加減三仁湯治療難治性免疫性血小板減少癥30例*

★靳松1張慧2吳敏2黃琳1王雪1

(1.江西中醫(yī)藥大學南昌 330006 2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液科南昌 330006)

摘要：目的：觀察加減三仁湯治療難治性免疫性血小板減少癥(RITP)的臨床療效。方法：收集56例確診RITP的患者，給予觀察組30例口服中藥加減三仁湯，與強的松組26例比較治療后的中醫(yī)癥候積分、血小板計數(shù)及血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平，并記錄中藥改善糖皮質(zhì)激素副作用情況。結(jié)果：觀察組在改善中醫(yī)癥候方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；兩組均能提升血小板計數(shù)和CD41、CD61水平，組間比較無顯著差異(P>0.05)；加減三仁湯在改善激素副作用方面有一定的效果。結(jié)論：加減三仁湯是治療RITP的重要方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：難治性血小板減少癥；脾虛濕困；濕熱中阻；加減三仁湯

免疫性血小板減少癥(ITP)為自身免疫性出血性疾病,有15%～35%的患者對激素呈現(xiàn)明顯的依賴性，或經(jīng)激素、脾切除等治療無效,均稱之為難治性免疫性血小板減少癥(RITP)[1]。RITP病程遷延，在臨床上往往以本虛標實、虛實錯雜為特征。臨床多從“氣陰兩虛，血瘀內(nèi)阻”[2-3]遣方用藥，從濕論治者罕見。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有較多療效差的RITP患者痰濕證明顯，且以中焦?jié)褡瓒嘁?，治療中應用化濕運脾之法往往達到理想療效。

1資料與方法

1.1分組以我院收治的56例患者為觀察對象，按照隨機、對照原則分成2組。觀察組30例中男11例，女19例；年齡18~59歲，平均(35.77±13.00)歲。對照組26例中男12例，女14例；年齡19~60歲，平均(35.27±14.65)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準ITP診斷標準參照2012年《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(修訂版)》[4]。RITP診斷標準參照姚爾固《特殊血液病診斷與治療(6)——難治性ITP診斷標準》，凡確診為ITP且具有下列條件之一者即可認為難治:⑴用標準量糖皮質(zhì)激素(潑尼松1~2mg/kg·d) 治療4周,血小板數(shù)仍<50×109/L;⑵用標準量糖皮質(zhì)激素治療, 血小板恢復正常, 但減量時血小板數(shù)隨之下降;⑶脾切除(含副脾切除)或脾栓塞或脾放療后, 血小板數(shù)仍<50×109/L或血小板一度恢復又下降, 需內(nèi)科繼續(xù)治療者;⑷血小板數(shù)<10×109/L或伴出血的重癥患者。

1.3治療方法觀察組30例患者均予加減三仁湯：白蔻仁8g，杏仁10g，薏苡仁20g，法半夏10g，腫節(jié)風20g，牛西西15g，生蒲黃10g，川牛膝15g。加減：濕熱中阻加黃連、丹皮、生地、砂仁、旱蓮草等；脾虛濕困加黃芪、太子參、白術、當歸、茯苓等。對照組：醋酸潑尼松片(強的松片)，起始劑量為1mg/kg·d，晨起頓服。減量方法：待血小板升至正?；蚪咏：?，逐步減量(每周減2.5~5mg)，最后以 5~10mg/d 維持 3~6 個月后停用。治療期間有出血嚴重者加用止血藥或輸注機采血小板或丙球沖擊治療。

觀察時間：以3個月為一療程，評價1個療程療效。

1.4觀察指標比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、血小板計數(shù)及血小板膜糖蛋白CD41、CD61，記錄治療期間兩組出現(xiàn)胃腸不適、失眠、食欲亢進、體重增加、腹脹、痤瘡等糖皮質(zhì)激素副作用的例數(shù)。

1.5療效評價標準

1.5.1中醫(yī)癥狀積分標準參照國家衛(wèi)生部2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》 的標準擬訂，記錄治療前后紫癜、其他部位出血、納呆、口苦口膩或口干、神疲乏力、頭昏等癥狀積分，按輕、中、重分別記為1、2、3分。

1.5.2療效判斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》2002 年版中制定的特發(fā)性血小板減少性紫癜癥候療效判斷標準。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥95% ；顯效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥70%，但不足95%； 有效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少≥30%，但不足70%；無效：中醫(yī)癥狀量化積分較治療前減少不足30%，或中醫(yī)癥狀量化積分較治療前增加。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所有收集資料進行統(tǒng)計學處理，等級資料采用Ridit檢驗，兩組均數(shù)采用t檢驗,樣本率比較采用卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)癥候療效比較見表1。

表1　兩組中醫(yī)癥候療效比較　例

2.2中醫(yī)單項癥狀積分見表2。在改善口苦口干、納呆、大便粘滯或溏泄、神疲乏力、頭昏等癥狀方面，兩組比較差異顯著(P<0.01)，觀察組優(yōu)于對照組；而在紫癜、出血、面色晦暗癥狀改善方面，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3血小板計數(shù)見表3。觀察組與對照組均可明顯改善血小板計數(shù)，兩組無顯著性差異(P>0.05)，療效相近。

2.4血小板膜糖蛋白CD41、CD61水平見表4。兩組均可有效升高ITP患者的CD41、CD61值，療效相近(P>0.05)。

2.5糖皮質(zhì)激素副作用改善情況見表5。觀察組可以有效改善胃腸道不適、失眠、體重增加、腹脹、痤瘡、食欲亢進等激素副作用，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2　兩組中醫(yī)單項癥狀積分比較±s)　分

表3　兩組血小板計數(shù)比較　×109/L

表4　兩組血小板膜糖蛋白CD41、CD61比較

3討論

ITP屬中醫(yī)學“衄血”“紫斑”范疇。《內(nèi)經(jīng)》最早提出“火熱氣虛致衄”，而張仲景在此基礎上提出“陰虛內(nèi)熱致衄”觀點。張景岳對血證病因病機的闡述則較為全面，將病機概括為“火盛”與“氣傷”兩方面，即火熱邪毒薰灼，而致血熱妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。血證屬本虛標實之證,其病機不外乎熱、虛、瘀,以虛為本,熱、瘀為標。后世辨證論治也多參照此論述，然筆者通過多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，RITP之所以難治，除熱、虛、瘀等致病因素外，部分患者由于火熱日久耗傷氣陽，或因長期使用激素(中醫(yī)認為激素為外源性的“純陽”之藥)，損傷脾胃，導致機體運化不利，內(nèi)生濕邪；或久病體虛，外感濕邪，內(nèi)濕外濕，阻于中焦，使三焦氣機不暢，氣滯則血瘀，血不行經(jīng)，衄血纏綿難愈。“濕久生熱”，熱以濕為依附，濕不去則熱不清，纏綿病久致陰陽俱損，臟腑氣化失司，進一步加重病情。

筆者認為，臨床治療應當以健脾化濕為法，在化濕醒脾的基礎上疏利氣機，使血暢行脈內(nèi)。濕邪與三焦氣化密切相關，故組方選藥又當講究宣暢三焦，因勢利導。三仁湯出自清代吳鞠通《溫病條辨》，用于治療濕溫初起或暑溫挾濕之濕重于熱證。筆者組方，藥取三仁湯主藥杏仁、白蔻仁、生薏仁：杏仁性微溫，味苦，主入肺經(jīng)，宣利上焦肺氣；白蔻仁入脾胃經(jīng)，氣味芳香，化濕調(diào)中；生薏仁甘淡，性涼，歸脾、肺經(jīng)，生用之一取其化濕之力，滲利下焦?jié)駸?，二取其健脾之功，使中焦健運。三藥合用，重在中焦，兼顧上、下焦，務使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，相輔相成，故為君藥。法半夏功善燥濕化痰，助君藥化濕之效。腫節(jié)風、牛西西皆善涼血止血、清熱解毒，配合辛甘之炒蒲黃,涼血和營、止血而不留瘀。久病肝腎不足，以川牛膝補益肝腎、養(yǎng)肝藏血、引血下行?，F(xiàn)代藥理研究[5]，三仁湯能抑制機體炎癥反應、調(diào)節(jié)Thl/Th2平衡，據(jù)此推測其在平衡免疫指標CD41與CD61方面的機制與此相關。在本研究中，加減三仁湯整體調(diào)節(jié)的論治方法，改善了激素副作用，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量，拓寬了中藥在臨床運用中的范圍。

表5　兩組激素副作用情況　例(%)

由于觀察時間較短、癥狀量化的客觀化難以實現(xiàn)、樣本量較小等不足，本課題尚有諸多問題值得商榷，亦未能對中藥治療ITP機制加以研究，我們將在后續(xù)的實驗中，通過擴大樣本量、延長觀察時間、客觀化中醫(yī)觀察指標以及建立相應的動物模型進行驗證。

參考文獻

[1]陶潔,趙京京,張偉華,等.糖皮質(zhì)激素治療新診斷原發(fā)免疫性血小板減少癥的療效相關因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(15):1 771-1 774.

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[4]中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(修訂版)[J].中華血液學雜志,2011,32(2):214-216．

[5]任璽.三仁湯對脾胃濕熱證大鼠Thl/Th2細胞因子、胃粘膜上皮細胞凋亡蛋白Fas、Bcl-2的影響[D].廣州：南方醫(yī)科大學,2012：121.

收稿日期：(2015-04-28)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R289.5

文獻標識碼：B

基金項目：江西中醫(yī)藥大學研究生創(chuàng)新基金項目(JZYC12CO8)；江西省研究生創(chuàng)新基金項目(YC2013-S242)。