC值為2.49% (2.22%～2.81%)。另有報(bào)道，針對(duì)幼兒，良好的插管MAC值是2.69%[16]。為保證插管順利，本研究中各組患兒均在MAC值達(dá)2.6%穩(wěn)定1 min后，由同一名臨床高年資醫(yī)生完成插管。誘導(dǎo)前，插管前后的心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SF1組和SF2組給藥后誘導(dǎo)前的心率雖發(fā)生變化，但不需處理。本研究顯示，給予芬太尼的兩組患兒的心率在插管前后穩(wěn)定，說(shuō)明插管反應(yīng)的刺激減少，與Inomata等研究一致。

眼科手術(shù)疼痛感較輕，為減少引起躁動(dòng)的其他原因，筆者均采取培養(yǎng)患兒自主呼吸，在自主呼吸恢復(fù)良好的條件下不予任何刺激深麻醉拔管。在躁動(dòng)率方面，各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。芬太尼在小兒中的使用存在爭(zhēng)議，一般用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量是1～2 μg/kg，在之前的研究中，使用芬太尼1 μg/kg[9]或2 μg/kg[14]均可以減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。本研究中，通過(guò)表5可見(jiàn)，給予2 μg/kg并不能很好地預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，僅在剛?cè)隤ACU時(shí)躁動(dòng)例數(shù)較少?？赡苁窃贓lshammaa等[4]和Lapin等[17]的實(shí)驗(yàn)中，在給予芬太尼的同時(shí)，研究者還給予氯胺酮或咪唑安定，這些藥物本身可減少躁動(dòng)的發(fā)生。并且本文僅針對(duì)眼科一種外眼手術(shù)進(jìn)行研究，術(shù)后用敷料遮蓋可能產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而引發(fā)躁動(dòng)。本研究的對(duì)象為1～3歲幼兒，2 μg/kg芬太尼所產(chǎn)生的作用可能無(wú)法達(dá)到預(yù)防躁動(dòng)的效果。因此，推測(cè)對(duì)于單純應(yīng)用七氟醚麻醉進(jìn)行眼科手術(shù)的幼兒，可以給予較大劑量的芬太尼。

Inomata等[15]選取2～6歲患兒，采用持續(xù)泵入芬太尼的方式研究，發(fā)現(xiàn)單次予2 μg/kg且持續(xù)按1 μg/kg劑量泵入芬太尼，可以很好地預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)并且不影響蘇醒時(shí)間。Furyk等[7]在4～13歲兒童中予4 μg/kg芬太尼，可以較好地抑制疼痛，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，給予4 μg/kg芬太尼，患兒可以很好地度過(guò)蘇醒期，躁動(dòng)發(fā)生率在任何觀察時(shí)間段均低于S組和SF1組，但蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，在PACU觀察的時(shí)間也較其他兩組更久。且在該組中有2例患兒在PACU出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制，通過(guò)面罩吸氧與提下頜很快緩解，由此推測(cè)予幼兒4 μg/kg芬太尼可以更好地維持術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但在手術(shù)結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)存在對(duì)幼兒呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，在PACU觀察30 min以上相對(duì)安全。

本實(shí)驗(yàn)最初設(shè)計(jì)了SF3組，給予患兒6 μg/kg芬太尼，對(duì)3例患兒進(jìn)行上述操作后，蘇醒時(shí)間與PACU停留時(shí)間均較長(zhǎng)，且2例在PACU出現(xiàn)呼吸抑制，在PACU停留時(shí)間超過(guò)1 h，考慮到倫理因素予以取消該組。

綜上所述，在幼兒眼科手術(shù)中，在麻醉后手術(shù)前予4 μg/kg芬太尼，可以有效預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)，更好地維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，但是需要在PACU觀察30 min以上，以保證蘇醒期的安全。

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Application of sevoflurane combined with fentanyl in children with operation of ophthalmology

BAI Lu,CHEN Hong-zhi*,ZHAO Yue,CONG Xue,FU Jia

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To compare the effect of sevoflurane combined with fentanyl on children with operation of ophthalmology.Methods Eighty children (24～72 months) undergoing sty surgery were randomly divided into 4 groups.Patients in group S,group SF1,group SF2 and group SF3 were given induction anesthesia of physiological saline 5 mL,fentanyl 2 μg/kg,fentanyl 4 μg/kg and fentanyl 6 μg/kg.The heart rate was recorded before induction (T0),before intubation (T1) and at the time point of intubation (T2).The SpO2,BIS value,MAC value and postoperative recovery time were assessed.The agitation degree at the time points of waking up (Z1),10 min after entering PACU (Z2) and leaving PACU (Z3) was recorded.The residence time in PACU and the incidence of nausea/vomiting were assessed.Results No nausea,vomiting reaction case occurred,the patients all returned to the ward after 30 min.There was significant difference in heart rate before and after operation (P<0.05).No significant difference was observed in induction time and operation time (P>0.05) among the groups.There was significant difference in the recovery time (group Sgroup SF1>group SF2,P<0.05).The Z2 and Z3 in group S and group SF1 were higher than those of group SF2 (P<0.125),while there was no significant difference between group S and group SF1 (P>0.125).There were three subjects in group SF3,however,the recovery time was over 20 min and the residence time was more than 1 h in PACU,therefore,the group was abandoned.Conclusion Compared with sevoflurane alone,sevoflurane combined with fentanyl can maintain a stable circulation,4 μg/kg fentanyl can effectively reduce the incidence of emergence agitation.

Sevoflurane;Fentanyl;Children;Ophthalmology;Postoperative agitation

2014-10-25

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201508014