下肢關節(jié)置換圍手術期血液保護研究進展*

江盈盈1侯偉2綜述王儒蓉1審校

(1.四川大學華西醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院脊柱科， 四川 成都 610041)

【摘要】人工關節(jié)置換術常伴隨大量失血。輸血的不利影響以及血源的緊張已引起人們的普遍關注。如何采取圍術期血液保護措施減少異體血的使用成為下肢關節(jié)置換術的重點。為給基礎與臨床研究提供借鑒和參考，本文就近年來下肢關節(jié)置換術圍術期血液保護的研究進展做一綜述。

【關鍵詞】下肢關節(jié)置換術； 血液保護； 自體血回輸

【中圖分類號】R 687.4【文獻標志碼】A

基金項目：國家自然科學基金(81170077)

通訊作者：王儒蓉，E-mail:rr1wang@yahoo.com.cn

收稿日期：( 2014-12-03； 編輯：張翰林)

Advanced studies on perioperative blood conservation in lower limb arthroplastyJIANG Yingying1, HOU Wei2reviewingWANG Rurong1checking

(1.DepartmentofAneasthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

2.DepartmentofSpineSurgery,SichuanProvinceOrthopaedicsHospital,Chengdu610041,China)

Abstract【】Arthroplasty is often accompanied by massive blood loss. Adverse effects of blood transfusion and the shortage of blood have caused widespread concern. How to take perioperative blood conservation measures and reduce the use of allogeneic blood become important. To provide references for basic and clinical researches，we made a review for the advanced studies of perioperative blood conservation in lower limb arthroplasty.

【Key words】Lower limb arthroplasty; Blood conservation； Autologous blood transfusion

隨著社會的進步和醫(yī)院病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數量的大幅增加，人工關節(jié)置換術已經成為骨科最常見的手術之一。下肢人工關節(jié)置換術(主要包括髖關節(jié)置換與膝關節(jié)置換)由于壞死骨性組織清理、髖臼整修、術后抗凝治療及功能鍛煉往往伴隨大量失血。輸血的不利影響[1]以及血源的緊張已引起人們的普遍關注，如何減少圍手術期庫血使用已經成為提高手術質量的重要標準。近年隨著麻醉及骨科相關研究的不斷深入，在下肢人工關節(jié)置換圍手術期血液保護領域取得了一定的進展。本文就近年來下肢關節(jié)置換圍手術期血液保護的研究進展做一綜述，以供基礎與臨床研究借鑒和參考。

1圍手術期失血的預測與評估

1.1隱性失血的關注通常評價下肢人工關節(jié)置換出血量主要包括術中出血量和術后出血量，也可以稱之為顯性失血量與隱形失血量。顯性失血在人工髖關節(jié)置換手術中更常見。隱形失血為人工全膝關節(jié)置換術圍術期失血的主要部分，隱性失血對術后血紅蛋白含量的下降起主要作用，但隱性失血的機制目前尚不明確[2]，可能與以下原因有關[3]：(1)膝關節(jié)與髖關節(jié)的解剖差異；(2)止血帶對全膝關節(jié)置換病人的缺血再灌注損傷；(3)膝關節(jié)置換術截骨面較多，滲血積留在關節(jié)間隙的機會相對較多。Rama等[4]研究認為膝關節(jié)置換手術關閉切口前松開止血帶增加圍術期的失血量，在關閉切口并局部加壓包扎后松開止血帶可減少術后的隱性失血。目前認為隱性失血的主要原因是由圍手術期血液大量進入組織間隙以及積留在關節(jié)腔內而造成的，關節(jié)腔內可以存留血量約500ml，在全膝關節(jié)置換術中近一半的總失血量為滲入到周圍組織中的隱性失血，所以導致術后患肢腫脹和皮下瘀斑[5,6]。

1.2圍手術期出血的高危因素[7]研究表明年齡及手術時間均可影響術中失血，增加輸注異體血的風險。一方面，在需要行關節(jié)置換術的患者中，絕大多數為中老年人，高齡患者心血管系統(tǒng)代償能力差，機體大量失血后不能有效調節(jié)毛細血管床張力，組織間隙的體液不能及時進入血管補充循環(huán)血量，要求麻醉醫(yī)生在術前評估患者圍術期失血風險時，須更加重視與完善術前準備，力爭減少圍術期血液丟失。另一方面，手術要求在保障質量和安全的前提下，盡可能在短的時間內完成股骨、脛骨的截骨處理。以減少術中出血和因長時間創(chuàng)面暴露及止血帶導致的血管內膜損傷引發(fā)靜脈血栓形成的危險。此外，研究還發(fā)現，術中膠體液輸注量可影響術后引流量。有學者認為，過量液體的輸注不僅使血容量驟增，前負荷加重，且可導致血小板和纖維蛋白原的數量因稀釋而有所降低，影響凝血功能。大量研究表明，不同的代血漿制品對人體凝血功能存在潛在的威脅，除引起凝血因子的改變以外，對血小板的計數和功能也可產生一定影響[8]。因此，在運用血液稀釋技術的同時，應關注其可能對機體凝血功能的影響，嚴格把握適應癥，控制稀釋的程度，盡可能發(fā)揮其血液保護的優(yōu)勢，避免因此帶來的不利影響[9]。

2下肢人工關節(jié)置換圍手術期血液保護措施

2.1術前血液保護技術

2.1.1鐵劑與重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhEPO)鐵劑作為血紅蛋白的合成原料，適當補充可提高患者的血紅蛋白含量從而提高手術耐受性，特別適用于缺鐵性貧血患者以及納入鐵劑不足或者丟失鐵劑過多的患者。Gonzalez等[10]研究發(fā)現，術前補充鐵劑的患者術中異體血輸注的比例會減少，并且術后感染的發(fā)生率也明顯降低。但是，補充鐵劑需注意控制劑量，避免鐵劑中毒。促紅細胞生成素(EPO)是一種腎臟分泌的激素，其分泌量增加同樣可提高血紅蛋白含量，但前提是機體需有充足的鐵含量儲備，因此使用EPO時要保證患者無缺鐵性貧血，最好能搭配鐵劑使用。研究發(fā)現，EPO使用7d和28d后可生成約1U和5U的紅細胞，能使術前就貧血的患者在行人工關節(jié)置換術時，異體血輸注率從56.1%降至16.4%。EPO的使用不受性別、年齡影響，不影響機體內源性EPO對貧血的反應以及促紅細胞生成作用，但對于EPO在術前的應用指征目前尚沒有統(tǒng)一標準，普遍認為患者術前血紅蛋白量在100~130 g/L是術前應用EPO的指征[11]。目前，EPO在術前患者中的臨床應用還較少，首先因其費用昂貴，其次因其潛在的高凝傾向以及可能誘發(fā)術后深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)等原因，EPO在臨床應用中存在一定限制，需謹慎使用。

2.1.2術前自體血儲存(preoperative autologous blood donation，PAD)術前采集自體血，患者血液被稀釋，紅細胞降低從而刺激骨髓加速生成紅細胞，同時，采集到的自體血通過恰當的儲存又可在術中或術后再回輸到患者體內。理論上來講，PAD可減少異體血輸注并相應地減少異體血輸注相關的并發(fā)癥發(fā)生，但實際上，PAD并未明顯減少患者異體血輸注率。統(tǒng)計結果顯示，即使術前預儲存自體血，仍有6%~21%的患者圍術期需輸注異體血，其可能的原因為：(1)儲存時間過長。一般認為血液儲存時間超過2周紅細胞的攜氧功能降低。(2)術前采血量過大，患者的貧血狀態(tài)使術中循環(huán)不易維持而導致異體血輸注量反而增加[12]。(3)術前采血不足。據統(tǒng)計約45%的術前自體血儲存被廢棄。Paolo Perazzo等[13]最近的研究也認為PAD對于減少異體血輸注幾乎無效果。另外，PAD在改善患者預后方面也未能顯示出明顯優(yōu)勢，可能于減少異體血輸注率不明顯以及儲存過程中存在潛在污染危險有關。

2.1.3急性等容量血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)手術室內采集自體血，同時補充相同容量的晶體液或膠體液，根據術中及術后情況，必要時將自體血回輸至患者。該方法造成的血液稀釋若控制不當可能使患者出現缺氧等較大威脅[14]，因此，僅適用于術前血紅蛋白含量高的患者。ANH同樣存在與術前自體血儲存相同的弊端，如取血量過多或不足、儲存裝置污染等，臨床應用需權衡利弊。

2.2術中血液保護技術

2.2.1手術方式的改進早期的全膝關節(jié)置換術采用的是髕旁內側入路，該入路需切開部分股四頭肌肌肉，以利于暴露髕骨使髕骨外翻，方便截骨進行?，F在的手術入路采用髕旁股內側肌下緣入路，不切開股四頭肌肌肉，僅鈍性分離股內側肌肉側緣，這樣雖然損傷小，出血相應減少，但暴露髕骨會受到一定限制，給截骨過程增加困難，所以截骨前對髕骨周圍軟組織盡量松解并清除增生的骨質，這樣可使該入路截骨過程更順利的進行。目前，一些新興技術的發(fā)展為下肢關節(jié)置換術圍術期血液保護提供了新的方向。一項研究數據表明，相對于常規(guī)的全膝關節(jié)置換術，計算機導航技術[15]能明顯減少術后引流量以及血紅蛋白下降率，大致為23%和31%。小切口全膝關節(jié)置換術出血少，患者住院時間縮短，且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。

2.2.2麻醉藥物及麻醉方式的選擇對于下肢人工關節(jié)置換術目前主要采用三種麻醉方式：椎管內麻醉、神經阻滯麻醉、全身麻醉。其中椎管內麻醉又分為蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯合阻滯麻醉等。麻醉藥物及麻醉方式的選擇對下肢關節(jié)置換術圍術期出血及預后存在一定影響。常用的全身麻醉藥物如異丙酚，可顯著抑制ADP誘導的血小板聚集，對凝血功能產生一定影響，但并不影響血小板的數目及機體本身的凝血因子功能。阿片類藥物目前還未有對凝血功能影響的相關報道。對凝血功能影響較大的還包括局部麻醉藥，其已被證實可抑制血小板的顆粒釋放及聚集，抑制血栓烷A2的信號傳導通路，從而抑制凝血功能。麻醉方式方面，區(qū)域麻醉和椎管內麻醉可吸收部分局麻藥入血，局麻藥發(fā)揮作用抑制凝血功能。全身麻醉較硬膜外麻醉更易激活血小板聚集，主要與應激反應有關，各種創(chuàng)傷、疼痛和手術操作都可引起機體的應激反應，使患者分泌大量兒茶酚胺類激素，其中腎上腺素可誘發(fā)血小板聚集，加強血小板的反應和聚集功能[17]。雖然三種麻醉方式對凝血功能各有影響，但是最近的研究表明全身麻醉和區(qū)域麻醉對髖關節(jié)置換術患者的預后及出血量無明顯差別[18]。

2.2.3術中自體血回收術中自體血回收目前在臨床中已普遍被使用，成為最重要的圍術期血液保護措施[19].下肢人工關節(jié)置換術，特別是雙髖關節(jié)置換術以及髖關節(jié)翻修置換術，術中出血量大，自體血回收常常被應用，術中丟失的血液被回收并加工回輸給患者，減少異體血輸注率?；厥昭^濾清洗了全部凝血因子和血漿蛋白，血小板也大大減少，但能得到高達45%~65%的濃縮紅細胞，達到維持機體攜氧的目的，保證血流動力學穩(wěn)定的同時減少庫存血用量，避免了血液浪費以及輸注異體血的不良反應。研究報道骨科手術患者術中輸注回收血液經自體血回收機處理后，前炎性細胞因子濃度明顯降低,回輸后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，與異體血輸注相比，降低了術后感染的風險[20]。

2.2.4術中藥物干預氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸阻斷纖溶酶原激活物對纖溶酶原的激活，大劑量可直接抑制纖溶酶活性，其療效和安全性得到了大量研究證實[21]。回顧性研究中發(fā)現，氨甲環(huán)酸可顯著減少圍術期輸血量，且并未增加深靜脈血栓的風險。薈萃分析也得出靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠減少膝關節(jié)置換術失血量和輸血量，且并未增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率的結論[22,23]。最近研究發(fā)現，在全膝關節(jié)置換時，松止血帶前15 min和3h后2次靜脈應用10~15 mg/kg氨甲環(huán)酸可明顯減少異體血輸注率、顯性失血以及醫(yī)療費用等，被認為是一種性價比較高的圍手術期血液管理措施。同樣，研究發(fā)現在全髖關節(jié)置換麻醉誘導時靜脈推注1g氨甲環(huán)酸，術后早期出血及總出血量均較對照組降低，但術中出血量沒有明顯降低[24]。研究還發(fā)現在全髖關節(jié)置換術中應用氨甲環(huán)酸可減低異體血輸注率，且不增加深靜脈血栓的發(fā)生率，在女性患者中使用作用更顯著[25]。

去氨加壓素：去氨加壓素是天然精氨鹽加壓素的結構類似物，可使血漿中凝血因子vIII(VIII：C)的活力增加2~4倍；也使Von Willebrand因子抗原(VWF：AG)的含量增加，同時，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子(t-PA)，以減少圍手術期失血量。最近研究發(fā)現，去氨加壓素對減少全髖關節(jié)置換術后患者失血量有顯著療效，與對照組相比總失血量與異體血輸注量明顯減少，術后血紅蛋白水平也較對照組高[26]。

2.2.5控制性降壓控制性降壓利用降低血壓來控制術中出血，在臨床上已應用了很長時間，為術中血液保護的一種有效方法。但控制性降壓需要控制血壓下降水平，避免血流動力學的劇烈波動，對于合并心腦血管疾病患者，控制性降壓可能影響心腦等重要臟器的灌注，應謹慎使用[27,28]。目前最最常用的控制性降壓的藥物是硝酸甘油和艾司洛爾的配伍。

2.3術后血液保護技術

2.3.1術后引流管處理術后間斷夾閉引流管，利用夾閉引流管后關節(jié)腔內積血所產生的壓力形成填塞效應，減少術后的失血量。研究發(fā)現超過一半的引流量發(fā)生在術后4h內(術后前2、4、8、24h引流量分別占引流總量的35.9%、55.2%、65%、87%)，術后的前4個小時內間斷夾閉引流管可減少引流量，并且不增加切口并發(fā)癥的發(fā)生[29]。薈萃分析也證實了引流管的處理在術后控制失血量的重要意義[30]。

2.3.2術后引流血自體回輸很多研究肯定了術后引流血自體回輸的價值[31]，一般分為洗滌引流血回輸和非洗滌引流血回輸，其中非洗滌引流血回輸是目前全膝關節(jié)置換術后較常使用的方法。但是應用非洗滌引流血回輸也存在一些爭議，引流血中可能存在脂肪顆粒、骨碎屑、骨水泥單體、細菌、游離血紅蛋白、凝血因子及纖容降解物等，在回輸時有發(fā)生脂肪栓塞、血栓、肝腎功能損害及菌血癥等風險。但研究發(fā)現在術后4~6小時內收集的非洗滌引流血內未發(fā)現骨水泥單體，被污染的幾率也較低，因此被認為是安全可靠的，建議減短引流血采集間隔時間以盡量保持紅細胞的完整性。人工關節(jié)置換術后自體引流血回輸減少了術后異體血的輸入，避免了因異體輸血所造成的各種血源傳播性疾病以及各種不良反應如過敏、溶血等，并且緩解了常常出現的血源緊張，彌補了術前預存自體血的不足，尤其對因禁忌證而不能行術前自體血采集的患者，降低了醫(yī)療費用。并且這種回輸血器簡便易攜帶，不需要添加抗凝劑，可在常溫下放置，操作步驟簡便，監(jiān)護人員經簡單培訓即可學會，便于推廣應用[32]。

2.3.3關節(jié)腔內藥物注射通過關節(jié)鏡觀察和血液動力學分析發(fā)現，局部使用腎上腺素可以減少全膝關節(jié)置換術出血。研究報道將氨甲環(huán)酸在手術結束前注入皮膚、皮下、和關節(jié)囊，結果術后失血量及HB下降值均小于使用止血帶的全膝關節(jié)置換術[33]。學者對關節(jié)置換術患者在選定的肌肉、滑膜、感覺神經和關節(jié)囊注射羅哌卡因、腎上腺素、嗎啡混合液，結果證明即可以減少術后出血，還可以緩解疼痛。有研究報道關閉切口時向關節(jié)腔注入1∶500 000 的腎上腺素鹽水30ml，完全夾閉引流管30min，術后引流量明顯減少[34,35]。

3小結

重視術前評估，同時采用自體采血技術和提高手術操作技術，止血劑的應用、術后引流血液的再利用以及人類重組紅細胞生成素的使用等綜合處理，能夠減少下肢人工關節(jié)置換圍手術期血液丟失及對異體輸血的依賴，降低異體輸血比例及危險性，改善患者預后。

【參考文獻】

[1]Friedman R, Homering M, Holberg G,etal. Allogeneic blood transfusions and postoperative infections after total hip or knee arthroplasty[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2014, 96(4): 272-278.

[2]Bao N, Zhou L, Cong Y,etal. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J]. Medical hypotheses, 2013, 81(1): 104-107.

[3]高福強, 李子劍, 張克, 等. 人工關節(jié)置換術后隱性失血計算方法的初步探析[J]. 中華外科雜志, 2012, 49(12): 1144-1147.

[4]Kourtzis N, Pafilas D, Kasimatis G. Blood saving protocol in elective total knee arthroplasty[J]. The American journal of surgery, 2004, 187(2): 261-267.

[5]楊越華, 蔣雷生. 髖膝關節(jié)置換及髖部骨折內固定術后隱性失血[J]. 國際骨科學雜志, 2011, 32(5): 289-292.

[6]叢宇, 曾曉峰, 包倪榮, 等. 人工關節(jié)置換術后隱性失血的影響因素及相關機制[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2011 (6): 611-614.

[7]Park J H, Rasouli M R, Mortazavi S M J,etal. Predictors of perioperative blood loss in total joint arthroplasty[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2013, 95(19): 1777-1783.

[8]陳潔, 鄭曼, 張萍, 等. 關節(jié)置換術圍術期血液丟失影響因素的探討[J]. 東南大學學報: 醫(yī)學版, 2011, 30(5): 713-716.

[9]李洪飛, 呂德成, 張衛(wèi)國, 等. 人工關節(jié)置換術隱性失血量及其相關因素分析[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2011, 34(11): 23-27.

[10] Gonzalez-Porras J R, Colado E, Conde M P,etal. An individualized pre-operative blood saving protocol can increase pre-operative haemoglobin levels and reduce the need for transfusion in elective total hip or knee arthroplasty[J]. Transfusion Medicine, 2009, 19(1): 35-42.

[11] Na H S, Shin S Y, Hwang J Y,etal. Effects of intravenous iron combined with low-dose recombinant human erythropoietin on transfusion requirements in iro-deficient patients undergoing bilateral total knee replacement arthroplasty (CME)[J]. Transfusion, 2011, 51(1): 118-124.

[12] Blazekovic S J, Bicanic G, Hrabac P,etal. Pre-operative autologous blood donation versus no blood donation in total knee arthroplasty: a prospective randomised trial[J]. International orthopaedics, 2014, 38(2): 341-346.

[13] Perazzo P, Viganò M, De Girolamo L,etal. Blood management and transfusion strategies in 600 patients undergoing total joint arthroplasty: an analysis of pre-operative autologous blood donation[J]. Blood Transfus, 2013, 11(7): 370-376.

[14] Saricaoglu F, Akinci S B, Celiker V,etal. The effect of acute normovolemic hemodilution and acute hypervolemic hemodilution on coagulation and allogeneic transfusion[J]. Saudi medical journal, 2005, 26(5): 792-798.

[15] McConnell J, Dillon J, Kinninmonth A,etal. Blood loss following total knee replacement is reduced when using computer-assisted versus standard methods[J]. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2009, 91(SUPP I): 75-79.

[16] Watanabe T, Muneta T, Ishizuki M. Is a minimally invasive approach superior to a conventional approach for total knee arthroplasty? Early outcome and 2-to 4-year follow-up[J]. Journal of Orthopaedic Science, 2009, 14(5): 589-595.

[17] 宋萬軍, 董江龍, 李欣, 等. 不同麻醉方式對老年膝關節(jié)置換術患者圍術期凝血功能的影響[J]. 中國老年學雜志, 2010, 30(4): 549-550.

[18] Neuman M D, Rosenbaum P R, Ludwig J M,etal. Anesthesia technique, mortality, and length of stay after hip fracture surgery[J]. JAMA, 2014, 311(24): 2508-2517.

[19] Schneider M M, Kendoff D, O'Loughlin P F,etal. Effectiveness of autologous transfusion system in primary total hip and knee arthroplasty[J]. Technology and Health Care, 2014, 22(1): 123-128.

[20] Newman E T, Watters T S, Lewis J S,etal. Impact of perioperative allogeneic and autologous blood transfusion on acute wound infection following total knee and total hip arthroplasty[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2014, 96(4): 279-284.

[21] Bidolegui F, Arce G, Lugones A,etal. Tranexamic acid reduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet: a prospective randomized controlled trial[J]. The open orthopaedics journal, 2014, 8: 250-254.

[22] Tan J, Chen H, Liu Q,etal. A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty[J]. Journal of Surgical Research, 2013, 184(2): 880-887.

[23] Gandhi R, Evans H M K, Mahomed S R,etal. Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty: a meta-analysis[J]. BMC research notes, 2013, 6(1): 184-189.

[24] George D A, Sarraf K M, Nwaboku H. Single perioperative dose of tranexamic acid in primary hip and knee arthroplasty[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2015, 25(1): 129-133.

[25] Aguilera X, Martinez-Zapata MJ, Bosch A,etal. Efficacy and safety of fibrin glue and tranexamic acid to prevent postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized controlled clinical trial[J]. Bone Joint Surg Am. 2013; 95(22): 2001-2007.

[26] Park J J, Slover J D, Stuchin S A. Recurrent hemarthrosis in a hemophilic patient after revision total knee arthroplasty[J]. Orthopedics, 2010, 33(10): 771-774.

[27] Mineo R, Urquhart B, Salvati E A. The effect of two levels of hypotension on intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia[J]. Anesthesia & Analgesia, 1993, 76(3): 580-584.

[28] 金孝梁, 呂文艷, 陳志斌, 等. 急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓和自體血回收在全髖關節(jié)置換術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2008, 24(7): 574-576.

[29] Zhang X N, Wu G, Xu R Z,etal. [Closed suction drainage or non-drainage for total knee arthroplasty: a meta-analysis][J]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery], 2012, 50(12): 1119-1125.

[30] Li T, Zhuang Q, Weng X,etal. Non-continuous versus continuous wound drainage after total knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. International orthopaedics, 2014, 38(2): 361-371.

[31] Menendez M E, Ring D. Minorities Are Less Likely to Receive Autologous Blood Transfusion for Major Elective Orthopaedic Surgery[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2014, 472(11): 3559-3566.

[32] Dobosz B, Dutka J, Dutka L,etal. Clinical and cost effectiveness-related aspects of retransfusion in total hip and knee arthroplasty[J]. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 2011, 14(5): 421-428.

[33] Alshryda S, Sukeik M, Sarda P,etal. A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement[J]. Bone & Joint Journal, 2014, 96(8): 1005-1015.

[34] Konig G, Hamlin B R, Waters J H. Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J]. The Journal of arthroplasty, 2013, 28(9): 1473-1476.

[35] 宋海峰, 翁習生, 邱貴興, 等. 人工全膝關節(jié)置換術圍手術期血液管理的研究進展[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2008, 88(25): 1796-1798.