彭杰威，吳宇峰，高大偉，黃偉彥，胡柏均，鄭曉明，梁華輝，黃子奇中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 515100

膝后內側入路內固定術結合中藥熏洗治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折

彭杰威，吳宇峰，高大偉，黃偉彥，胡柏均，鄭曉明，梁華輝，黃子奇
中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 515100

目的：觀察膝后內側入路手術切開復位內固定術后聯(lián)合中藥熏洗治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折的臨床療效。方法：對26例后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折以膝后內側入路手術切開復位內固定治療，術后予骨洗2方熏洗治療，觀察骨折愈合情況、膝關節(jié)活動度、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）等。結果：所有患者均隨訪間5～15月，平均11.2月；術后骨折臨床愈合時間為3～9月（平均5.4月）；術后6月屈膝95°～130°（平均110．3°），伸膝0～5°（平均3.5°），均無切口感染、內固定松動脫出以及神經血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。HHS評分：優(yōu)（90～100分）20例，良（80～89分）5例，可（70～79分）1例，優(yōu)良率達96.00%。結論：膝后內側入路治療膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點骨折手術入路簡單、安全、顯露充分，復位及固定可靠，術后結合中藥熏洗治療，能早期行關節(jié)功能鍛煉。

后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折；膝后內側入路；切開復位；內固定術；骨洗2方；熏洗

在后交叉韌帶損傷機制下，后交叉韌帶損傷70%發(fā)生于脛骨端，表現(xiàn)為韌帶止點的撕脫骨折，15%在股骨端，表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂，15%在韌帶中部。以青壯年較多見，且男性多于女性，其常常是由于過度劇烈運動或交通傷所導致。本病常常容易被誤診或漏診，而影響患者的膝關節(jié)的功能。筆者通過膝關節(jié)后內側入路行手術切開復位內固定術治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折，術后應用骨洗2方熏洗治療，臨床療效顯著，結果報道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為本院2010年1月—2013年12月期間收治的后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折患者共26例。納入標準：后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折，經檢查未合并膝關節(jié)周圍結構損傷；愿意接受本方案治療，且隨訪資料完整者。納入病例男17例，女9例；年齡17～61歲，平均34.7歲；受傷原因：交通傷12例，重物壓傷6例，墜落傷8例；左側16例，右側10例；M eyers和M ckeever分型［1］：Ⅱ型骨折2+以上松弛度者6例，Ⅲ型骨折20例。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前常規(guī)拍攝患膝關節(jié)正、側位X線片，初步了解骨折情況。行膝關節(jié)CT三維重建，明確骨折塊大小，骨折塊移位情況，骨折粉碎程度。根據Meyers和M ckeever分型法進行分型診斷，本次納入的患者均為Ⅱ型骨折2+以上松弛度及Ⅲ型骨折患者，故以內固定術治療；必要時行膝關節(jié)MRI檢查以明確膝關節(jié)周圍軟組織結構及復合損傷情況。

2.2 手術方法 麻醉成功后取俯臥位，大腿上1/3扎止血帶，切口水平部分靠近膝關節(jié)屈曲皮膚皺褶，垂直部分位于腓腸肌內側的表面。切開皮膚及深筋膜，沿腓腸肌內側頭縱行剝離，屈曲膝關節(jié)約30°，并將腓腸肌內側頭及腘血管神經束拉向外側可顯露后關節(jié)囊，捫清關節(jié)線水平后縱行切開后關節(jié)囊，顯露髁間后內凹的結構和后交叉韌帶脛骨附著點，如骨折粉碎或患者體形肥胖，關節(jié)囊切口可適當延長1～2 cm，清理瘀血塊后復位，先鉆入1～2支導針臨時固定，C臂X光機檢查骨折復位情況及導針角度，導針角度一般與平臺關節(jié)面成45～60°，再用直徑2.7mm鉆頭鉆孔，透過骨折塊即可，沿導針擰入1～2支4.0mm空心釘加墊片固定。C臂X光機檢查骨折固定情況及螺釘角度，沖洗，縫合關節(jié)囊，筋膜，皮膚，術口加壓包扎并使用彈力繃帶固定患肢。

2.3 術后處理 所有患者術后均未行外固定。術后常規(guī)使用彈力繃帶72 h，以減少瘀血及傷口腫脹，同時抬高患肢。術后48～72 h開始伸膝裝置的等長收縮，術后10天開始應用持續(xù)被動運動（CPM）機讓患肢在無痛狀態(tài)下進行被動運動，術后2周開始扶雙拐患肢部分負重鍛煉，負重重量約15 kg，后根據復查結果逐漸增加負重重量。術后2周傷口拆線后，開始使用骨洗2方（本院制劑）熏洗。處方：三角草、乳香、沒藥、桂枝、威靈仙、獨活、羌活、五加皮各15 g，大黃、黃柏、紅花、薄荷、防風、豆豉姜各10 g。上藥磨粉制成藥散，用適量沸水沖散，蒸汽，溫水泡洗。每天1次，連續(xù)使用4～6周。術后1月根據骨折愈合情況開始指導患者主動膝關節(jié)屈伸活動度鍛煉。

3 術后隨訪

術后連續(xù)3月內每月復查1次X線片；之后9月內，每3月復查1次X線片；術后1年每6月復查1次X線片。隨訪主要指標包括：骨折愈合情況、內固定物有無松脫，膝關節(jié)活動度、HHS評分和術后感染等并發(fā)癥情況。

4 治療結果

隨訪5～15月，平均為11.2月。26例患者中術后骨折臨床愈合時間為3～9月（平均5.4月）。術后6月屈膝95°～130°（平均110.3°），伸膝0～5°（平均3.5°），均無切口感染、內固定物松脫以及神經血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。并根據HHS評分評定療效，HSS評分為77～95分（平均90.1分）。本組優(yōu)20例，HHS評分90～100分；良5例，HHS評分80～89分；可1例，HHS評分70～79分；優(yōu)良率96.00%。

5 討論

經典手術入路是經腘窩后正中“S”切口，在腓腸肌內外側頭間隙解剖進入，手術中解剖、分離腘血管神經束較費時，暴露雖充分，但手術創(chuàng)傷大，易引起神經血管損傷，術后易引起疤痕增生，影響關節(jié)活動。為減少創(chuàng)傷，近些年有學者嘗試關節(jié)鏡下復位固定，在關節(jié)鏡下經雙內后側入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折療效滿意，但需建立膝關節(jié)多點入路，對關節(jié)鏡下操作技術要求很高，學習曲線較長，難于普及。筆者也曾嘗試這種微創(chuàng)方法，術中需建立2個內后入路，外側室操作，術中需頻繁變換關節(jié)鏡入路，對關節(jié)鏡技術要求較高。主要不足是鏡下復位操作困難，容易誤傷關節(jié)后側神經血管，使用縫線過線固定骨塊操作繁瑣，打結固定于旋轉紐扣時骨折塊容易旋轉，特別是粉碎骨折。絲線固定骨折，絲線疲勞，關節(jié)鍛煉時有斷裂風險，術后需制動，不能過早功能鍛煉。后內入路是借鑒后交叉韌帶Burks和Schaffer重建技術入路［3］，術中既可以充分顯露后關節(jié)囊，又可以避免損傷腘窩重要結構，操作簡單、實用，骨折能直視下完成解剖復位及相對牢固的固定，術后無須制動。膝后內側入路時，腘血管神經束在腓腸肌內側頭保護下牽向外側，不必顯露，術野外側是腓腸肌內側頭，內側是半腱肌，上緣是弓形復合體結構，下緣是斜向走形的腘肌。保護內側腓腸肌皮神經（小腿后側皮神經），它通常橫行切口的遠側穿出深筋膜，在腘肌上緣有一組血管是膝下動靜脈，術中應保護。后交叉韌帶起于股骨內髁的外側面，止于脛骨內外髁間的后側面，關節(jié)線以遠1 cm處［4］。術中可依據瘀血部位或順后交叉韌帶走向切口關節(jié)囊，尋找骨折端，骨折塊一般在關節(jié)腔外上側方回縮。復位后導針固定，再用直徑2.7mm鉆頭鉆孔，透過骨折塊即可，避免擰釘固定無力。術中用空心釘內固定時要注意脛骨平臺關節(jié)面與螺釘進入的角度，防止螺釘進入關節(jié)內?？p合時修補切開的關節(jié)囊，減少術后關節(jié)液滲出，預防術口感染及減少粘連。值得提出的是本組有1例患者，早期屈曲膝關節(jié)固定3周，導致日后膝關節(jié)伸直受限。由于損傷部位及手術操作均在膝關節(jié)后側，術后易出現(xiàn)后關節(jié)囊瘢痕攣縮影響伸膝功能，因此術后功能鍛煉既要注意屈膝功能，也要關注伸膝功能，術后即保持伸膝位固定。筆者總結的經驗是，術后炎癥消退、無滲出、疼痛輕時可開始被動屈伸膝鍛煉，應用CPM機讓患肢在無痛狀態(tài)下進行被動運動，效果較佳。術后2周傷口拆線后，開始使用骨洗2方熏洗。該方為本院蘇培基教授經驗方，方中三角草、乳香、沒藥、紅花活血化瘀、消腫止痛，為君藥；豆豉姜、海桐皮、羌活、獨活、威靈仙祛風除濁、散瘀宣痹，桂枝、五加皮溫經通絡，為臣藥；薄荷、大黃、黃柏、防風等清熱解毒、涼血祛濕，為佐使藥。全方共奏活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡之效。有研究表明，該方能減少功能鍛煉后炎癥滲出，減輕腫脹及疼痛，減少疤痕增生，避免膝關節(jié)粘連，最大限度恢復膝關節(jié)活動度，有效促進局部血液循環(huán)，促進骨折愈合［5］。本次觀察表明，后內入路治療膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點骨折手術入路簡單、安全、顯露充分，復位及固定可靠，術后結合中藥熏洗治療，能早期行關節(jié)功能鍛煉，療效肯定，值得推廣。

［1］ Meyers MH，Mckeewer FM.Fracture of the inter comdylareminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg（AM），1959，41（3）：209-222.

［2］ Zhao J，He Y，Wang J.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with suture fixation technique through Y-shaped bone tunnels［J］.Arthroscopy，2006，22（2）：172.

［3］S.Terry Canale Jam es H.Beaty.坎貝爾骨科手術學［M］. 12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

［4］Dejour H，W alch G，Peyrol J，etal.The natrualhistory of rupturl of the posterior cuciatllyament［J］.Revchir Orhop Raparatrice Appram，1988，74（1）：35-43.

［5］蘇培基，梁必如.傷科洗方的實驗研究［J］.中醫(yī)正骨，2002，14（12）：16-17.

（責任編輯：馮天保）

R683.42

A

0256-7415（2015）08-0112-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.051

2014-11-17

彭杰威（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。