第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★　牟迪*　闞建英　丁娜　于乃浩　褚玉茹　劉娜娜

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU科　天津 300120)

膿毒癥心肌病中醫(yī)癥狀評分與APACHEⅡ評分相關性的研究

第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★牟迪*闞建英丁娜于乃浩褚玉茹劉娜娜

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU科天津 300120)

摘要：目的：評估中醫(yī)癥狀評分、APACHEⅡ評分在評價扶正解毒化瘀顆粒對膿毒癥心肌病患者的臨床療效中的作用。方法：選擇膿毒癥心肌病患者80例隨機分成觀察組和對照組，對照組給予西醫(yī)基礎治療，觀察組給予西醫(yī)基礎治療+扶正解毒化瘀顆粒，于治療前、治療10d后分別進行中醫(yī)癥狀評分、APACHEⅡ評分及中醫(yī)癥狀評分中各中醫(yī)癥狀評分。結果：觀察組、對照組治療前后中醫(yī)癥狀評分及APACHEⅡ評分均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組與對照組組間比較治療前后中醫(yī)癥狀評分及APACHEⅡ評分均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),觀察組中醫(yī)癥狀評分中各中醫(yī)癥狀評分治療前后的統(tǒng)計學差異不一，中醫(yī)癥狀評分與APACHEⅡ評分正相關。 結論：兩組治療均能顯著改善膿毒癥心肌病患者的中醫(yī)證候評分及APACHEⅡ評分，但觀察組優(yōu)于對照組；扶正解毒化瘀顆粒在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀；中醫(yī)癥狀評分與APACHEⅡ評分有良好相關性，可以用來評價膿毒癥心肌病治療療效。

關鍵詞：膿毒癥心肌??；扶正解毒顆粒；中醫(yī)癥狀評分；APACHEⅡ評分

膿毒癥(sepsis)是感染因素所致的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是一種失控的、持久性炎癥反應[1-2]。促炎系統(tǒng)和抗炎系統(tǒng)的失衡，失控的全身炎癥反應會進一步導致機體免疫失調，導致組織器官的損傷，進一步發(fā)展可導致膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3]。本研究旨在通過西醫(yī)與中西醫(yī)結合治療膿毒癥心肌病的療效觀察，比較中醫(yī)癥狀評分與急性生理慢性健康評分(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluationⅡ)相關性。APACHE評分旨在通過對多項生理學參數異常程度進行量化而加以評定急性疾病的嚴重度，而APACHEⅡ是APACHE的修改版本。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年4月—2015年3月入住我院ICU符合診斷符合2008年美國胸科醫(yī)師協會和危重病醫(yī)學會( ACCP/ SCCM) 聯席會提出的膿毒癥[4]及2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷標準、2011年膿毒癥中西醫(yī)結合診治指南：符合邪毒內蘊、敗血損絡型膿毒癥的臨床表現的患者80例，年齡55~75歲， APACHE Ⅱ評分在15~25分之間，且患者發(fā)病前心功能在I、II級(NYHA分級)，簽署知情同意書者，排除其他原因(各種心肌病等)引起的心肌病及嚴重消化道疾患(消化道大出血、腸梗阻、急性胰腺炎)。隨機分為觀察組與對照組，采用按設計、實施、統(tǒng)計三分離的盲法原則進行試驗。

1.2治療方法與觀察指標(1)治療方法 對照組根據“2012年拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)膿毒癥治療指南[5]予抗感染、營養(yǎng)心肌、擴冠、利尿及呼吸循環(huán)支持等西醫(yī)基礎治療。觀察組給予西醫(yī)基礎治療+扶正解毒化瘀顆粒(中藥配方顆粒由北京康仁堂藥業(yè)有限公司統(tǒng)一制備，23.125g/袋)?；痉剑悍稣舛净鲱w粒：金銀花10g，敗醬草7.5g，魚腥草15g，生薏仁15g，川芎10g，赤芍10g，生黃芪15g，黨參7.5g，元參15g，冬瓜仁10g，桃仁7.5g，紅花7.5g，每袋溶于100ml水胃管注入，每日2次, 連續(xù)10d。

(2)觀察指標 采集患者入科后各項生命體征及血氣分析、腎功能、血常規(guī)、PCT、CRP，通過觀察心臟功能指標(BNP、LVEF、CI)及心肌損傷指標(CK-MB、cTnI)的改善情況評估治療效果，記錄患者入科后第1d和第10d的中醫(yī)癥狀評分與APACHEⅡ評分。

2結果

2.1一般資料兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。說明兩組之間具有齊同可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般情況比較±s)

2.2兩組患者治療前后APACHEII評分比較見表2。

表2　兩組患者治療前后APACHEII評分比較

注：觀察組與對照組相比較，*P<0.05。

由表2可知，兩組患者入院治療10d后，觀察組的APACHEII評分與對照組相比較，組間差距具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀記分變化比較見表3。

表3　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較±s,n=38)

注：兩組患者治療前后評分組內比較，*P<0.01；兩組患者治療前后組間比較，☆P<0.01。

由表3可知，兩組患者治療前中醫(yī)癥狀評分比較經t檢驗，差異無顯著性意義(P>0.05)；兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較經t檢驗，差異均有非常顯著性意義(t觀=20.05，t對=9.243 ，P<0.01)，說明兩組治療均能顯著改善膿毒癥心肌病患者的中醫(yī)癥狀評分；兩組患者治療后中醫(yī)癥狀評分及降低值組間比較經t檢驗，差異亦有非常顯著性意義(P<0.01)，說明觀察組在改善膿毒癥心肌病患者中醫(yī)癥狀評分方面優(yōu)于對照組。

2.4觀察組治療前后中醫(yī)各癥狀評分比較見表4。

表4　觀察組治療前后中醫(yī)各癥狀評分比較

注：觀察組患者各癥狀治療前評分及觀察組患者各癥狀治療后評分，均呈正態(tài)分布。觀察組患者各癥狀治療前后評分比較，*P<0.01；觀察組患者各癥狀治療前后評分比較，☆P<0.05。

由表4可知，觀察組患者治療前后各癥狀評分比較經t檢驗，差異均有非常顯著性意義(P<0.05)，扶正解毒化瘀顆粒在改善中醫(yī)癥狀方面有顯著意義，在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀(P<0.01)。

2.5兩組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評分相關性比較單因素分析篩選兩組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評分變量均納入廣義線性回歸分析(P<0.05)，通過線性回歸分析對照組及觀察組治療前后APACHEII與中醫(yī)癥狀評分相關性，結果顯示觀察組治療前APACHEII與中醫(yī)癥狀評分線性回歸呈正相關(r=0.37), 治療前后10dAPACHEII與中醫(yī)癥狀評分線性回歸呈正相關(r=0.12)；對照組治療前APACHEII與中醫(yī)癥狀評分線性回歸呈正相關(r=0.33), 治療前后10dAPACHEII與中醫(yī)癥狀評分線性回歸呈正相關(r=0.41)，由此得出結論APACHEII與中醫(yī)癥狀評分線性回歸呈正相關，說明兩者在評價患者危重程度、疾病狀態(tài)等方面具有良好相關性。

3討論

臨床觀察發(fā)現，膿毒癥患者可出現不同程度心功能障礙，其表現為兩側心室擴張、射血分數下降、液體復蘇延遲和血漿兒茶酚胺類濃度增高[6]，隨著損傷發(fā)展，導致血流動力學紊亂，促進膿毒癥休克及MODS的發(fā)生發(fā)展，延長ICU住院時間，增加治療成本及病死率。故而，及早有效地干預治療膿毒癥心肌病對患者病程轉歸及預后有著重要意義。

從中醫(yī)角度來講，綜合膿毒癥心肌病的主要癥狀表現考慮可以歸為“胸痹”。漢代·張仲景在其著作《金匱要略》中，把胸痹的病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證，正氣不足，邪氣乘虛而入?，F代劉清泉[7]把膿毒癥的中醫(yī)基本病機概括正虛毒損、絡脈瘀滯，他認為膿毒癥發(fā)生的關鍵有三：其一是正氣不足；其二是毒邪內蘊，毒乃廣義之毒，包括痰、瘀、火熱、濕濁等；其三是絡脈瘀滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)，這是在中醫(yī)傳統(tǒng)理論上的進一步引申發(fā)展。王今達教授提出著名的“三證三法”，把膿毒癥分為3大證：毒熱證、淤血證、急性虛證，分別采取以清熱解毒、活血化瘀及扶正固本為主的治療原則[8]。臨床上研究表明，中西醫(yī)結合治療在改善膿毒癥患者臨床癥狀，調節(jié)炎癥因子水平方面療效滿意[9-10]。基于以上理論基礎，我們提出正虛毒損、絡脈瘀滯是膿毒癥心肌病的基本病機，以解毒排膿、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為治療法則，自擬扶正解毒化瘀顆粒結合西醫(yī)常規(guī)治療，處方中金銀花、敗醬草、魚腥草、生薏仁、冬瓜仁清熱解毒排膿，具有抗感染(拮抗內毒素)、抗病毒、抗腫瘤及利尿等作用；川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，具有擴張冠狀動脈，改善心肌供血，增強心肌收縮力，生黃芪、黨參、元參益氣養(yǎng)陰，具有減少全身性缺氧，增加組織耐缺氧，改善缺血再灌注損傷及免疫調節(jié)作用。中藥扶正解毒化瘀顆粒充分體現了中藥多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的作用特點，有助于祛除絡脈受損后蓄積的病理產物，恢復機體營衛(wèi)和諧、氣血調暢的整體環(huán)境。

自從1981年Knaus等[11]提出APACHEⅠ評分系統(tǒng)，至1985年簡化為APACHEⅡ評分，作為評估危重癥患者病情危重程度的指標，APACHEⅡ評分廣泛用于量化患者疾病的危重程度，評估患者的預后。但隨著其廣泛應用，臨床上我們亦發(fā)現其存在一定的局限性，如未考慮入院后各種治療措施對疾病預后的干預[12]。中醫(yī)藥聯合西醫(yī)基礎治療各種危重癥被近年來很多臨床研究證明在提高臨床療效、減少住院費用，縮短ICU住院時間、改善預后與病死率等方面都有明顯優(yōu)勢。目前中西醫(yī)結合治療膿毒癥相關臨床研究多用APACHEⅡ評分及中醫(yī)癥狀評分分別評價療效[13-14]，但兩種評分系統(tǒng)間相關性比較少見。通過本研究，除再次證實了中西醫(yī)結合在治療膿毒癥特別是膿毒癥心肌病方面的優(yōu)勢外，經比較了兩種評分系統(tǒng)，證實兩者存在良好的相關性，而中醫(yī)癥狀評分系統(tǒng)用于中醫(yī)藥療效評價似乎更優(yōu)，這可能是由于患者的直觀感覺更靈敏、更直接，早于客觀的理化指標改變，并且可以描記治療改善的連續(xù)性，然而要首先排出患者主觀感覺受很多外界因素干擾的可能。故而兩種評分系統(tǒng)相輔相成，則評估療效更佳。至于本方在改善胸悶喘息及咳嗽咳痰方面優(yōu)于其他癥狀，則可能是由本方以扶正驅邪為治療大法，標本同治，治標可取速效，而扶正培本則需要相對長一些療程方能取效，故而其他虛證相關的臨床癥狀改善不及其明顯。臨床上，根據中醫(yī)癥狀評分時時調整用藥，或為我們更好地中西醫(yī)結合治療膿毒癥心肌病指明了方向。

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收稿日期：(2015-05-10)編輯：翟興英

中圖分類號：R259

文獻標識碼：B