內(nèi)鏡超聲對胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性的預(yù)測價(jià)值

莊端明1*王小平1呂瑛2#

南京市高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(211300)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科2

*Email: zdm0619@126.com

#本文通信作者，Email: 13770755008@126.com

背景：胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)為具有潛在惡性的胃腸道間葉源性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)的聲像圖特征有助于GISTs的早期診斷和侵襲危險(xiǎn)性評估。目的：評價(jià)EUS診斷胃間質(zhì)瘤和預(yù)測腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的價(jià)值。方法：納入2010年1月-2014年4月南京鼓樓醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者148例，其中103例經(jīng)術(shù)后病理確診為胃間質(zhì)瘤。采集入組患者的內(nèi)鏡、EUS和臨床病理資料，分別根據(jù)EUS特征和組織病理學(xué)檢查結(jié)果判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性。結(jié)果：以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS診斷胃間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確性為69.6%，誤診病例多為平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤。EUS與組織病理學(xué)檢查判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的符合率為77.7%，一致性檢驗(yàn)κ=0.678(P=0.000)。結(jié)論：EUS對胃間質(zhì)瘤具有較高的診斷價(jià)值，并可作為預(yù)測腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的方法，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞內(nèi)鏡超聲檢查；胃間質(zhì)瘤；腫瘤侵潤；診斷

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的0.1%~3%，其中50%~60%為胃間質(zhì)瘤。GISTs具有潛在惡性，因此其早期診斷、治療和預(yù)后評估具有重要臨床意義[1]。內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰顯示胃腸道管壁各層結(jié)構(gòu)，其聲像圖特征有助于GISTs的早期診斷和侵襲危險(xiǎn)性評估[2-3]。本研究通過分析148例擬診胃間質(zhì)瘤病例的內(nèi)鏡、EUS和臨床病理資料，旨在總結(jié)胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡和EUS特征，評價(jià)EUS診斷胃間質(zhì)瘤和預(yù)測腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

納入2010年1月-2014年4月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤、病史資料完整且最后獲得明確病理診斷的患者148例。入組患者均接受外科手術(shù)治療，行術(shù)中快速病理、術(shù)后病理以及免疫組化檢查，其中103例確診為胃間質(zhì)瘤。

二、方法

采集入組患者的內(nèi)鏡、EUS檢查結(jié)果以及相關(guān)臨床病理資料。根據(jù)內(nèi)鏡和EUS特征判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性(表1)，7項(xiàng)特征總分7~8分為極低度侵襲危險(xiǎn)性，9~10分為低度侵襲危險(xiǎn)性，11~12分為中度侵襲危險(xiǎn)性，13~14分為高度侵襲危險(xiǎn)性[2]。根據(jù)術(shù)后病理資料，參照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)推薦的GISTs生物學(xué)行為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤病理侵襲危險(xiǎn)性(表2)[4]。所檢測的免疫組化標(biāo)記物包括CD117(KIT)、CD34、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、結(jié)蛋白(desmin)、S100、DOG1等，CD117和CD34均陽性時(shí)診斷間質(zhì)瘤的敏感性和特異性高，其余標(biāo)記物用于排除平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

表1　EUS胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性評分標(biāo)準(zhǔn)

表2　GISTs(胃部)病理侵襲危險(xiǎn)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，EUS與組織病理學(xué)檢查判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性一致性的分析采用一致性檢驗(yàn)(κ檢驗(yàn))，κ≥0.75表示一致性好，κ<0.4 表示一致性差。

結(jié)果

一、EUS診斷準(zhǔn)確性

148例內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者中，術(shù)后病理確診胃間質(zhì)瘤103例，其中男49例，女54例，男女比例1∶1.10；年齡31~83歲，中位年齡59歲；45例EUS誤診病例中，病理確診為平滑肌瘤20例，神經(jīng)鞘瘤12例，胃壁囊腫2例，異位胰腺6例，異位脾1例，息肉2例，血管瘤2例。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS診斷胃間質(zhì)瘤的準(zhǔn)確性為69.6%(103/148)。

二、胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡和EUS特征

103例胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為胃壁黏膜下隆起型病變，多數(shù)呈圓形或橢圓型，少數(shù)為不規(guī)則隆起，表面光滑或有糜爛，中央有或無潰瘍，有或無黏膜橋；病變部位：賁門8例(7.8%)，胃底59例(57.3%)，胃體27例(26.2%)， 胃竇9例(8.7%)。EUS檢查病變多呈低回聲至中等偏低回聲，多數(shù)來源于固有肌層，少數(shù)來源于黏膜肌層，向腔內(nèi)或腔外突出，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，邊界清楚或不清楚(表3)。

三、胃間質(zhì)瘤免疫組化標(biāo)記物檢測結(jié)果

103例胃間質(zhì)瘤患者中，免疫組化標(biāo)記物檢測陽性率分別為：CD117 100%(103例)，CD34 95.1%(98例)，SMA 22.3%(23例)，desmin 2.9%(3例)，S100 9.7%(10例)；39例患者檢測了DOG1，陽性率為100%。

四、EUS與組織病理學(xué)檢查判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的一致性

根據(jù)表1中的7項(xiàng)內(nèi)鏡和EUS特征進(jìn)行分級(jí)判斷，103例胃間質(zhì)瘤中極低度侵襲危險(xiǎn)性25例(24.3%)，低度侵襲危險(xiǎn)性43例(41.7%)，中度侵襲危險(xiǎn)性25例(24.3%)，高度侵襲危險(xiǎn)性10例(9.7%)。根據(jù)表2中NIH推薦的標(biāo)準(zhǔn)，103例胃間質(zhì)瘤中極低度侵襲危險(xiǎn)性19例(18.4%)，低度 侵襲危險(xiǎn)性48例(46.6%)，中度侵襲危險(xiǎn)性23例(22.3%)，高度侵襲危險(xiǎn)性13例(12.6%)(表4)。EUS與組織病理學(xué)檢查判斷腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的符合率為77.7%(80/103)，一致性檢驗(yàn)κ=0.678(P=0.000)。

表3　103例胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡和EUS特征

表4EUS與組織病理學(xué)檢查判斷胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性結(jié)果 比較

侵襲危險(xiǎn)性 病理結(jié)果例數(shù)侵襲危險(xiǎn)性EUS結(jié)果(n)極低低中高極低1917110低4873830中2313172高130148合計(jì)10325432510

討論

GISTs是一組獨(dú)立起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，多發(fā)生于胃和小腸，其中胃是GISTs最主要的發(fā)生部位，胃間質(zhì)瘤人群發(fā)病率為1~2/10萬。大多數(shù)GISTs的發(fā)病與原癌基因c-kit或血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因活化突變有關(guān)，組織學(xué)上主要由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞組成，免疫組化特征為CD117(c-kit基因蛋白產(chǎn)物)、CD34(原始造血組織分化抗原)陽性[5-6]。本組103例胃間質(zhì)瘤患者免疫組化標(biāo)記物檢測結(jié)果顯示CD117陽性率為100%，CD34為95.1%，39例檢測DOG1者陽性率為100%。文獻(xiàn)報(bào)道近15%的GISTs CD117表達(dá)為陰性，而DOG1陽性診斷GISTs的敏感性和特異性均高于CD117，可作為CD117陰性GISTs的診斷依據(jù)[7]。GISTs可發(fā)生于任何年齡段，多為中老年，男女發(fā)病率無明顯差異。本組胃間質(zhì)瘤患者男女比例為 1∶1.10，年齡31~83歲，中位年齡59歲，與既往報(bào)道大致相符[8]。

胃間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多無特異性，以腹痛、消化道出血、惡心嘔吐、腹脹等多見，主要檢查手段有彩超、CT、內(nèi)鏡、EUS、腫瘤標(biāo)記物等，其中EUS是目前胃腸道黏膜下腫瘤的首選檢查方法。本組胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為胃壁黏膜下隆起型病變，表面可有糜爛，EUS表現(xiàn)主要為低至中等偏低回聲，多來源于固有肌層。鄒曉平等[9]的研究表明，EUS對上消化道黏膜下腫瘤的診斷符合率高達(dá)91.22%，與胃鏡、鋇餐造影、CT等相比更易確定病變性質(zhì)。由于內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備情況均可能對腫瘤的判斷產(chǎn)生影響，對于無特征性表現(xiàn)的黏膜下腫瘤，不同醫(yī)師可能會(huì)得出不同結(jié)論。因此，平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤因缺乏特征性表現(xiàn)而易被誤診為間質(zhì)瘤。本研究納入的148例經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者術(shù)后行相應(yīng)組織病理學(xué)和免疫組化檢查，103例確診為胃間質(zhì)瘤，EUS與病理診斷的符合率為69.6%，誤診病例主要為平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢可提高胃間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確性[11]。

GISTs是一種惡性潛能未定的腫瘤，無絕對良惡性之分，可隨時(shí)間推移向惡性發(fā)展，因此術(shù)前對腫瘤侵襲危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)具有重要意義，可指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估。本研究根據(jù)內(nèi)鏡和EUS特征評估了103例胃間質(zhì)瘤患者的腫瘤侵襲危險(xiǎn)性，并與組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者符合率為77.7%，一致性檢驗(yàn)κ=0.678 (P=0.000)，表明兩者對胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性的判斷有較好的一致性。

綜上所述，EUS對胃間質(zhì)瘤具有較高的診斷價(jià)值，但易與胃平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤相混淆，可通過EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等手段進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。EUS對胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)性的分級(jí)判斷與組織病理學(xué)檢查結(jié)果有較好的一致性，可作為預(yù)測腫瘤侵襲危險(xiǎn)性的方法，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

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(2015-01-30收稿；2015-03-07修回)

Endoscopic Ultrasonography in Predicting Invasive Risk of Gastric Stromal TumorsZHUANGDuanming1,WANGXiaoping1,LüYing2.1DepartmentofGastroenterology,GaochunPeople’sHospital,Nanjing(211300);2DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing

Correspondence to: Lü Ying, Email: 13770755008@126.com

Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are mesenchymal tumors with potential malignancy in gastrointestinal tract. Some endoscopic ultrasonographic (EUS) features have been reported to be suggestive for GISTs and its invasive risk. Aims: To assess the value of EUS in diagnosis and prediction of invasive risk of gastric stromal tumors. Methods: A total of 148 cases of gastric stromal tumors preliminarily diagnosed by endoscopy and EUS between Jan. 2010 and Apr. 2014 at Nanjing Drum Tower Hospital were retrospectively recruited. Of them 103 were proved to be gastric stromal tumors by postoperative histopathology. The endoscopic, EUS and clinicopathological features were collected, and the risk of tumor invasiveness was estimated based on EUS and histopathological features, respectively. Results: Taken pathological diagnosis as gold standard, the diagnostic accuracy of EUS for gastric stromal tumors was 69.6%, and most of the misdiagnosis cases were leiomyoma and schwannoma. The coincidence rate of EUS and histopathology in classifying tumor invasive risk was 77.7%, with a κ value of 0.678 (P=0.000) in consistency-checking test. Conclusions: An acceptable diagnostic performance can be achieved by using EUS for diagnosis of gastric stromal tumors. Furthermore, EUS can be used as a tool for prediction of invasive risk of gastric stromal tumors, and providing the basis for treatment regimen selection.

Key wordsEndoscopic Ultrasonography;Gastric Stromal Tumors;Neoplasm Invasiveness;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.09.009