嵇海龍，陳惠裕，張 浩*

右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

嵇海龍1，陳惠裕2，張 浩2*

目的 評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選取80例在我院行椎間孔鏡手術(shù)的患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組(D組)和局麻組(L組)，每組40例。采用雙盲法，D組手術(shù)開(kāi)始前10 min靜脈推注右美托咪定1 μg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，隨后持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。L組常規(guī)手術(shù)前給予1%利多卡因局麻。記錄給藥前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始10 min后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后30 min (T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)的變化，記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中不良反應(yīng)及并發(fā)癥，患者和手術(shù)醫(yī)生的滿(mǎn)意度；應(yīng)用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜效果，并調(diào)查患者和骨科醫(yī)生的滿(mǎn)意度。結(jié)果 L組T2、T3時(shí)，HR、MAP均明顯升高(P<0.05)；與D組比較，L組鎮(zhèn)靜效果及醫(yī)患滿(mǎn)意度均明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于椎間孔鏡手術(shù)安全有效，值得在臨床推廣。

右美托咪定；瑞芬太尼；椎間孔鏡手術(shù)

0 引言

椎間孔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)被越來(lái)越多地應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療中[1-2]。但患者術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于椎間孔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的文章報(bào)道較少。我院自2013年10月至2014年12月，對(duì)行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出的患者采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年12月在我院行擇期行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡34～65歲，體重48～80 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組(D組)和常規(guī)局麻組(L組)，每組40例。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥且均需手術(shù)治療。所有患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>70歲；有藥物過(guò)敏史；妊娠或哺乳期婦女；精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；藥物成癮者；近期上呼吸道感染病史；晚期腫瘤伴惡異質(zhì)；依從性差；嚴(yán)重心肺腎疾病或造血功能障礙；心肌梗死發(fā)作3個(gè)月以?xún)?nèi)；出血傾向或出血性疾病。

1.3 二次剔除 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、神經(jīng)損傷等)；試驗(yàn)期間發(fā)生輸液反應(yīng)或藥物過(guò)敏；任何原因違反試驗(yàn)規(guī)定或未完成療程者。

1.4 麻醉與方法 所有患者術(shù)前均禁食、水8 h?；颊呷胧液箝_(kāi)放外周靜脈的同時(shí)，連接Philips MP60監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)，并面罩持續(xù)吸氧(1～2 L/min) 3 min。D組手術(shù)開(kāi)始前10 min靜脈推注右美托咪定(規(guī)格：2 mL∶200 μg，批號(hào)：14020732，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg和瑞芬太尼(規(guī)格：1 mg，批號(hào)：6140609，宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.5 μg/kg，隨后用微量輸液泵(型號(hào)：WZS-50F6，浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司)持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。L組常規(guī)給予1%利多卡因(規(guī)格：5 mL∶0.1 g，批號(hào)：4G95J2，中國(guó)大冢制藥有限公司)局麻后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中如HR<50次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg。MAP<60 mmHg時(shí)，給予麻黃堿5～10 mg處理。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄給藥前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后10 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后10 min (T4)的HR、MAP、RR的變化；②應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能應(yīng)，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜效果；③術(shù)后自制視覺(jué)模擬評(píng)分量表對(duì)患者及骨科醫(yī)生的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查(十分制，1分為非常不滿(mǎn)意，10分為非常滿(mǎn)意)。

2 結(jié)果

D組20例，年齡(44.7±7.5)歲，體重(68.1±9.2) kg，手術(shù)時(shí)間(43.5±6.1) min；L組20例，年齡(46.3±8.1)歲，體重(65.1±8.8) kg，手術(shù)時(shí)間(45.5±6.6) min。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L組患者T2、T3時(shí)HR及MAP較T0時(shí)明顯升高(P<0.05)；L組患者鎮(zhèn)靜效果低于D組(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。L組術(shù)后滿(mǎn)意度低于D組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

注：*與T0比較，P<0.05

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果比較(例，%)

注：*與D組比較，P<0.05

表3 術(shù)后患者、醫(yī)生滿(mǎn)意度比較

注：*與D組比較，P<0.05

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1，3]。為避免術(shù)中神經(jīng)損傷，手術(shù)過(guò)程中需要患者保持清醒以配合手術(shù)，傳統(tǒng)的椎間孔鏡手術(shù)都是在局部麻醉下進(jìn)行[4]。但手術(shù)中患者常感到酸脹、疼痛，特別是纖維環(huán)擴(kuò)孔開(kāi)窗和進(jìn)行髓核摘除時(shí)，疼痛更為劇烈，再加上患者手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間處于緊張、焦慮狀態(tài)，最終可能導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生抗拒心理，影響手術(shù)順利進(jìn)行和安全性，甚至可能給患者留下嚴(yán)重的心理陰影。本研究中，局麻組患者手術(shù)中MAP及HR明顯升高證明了以上觀點(diǎn)。此外，患者及手術(shù)醫(yī)生的術(shù)后滿(mǎn)意度較低也可能與此有關(guān)。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類(lèi)藥，其通過(guò)抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[5-6]。其輸注速度和濃度在一定范圍內(nèi)能夠保持患者輕度鎮(zhèn)靜、易于喚醒[7]。但瑞芬太尼能產(chǎn)生中樞性呼吸抑制作用，且呈劑量依賴(lài)性。有研究表明，當(dāng)其靶控輸注濃度≥2 ng/mL時(shí)，就可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制[8-9]。本研究中，術(shù)中右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組患者術(shù)中的HR、MAP明顯低于局麻組，表明瑞芬太尼可有效抑制手術(shù)中的疼痛感覺(jué)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本組共發(fā)生3例患者鎮(zhèn)靜過(guò)度，其中1例發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)喚醒患者并囑其深呼吸后恢復(fù)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可選擇性地與α1、α2腎上腺素受體結(jié)合，比例為1 600∶1，圍手術(shù)期使用可起到良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等多種作用。與阿片類(lèi)藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯減少后者的用量，從而減輕阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)方面不良反應(yīng)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于椎間孔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果明顯高于局麻組，有效緩解了術(shù)中患者的緊張、焦慮狀態(tài)。此外，患者及手術(shù)醫(yī)生術(shù)后滿(mǎn)意度明顯提高，與文獻(xiàn)[12]結(jié)論一致。有報(bào)道，右美托咪定還可產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制作用，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減弱應(yīng)激反應(yīng)，但也有導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的危險(xiǎn)[13]。本研究中，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組并無(wú)心動(dòng)過(guò)緩情況發(fā)生，可能與所選病例無(wú)高齡患者有關(guān)，也可能與選擇病例較少有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜中，能夠提供較佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，且不影響術(shù)中醫(yī)患交流，是一種安全有效的清醒鎮(zhèn)靜方法。但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者心率變化，對(duì)合并心血管疾病患者仍需謹(jǐn)慎使用。

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Application of dexmedetomidine combined with remifentanil for the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy

JI Hai-long1,CHEN Hui-yu2,ZHANG Hao2*

(1.Department of Anesthesiology,Yangtze River Hospital of Nanjing City,Nanjing 210011,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,China)

Objective To evaluate the effects of dexmedetomidine combined with remifentanil for the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy.Methods Eighty patients undergoing percutaneous transforaminal endoscopy were randomly and equally allocated into 2 groups: patients in group D (n=20) was given dexmedetomidine 1 μg/kg and remifentanil 0.5 μg/kg followed by remifentanil 0.05 μg/(kg·min) and dexmedetomidine 0.5 μg /(kg·h),patients in group L (n=20) was given local anesthesia by 1% lidocaine.The HR,MAP and RR were monitored and recorded before the anesthesia (T0),at the time points of operation beginning (T1),10 min after the beginning of operation (T2),operation termination (T3),and 30 min after operation (T4).The operation time,intraoperative and postoperative incidences of adverse reactions were recorded,the satisfactory degree was recorded too.Results The HR and MAP in group L increased significantly at T2,T3(P<0.05).Compared with group D,the effect of sedation and the satisfactory degree in group L significantly decreased (P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil is safe and effective in the sedation of percutaneous transforaminal endoscopy.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Percutaneous transforaminal endoscopy

2014-12-10

1.南京長(zhǎng)江醫(yī)院麻醉科，南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210011

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201508013