下肢關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液保護(hù)研究進(jìn)展*

江盈盈1侯偉2綜述王儒蓉1審校

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院脊柱科， 四川 成都 610041)

【摘要】人工關(guān)節(jié)置換術(shù)常伴隨大量失血。輸血的不利影響以及血源的緊張已引起人們的普遍關(guān)注。如何采取圍術(shù)期血液保護(hù)措施減少異體血的使用成為下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的重點(diǎn)。為給基礎(chǔ)與臨床研究提供借鑒和參考，本文就近年來下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)； 血液保護(hù)； 自體血回輸

【中圖分類號】R 687.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81170077)

通訊作者：王儒蓉，E-mail:rr1wang@yahoo.com.cn

收稿日期：( 2014-12-03； 編輯：張翰林)

Advanced studies on perioperative blood conservation in lower limb arthroplastyJIANG Yingying1, HOU Wei2reviewingWANG Rurong1checking

(1.DepartmentofAneasthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

2.DepartmentofSpineSurgery,SichuanProvinceOrthopaedicsHospital,Chengdu610041,China)

Abstract【】Arthroplasty is often accompanied by massive blood loss. Adverse effects of blood transfusion and the shortage of blood have caused widespread concern. How to take perioperative blood conservation measures and reduce the use of allogeneic blood become important. To provide references for basic and clinical researches，we made a review for the advanced studies of perioperative blood conservation in lower limb arthroplasty.

【Key words】Lower limb arthroplasty; Blood conservation； Autologous blood transfusion

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)院病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為骨科最常見的手術(shù)之一。下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(主要包括髖關(guān)節(jié)置換與膝關(guān)節(jié)置換)由于壞死骨性組織清理、髖臼整修、術(shù)后抗凝治療及功能鍛煉往往伴隨大量失血。輸血的不利影響[1]以及血源的緊張已引起人們的普遍關(guān)注，如何減少圍手術(shù)期庫血使用已經(jīng)成為提高手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。近年隨著麻醉及骨科相關(guān)研究的不斷深入，在下肢人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液保護(hù)領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)展。本文就近年來下肢關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液保護(hù)的研究進(jìn)展做一綜述，以供基礎(chǔ)與臨床研究借鑒和參考。

1圍手術(shù)期失血的預(yù)測與評估

1.1隱性失血的關(guān)注通常評價下肢人工關(guān)節(jié)置換出血量主要包括術(shù)中出血量和術(shù)后出血量，也可以稱之為顯性失血量與隱形失血量。顯性失血在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更常見。隱形失血為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血的主要部分，隱性失血對術(shù)后血紅蛋白含量的下降起主要作用，但隱性失血的機(jī)制目前尚不明確[2]，可能與以下原因有關(guān)[3]：(1)膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的解剖差異；(2)止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換病人的缺血再灌注損傷；(3)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨面較多，滲血積留在關(guān)節(jié)間隙的機(jī)會相對較多。Rama等[4]研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)關(guān)閉切口前松開止血帶增加圍術(shù)期的失血量，在關(guān)閉切口并局部加壓包扎后松開止血帶可減少術(shù)后的隱性失血。目前認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可以存留血量約500ml，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中近一半的總失血量為滲入到周圍組織中的隱性失血，所以導(dǎo)致術(shù)后患肢腫脹和皮下瘀斑[5,6]。

1.2圍手術(shù)期出血的高危因素[7]研究表明年齡及手術(shù)時間均可影響術(shù)中失血，增加輸注異體血的風(fēng)險。一方面，在需要行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，絕大多數(shù)為中老年人，高齡患者心血管系統(tǒng)代償能力差，機(jī)體大量失血后不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，組織間隙的體液不能及時進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)血量，要求麻醉醫(yī)生在術(shù)前評估患者圍術(shù)期失血風(fēng)險時，須更加重視與完善術(shù)前準(zhǔn)備，力爭減少圍術(shù)期血液丟失。另一方面，手術(shù)要求在保障質(zhì)量和安全的前提下，盡可能在短的時間內(nèi)完成股骨、脛骨的截骨處理。以減少術(shù)中出血和因長時間創(chuàng)面暴露及止血帶導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷引發(fā)靜脈血栓形成的危險。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中膠體液輸注量可影響術(shù)后引流量。有學(xué)者認(rèn)為，過量液體的輸注不僅使血容量驟增，前負(fù)荷加重，且可導(dǎo)致血小板和纖維蛋白原的數(shù)量因稀釋而有所降低，影響凝血功能。大量研究表明，不同的代血漿制品對人體凝血功能存在潛在的威脅，除引起凝血因子的改變以外，對血小板的計(jì)數(shù)和功能也可產(chǎn)生一定影響[8]。因此，在運(yùn)用血液稀釋技術(shù)的同時，應(yīng)關(guān)注其可能對機(jī)體凝血功能的影響，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，控制稀釋的程度，盡可能發(fā)揮其血液保護(hù)的優(yōu)勢，避免因此帶來的不利影響[9]。

2下肢人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液保護(hù)措施

2.1術(shù)前血液保護(hù)技術(shù)

2.1.1鐵劑與重組人促紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhEPO)鐵劑作為血紅蛋白的合成原料，適當(dāng)補(bǔ)充可提高患者的血紅蛋白含量從而提高手術(shù)耐受性，特別適用于缺鐵性貧血患者以及納入鐵劑不足或者丟失鐵劑過多的患者。Gonzalez等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前補(bǔ)充鐵劑的患者術(shù)中異體血輸注的比例會減少，并且術(shù)后感染的發(fā)生率也明顯降低。但是，補(bǔ)充鐵劑需注意控制劑量，避免鐵劑中毒。促紅細(xì)胞生成素(EPO)是一種腎臟分泌的激素，其分泌量增加同樣可提高血紅蛋白含量，但前提是機(jī)體需有充足的鐵含量儲備，因此使用EPO時要保證患者無缺鐵性貧血，最好能搭配鐵劑使用。研究發(fā)現(xiàn)，EPO使用7d和28d后可生成約1U和5U的紅細(xì)胞，能使術(shù)前就貧血的患者在行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，異體血輸注率從56.1%降至16.4%。EPO的使用不受性別、年齡影響，不影響機(jī)體內(nèi)源性EPO對貧血的反應(yīng)以及促紅細(xì)胞生成作用，但對于EPO在術(shù)前的應(yīng)用指征目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為患者術(shù)前血紅蛋白量在100~130 g/L是術(shù)前應(yīng)用EPO的指征[11]。目前，EPO在術(shù)前患者中的臨床應(yīng)用還較少，首先因其費(fèi)用昂貴，其次因其潛在的高凝傾向以及可能誘發(fā)術(shù)后深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)等原因，EPO在臨床應(yīng)用中存在一定限制，需謹(jǐn)慎使用。

2.1.2術(shù)前自體血儲存(preoperative autologous blood donation，PAD)術(shù)前采集自體血，患者血液被稀釋，紅細(xì)胞降低從而刺激骨髓加速生成紅細(xì)胞，同時，采集到的自體血通過恰當(dāng)?shù)膬Υ嬗挚稍谛g(shù)中或術(shù)后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。理論上來講，PAD可減少異體血輸注并相應(yīng)地減少異體血輸注相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，但實(shí)際上，PAD并未明顯減少患者異體血輸注率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，即使術(shù)前預(yù)儲存自體血，仍有6%~21%的患者圍術(shù)期需輸注異體血，其可能的原因?yàn)椋?1)儲存時間過長。一般認(rèn)為血液儲存時間超過2周紅細(xì)胞的攜氧功能降低。(2)術(shù)前采血量過大，患者的貧血狀態(tài)使術(shù)中循環(huán)不易維持而導(dǎo)致異體血輸注量反而增加[12]。(3)術(shù)前采血不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)約45%的術(shù)前自體血儲存被廢棄。Paolo Perazzo等[13]最近的研究也認(rèn)為PAD對于減少異體血輸注幾乎無效果。另外，PAD在改善患者預(yù)后方面也未能顯示出明顯優(yōu)勢，可能于減少異體血輸注率不明顯以及儲存過程中存在潛在污染危險有關(guān)。

2.1.3急性等容量血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)手術(shù)室內(nèi)采集自體血，同時補(bǔ)充相同容量的晶體液或膠體液，根據(jù)術(shù)中及術(shù)后情況，必要時將自體血回輸至患者。該方法造成的血液稀釋若控制不當(dāng)可能使患者出現(xiàn)缺氧等較大威脅[14]，因此，僅適用于術(shù)前血紅蛋白含量高的患者。ANH同樣存在與術(shù)前自體血儲存相同的弊端，如取血量過多或不足、儲存裝置污染等，臨床應(yīng)用需權(quán)衡利弊。

2.2術(shù)中血液保護(hù)技術(shù)

2.2.1手術(shù)方式的改進(jìn)早期的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用的是髕旁內(nèi)側(cè)入路，該入路需切開部分股四頭肌肌肉，以利于暴露髕骨使髕骨外翻，方便截骨進(jìn)行。現(xiàn)在的手術(shù)入路采用髕旁股內(nèi)側(cè)肌下緣入路，不切開股四頭肌肌肉，僅鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌肉側(cè)緣，這樣雖然損傷小，出血相應(yīng)減少，但暴露髕骨會受到一定限制，給截骨過程增加困難，所以截骨前對髕骨周圍軟組織盡量松解并清除增生的骨質(zhì)，這樣可使該入路截骨過程更順利的進(jìn)行。目前，一些新興技術(shù)的發(fā)展為下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)提供了新的方向。一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，相對于常規(guī)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)[15]能明顯減少術(shù)后引流量以及血紅蛋白下降率，大致為23%和31%。小切口全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血少，患者住院時間縮短，且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。

2.2.2麻醉藥物及麻醉方式的選擇對于下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前主要采用三種麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉。其中椎管內(nèi)麻醉又分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉等。麻醉藥物及麻醉方式的選擇對下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血及預(yù)后存在一定影響。常用的全身麻醉藥物如異丙酚，可顯著抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對凝血功能產(chǎn)生一定影響，但并不影響血小板的數(shù)目及機(jī)體本身的凝血因子功能。阿片類藥物目前還未有對凝血功能影響的相關(guān)報道。對凝血功能影響較大的還包括局部麻醉藥，其已被證實(shí)可抑制血小板的顆粒釋放及聚集，抑制血栓烷A2的信號傳導(dǎo)通路，從而抑制凝血功能。麻醉方式方面，區(qū)域麻醉和椎管內(nèi)麻醉可吸收部分局麻藥入血，局麻藥發(fā)揮作用抑制凝血功能。全身麻醉較硬膜外麻醉更易激活血小板聚集，主要與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，各種創(chuàng)傷、疼痛和手術(shù)操作都可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使患者分泌大量兒茶酚胺類激素，其中腎上腺素可誘發(fā)血小板聚集，加強(qiáng)血小板的反應(yīng)和聚集功能[17]。雖然三種麻醉方式對凝血功能各有影響，但是最近的研究表明全身麻醉和區(qū)域麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后及出血量無明顯差別[18]。

2.2.3術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收目前在臨床中已普遍被使用，成為最重要的圍術(shù)期血液保護(hù)措施[19].下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，特別是雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖關(guān)節(jié)翻修置換術(shù)，術(shù)中出血量大，自體血回收常常被應(yīng)用，術(shù)中丟失的血液被回收并加工回輸給患者，減少異體血輸注率。回收血過濾清洗了全部凝血因子和血漿蛋白，血小板也大大減少，但能得到高達(dá)45%~65%的濃縮紅細(xì)胞，達(dá)到維持機(jī)體攜氧的目的，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時減少庫存血用量，避免了血液浪費(fèi)以及輸注異體血的不良反應(yīng)。研究報道骨科手術(shù)患者術(shù)中輸注回收血液經(jīng)自體血回收機(jī)處理后，前炎性細(xì)胞因子濃度明顯降低,回輸后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與異體血輸注相比，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險[20]。

2.2.4術(shù)中藥物干預(yù)氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸阻斷纖溶酶原激活物對纖溶酶原的激活，大劑量可直接抑制纖溶酶活性，其療效和安全性得到了大量研究證實(shí)[21]?；仡櫺匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸可顯著減少圍術(shù)期輸血量，且并未增加深靜脈血栓的風(fēng)險。薈萃分析也得出靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量和輸血量，且并未增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率的結(jié)論[22,23]。最近研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換時，松止血帶前15 min和3h后2次靜脈應(yīng)用10~15 mg/kg氨甲環(huán)酸可明顯減少異體血輸注率、顯性失血以及醫(yī)療費(fèi)用等，被認(rèn)為是一種性價比較高的圍手術(shù)期血液管理措施。同樣，研究發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換麻醉誘導(dǎo)時靜脈推注1g氨甲環(huán)酸，術(shù)后早期出血及總出血量均較對照組降低，但術(shù)中出血量沒有明顯降低[24]。研究還發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減低異體血輸注率，且不增加深靜脈血栓的發(fā)生率，在女性患者中使用作用更顯著[25]。

去氨加壓素：去氨加壓素是天然精氨鹽加壓素的結(jié)構(gòu)類似物，可使血漿中凝血因子vIII(VIII：C)的活力增加2~4倍；也使Von Willebrand因子抗原(VWF：AG)的含量增加，同時，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子(t-PA)，以減少圍手術(shù)期失血量。最近研究發(fā)現(xiàn)，去氨加壓素對減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者失血量有顯著療效，與對照組相比總失血量與異體血輸注量明顯減少，術(shù)后血紅蛋白水平也較對照組高[26]。

2.2.5控制性降壓控制性降壓利用降低血壓來控制術(shù)中出血，在臨床上已應(yīng)用了很長時間，為術(shù)中血液保護(hù)的一種有效方法。但控制性降壓需要控制血壓下降水平，避免血流動力學(xué)的劇烈波動，對于合并心腦血管疾病患者，控制性降壓可能影響心腦等重要臟器的灌注，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[27,28]。目前最最常用的控制性降壓的藥物是硝酸甘油和艾司洛爾的配伍。

2.3術(shù)后血液保護(hù)技術(shù)

2.3.1術(shù)后引流管處理術(shù)后間斷夾閉引流管，利用夾閉引流管后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血所產(chǎn)生的壓力形成填塞效應(yīng)，減少術(shù)后的失血量。研究發(fā)現(xiàn)超過一半的引流量發(fā)生在術(shù)后4h內(nèi)(術(shù)后前2、4、8、24h引流量分別占引流總量的35.9%、55.2%、65%、87%)，術(shù)后的前4個小時內(nèi)間斷夾閉引流管可減少引流量，并且不增加切口并發(fā)癥的發(fā)生[29]。薈萃分析也證實(shí)了引流管的處理在術(shù)后控制失血量的重要意義[30]。

2.3.2術(shù)后引流血自體回輸很多研究肯定了術(shù)后引流血自體回輸?shù)膬r值[31]，一般分為洗滌引流血回輸和非洗滌引流血回輸，其中非洗滌引流血回輸是目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常使用的方法。但是應(yīng)用非洗滌引流血回輸也存在一些爭議，引流血中可能存在脂肪顆粒、骨碎屑、骨水泥單體、細(xì)菌、游離血紅蛋白、凝血因子及纖容降解物等，在回輸時有發(fā)生脂肪栓塞、血栓、肝腎功能損害及菌血癥等風(fēng)險。但研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后4~6小時內(nèi)收集的非洗滌引流血內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨水泥單體，被污染的幾率也較低，因此被認(rèn)為是安全可靠的，建議減短引流血采集間隔時間以盡量保持紅細(xì)胞的完整性。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體引流血回輸減少了術(shù)后異體血的輸入，避免了因異體輸血所造成的各種血源傳播性疾病以及各種不良反應(yīng)如過敏、溶血等，并且緩解了常常出現(xiàn)的血源緊張，彌補(bǔ)了術(shù)前預(yù)存自體血的不足，尤其對因禁忌證而不能行術(shù)前自體血采集的患者，降低了醫(yī)療費(fèi)用。并且這種回輸血器簡便易攜帶，不需要添加抗凝劑，可在常溫下放置，操作步驟簡便，監(jiān)護(hù)人員經(jīng)簡單培訓(xùn)即可學(xué)會，便于推廣應(yīng)用[32]。

2.3.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射通過關(guān)節(jié)鏡觀察和血液動力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，局部使用腎上腺素可以減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血。研究報道將氨甲環(huán)酸在手術(shù)結(jié)束前注入皮膚、皮下、和關(guān)節(jié)囊，結(jié)果術(shù)后失血量及HB下降值均小于使用止血帶的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[33]。學(xué)者對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在選定的肌肉、滑膜、感覺神經(jīng)和關(guān)節(jié)囊注射羅哌卡因、腎上腺素、嗎啡混合液，結(jié)果證明即可以減少術(shù)后出血，還可以緩解疼痛。有研究報道關(guān)閉切口時向關(guān)節(jié)腔注入1∶500 000 的腎上腺素鹽水30ml，完全夾閉引流管30min，術(shù)后引流量明顯減少[34,35]。

3小結(jié)

重視術(shù)前評估，同時采用自體采血技術(shù)和提高手術(shù)操作技術(shù)，止血劑的應(yīng)用、術(shù)后引流血液的再利用以及人類重組紅細(xì)胞生成素的使用等綜合處理，能夠減少下肢人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液丟失及對異體輸血的依賴，降低異體輸血比例及危險性，改善患者預(yù)后。

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