楊 波，廖玉蘭，李顯文

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

2型糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫延誤診斷1例分析

楊 波，廖玉蘭，李顯文

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

肝膿腫； 糖尿病，2型； 糖尿病酮癥酸中毒； 誤診； 病例報(bào)告

糖尿病是肝膿腫最主要的發(fā)病因素之一，但糖尿病合并肝膿腫患者臨床癥狀體征多不典型，很難同時(shí)診斷2種疾病，易導(dǎo)致肝膿腫漏診。近期本科收治發(fā)生多器官功能損害1例2型糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲，3年前始出現(xiàn)口渴等部分糖尿病癥狀未引起重視。10 d前口渴，飲水量、尿量較前明顯增多，伴乏力、食欲缺乏及呼吸困難，于院外就診查空腹靜脈血糖大于30.0 mmol/L后多次復(fù)查血糖水平均明顯升高，考慮“糖尿病”，住院予補(bǔ)液、胰島素靜脈滴注及口服“二甲雙胍、消渴丸”等（具體用藥劑量不詳）治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1 d前出現(xiàn)腹瀉，每天3～5次，為黃色稀便，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，測(cè)體溫（T）最高達(dá)39.6℃，嘔吐物為胃內(nèi)容，呼吸困難癥狀加重，尿量明顯減少，24 h尿量約100 mL，伴肢體腫脹。為進(jìn)一步診治而轉(zhuǎn)診本院急診科后考慮“糖尿病酮癥酸中毒”收入本科。既往無肝炎病史。入院查體：T 36.3℃，脈搏（P）140次/分，呼吸（R）25次/分，血壓（BP）116/78 mmHg（1 mm Hg= 0.133kPa），超力體型，精神萎靡，不能平臥。全身皮膚干燥，無黃染及出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。鞏膜無黃染?？谇火つじ稍铮瑹o明顯面色潮紅，呼氣可聞及爛蘋果味，無肝臭。甲狀腺不大，頸靜脈充盈，肝-頸靜脈回流征可疑陽性。呼吸深快，左下肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心界不大，心率140次/分，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，上腹部壓痛，肝右肋下、劍突下可觸及、邊緣鈍、未捫及結(jié)節(jié)，移動(dòng)性濁音陽性，余腹部查體未見異常。雙下肢水腫，呈凹陷性，張力高，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）28.30×109L-1、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值26.04×109L-1、紅細(xì)胞（RBC）3.36×1012L-1、血紅蛋白（Hbg）95.4 g/L、血小板（PLT）27×109L-1。尿常規(guī)示尿蛋白（±）、尿酮體+、尿糖3+。血生化指標(biāo)檢測(cè)示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）249 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）461 U/L、堿性磷酸酶（AKP）169 U/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）189 U/L、總膽紅素23.6 μmol/L、總蛋白52.9 g/L、清蛋白23.3 g/L。腎功能檢查示，尿素13.72 mmo/L、肌酐185 μmol/L、二氧化碳結(jié)合力11.1 mmol/L。隨機(jī)血糖17.9mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）12.8%，空腹C肽1 941.1pmol/L，餐后2 h C肽2234.5 pmol/L，糖尿病自身抗體譜全陰性。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.28、氧分壓（PO2）73 mm Hg、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）-7.9 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）-10.9 mmol/L。血漿滲透壓334 mosm/kg。B型腦利鈉肽10 845 pg/mL，血氨50.1 μmol/L，乙型肝炎、丙型肝炎抗體標(biāo)志物均陰性。凝血功能示：血漿凝血酶原時(shí)間（PT）18.1s、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）46.3 s。心肌酶未見異常。胸部X線片疑雙肺肺炎，建議CT詳查，右側(cè)水平裂增厚。心電圖示竇性心動(dòng)過速、肢導(dǎo)低電壓。入院診斷考慮“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、肺部感染、急性腎前性腎功能衰竭、肝功能損害原因、低蛋白血癥”。經(jīng)予小劑量胰島素靜脈滴注平穩(wěn)降血糖、補(bǔ)液及頭孢噻肟鈉積極抗炎、控制感染等治療18 h后病情無好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板總數(shù)進(jìn)行性下降、最低達(dá)9×109L-1，BP下降，并出現(xiàn)呼吸困難、脈搏血氧飽和度逐漸下降、雙肺濕啰音增多、生命體征不穩(wěn)定并出現(xiàn)精神異常等表現(xiàn)，經(jīng)多科會(huì)診后考慮已發(fā)展為重癥肺部感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、存在全心功能不全等多器官功能損害，故轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等搶救及監(jiān)護(hù)治療后血氧飽和度維持穩(wěn)定，但再次出現(xiàn)高熱，最高T達(dá)40℃、熱型不規(guī)律，多次行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)檢查無陽性結(jié)果，需血管活性藥物維持血壓方可升到正常水平，器官功能損害重，血象高，降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，支持感染性休克診斷，經(jīng)加用亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，莫西沙星0.4 g靜脈滴注，每天1次，加強(qiáng)抗感染，烏司他丁、血必凈積極抗炎及補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注清蛋白等支持治療10 d后病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)而轉(zhuǎn)回本科時(shí)，患者無咳嗽、咳痰，但仍腹脹，時(shí)有發(fā)熱，精神仍差，體格檢查全腹部仍膨隆，肝右肋下及劍突下仍可觸及，無壓痛，復(fù)查肝功能示：ALT 7 U/L、AST 16 U/L、AKP 103 U/L、GGT 160 U/L、清蛋白28.8 g/L，復(fù)查血WBC水平輕度升高、PLT正常，查胸部CT示雙側(cè)少量胸腔積液，雙肺肺水腫或肺炎，左下葉肺不張，左肺上葉結(jié)節(jié)，右肺下液纖維化病灶及滲出性病變。因其有腹脹及全腹部膨隆，為除外腹腔占位性病變而全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)左肝見117 mm×94 mm片狀低密度影，考慮左肝膿腫可能性大，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行肝膿腫穿刺引流術(shù)治療，行引流液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后7d共引流出1 025 mL黃色膿液后引流管無明顯滲出液，患者無特殊不適，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，腹部變平軟，肝肋下及劍突下未觸診，復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)正常予出院，共住院26 d。出院1個(gè)月后隨訪復(fù)查腹部CT肝臟未見明顯異常。

2 討 論

糖尿病已成為肝膿腫最主要的發(fā)病因素[1]，肝膿腫合并糖尿病的患者約占肝膿腫總數(shù)的31%～42%[2-5]，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.6～11倍[6-7]，其原因可能為糖尿病患者免疫功能低下，長(zhǎng)期高血糖使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，形成肝膿腫，然而糖尿病患者發(fā)生肝膿腫后感染不容易控制或未得到及時(shí)有效的控制，又可引起血糖水平明顯升高，患者易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等臨床急危重癥，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，可發(fā)生嚴(yán)重感染中毒表現(xiàn)，甚至多器官功能損害，本例患者就發(fā)生了這樣的情況，且延誤診斷，考慮有以下原因。

2.1 醫(yī)生的常規(guī)思維導(dǎo)致 不管是急診接診醫(yī)生還是內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生，只要病史問出糖尿病，且糖尿病癥狀短期內(nèi)加重，查血糖水平高，尿酮體陽性，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒就自然而然想到糖尿病酮酸中毒，而該患者也確實(shí)存在這樣的問題，考慮到發(fā)生了酮癥酸中毒那自然會(huì)想到誘因，該患者未治療過，在誘發(fā)酮癥酸中毒的誘因中最常見的就是感染，且該患者入院時(shí)確有感染依據(jù)存在如：入院前有發(fā)熱，入院查肺部有啰音，血WBC、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，胸部X線片也疑雙肺肺炎，故考慮肺部感染，但從病史、體格檢查及血糖水平、血?dú)夥治觥⑿夭縓線片等分析該患者發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒及肺部感染并非很重，可為何在平穩(wěn)降糖、積極補(bǔ)液及抗感染等治療后病情不但不好轉(zhuǎn)反而出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)了嚴(yán)重PLT減少、低蛋白血癥、凝血功能障礙及呼吸衰竭等多器官系統(tǒng)損害，沒有引起臨床醫(yī)生的深究而繼續(xù)對(duì)癥搶救治療以致肝膿腫漏診。

2.2 糖尿病合并肝膿腫往往癥狀體征不典型且不具備特異性易導(dǎo)致漏診 肝膿腫最常見的癥狀為發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、乏力，但癥狀特異性低[8-9]。該例患者有發(fā)熱、惡心、嘔吐及上腹壓痛，但按“一元論臨床思維”有肺部感染、發(fā)熱自然考慮與肺部感染有關(guān)，有糖尿病酮癥酸中毒，酮體的堆積可出現(xiàn)消化道表現(xiàn)如腹痛、惡心、嘔吐，而頻繁的惡心、嘔吐可引起不同程度胃黏膜的損傷，出現(xiàn)上腹部的壓痛等這時(shí)多會(huì)考慮與糖尿病酮癥酸中毒所致，不易想到肝膿腫。另外，患者雖體格檢查有肝腫大，可患者病情重，有水腫、不能平臥、肝-頸靜脈回流征可疑陽性、B型腦利鈉肽水平高的表現(xiàn)常讓醫(yī)生想到的是右心功能不全、肝瘀血腫大的可能，腹部B雖是診斷肝膿腫的常規(guī)和首選方法，但由于該患者當(dāng)時(shí)病情危重安排去做B超檢查風(fēng)險(xiǎn)大，故未能及時(shí)行腹部B超檢查等也易漏診。

總之，糖尿病合并肝膿腫患者臨床癥狀體征多不典型，很難同時(shí)診斷2種疾病，且易并發(fā)膿毒癥、糖尿病酸中毒等臨床危重癥，出現(xiàn)低清蛋白血癥、凝血功能障礙等。因此，在用糖尿病酮癥酸中毒等無法解釋的糖尿病急危重癥特別是合并有發(fā)熱的患者時(shí)應(yīng)早行腹部B超或CT等輔助檢查有助于肝膿腫的診斷，以減少臨床誤診、漏診。

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2014-12-24）

貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目（黔科合J字LKZ[2012]28號(hào)）。

楊波（1981-），男，貴州遵義人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病急性并發(fā)癥的研究；E-mail：ybsurge@qq.com。

李顯文（E-mail：nfmnk2007@yahoo.com.cn）。