白超群

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402460）

肝膽管結石合并膽管癌手術患者圍術期的護理

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（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院，重慶402460）

目的探討對肝膽管結石合并膽管癌患者實施圍術期護理的臨床效果。方法對2011年3月至2014年6月該院收治的43例肝膽管結石合并膽管癌需手術患者給予圍術期護理，加強手術患者的預見性護理意識，有針對性地對患者進行皮膚、心理、飲食、病情等方面的護理，增強患者的自信心及手術耐受力，術后加強病情觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生。評估患者術后的恢復情況及出院時的護理滿意度。結果43例肝膽管結石合并膽管癌手術患者恢復均較好，1例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生膽瘺，無切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理，均治愈。所有患者均未發(fā)生護理并發(fā)癥，護理滿意度為100.00%。結論加強對肝膽管結石合并膽管癌手術患者的圍術期護理，能提高患者的臨床治療效果，體高患者滿意度，促進患者康復。

膽管腫瘤/護理； 膽結石； 膽管，肝內(nèi)； 圍手術期護理

肝膽管結石在我國發(fā)病率較高，且近年來發(fā)病趨勢有所增高，發(fā)病率在0.33%左右[1]。而肝膽管結石合并膽管癌早期難以發(fā)現(xiàn)，肝膽管結石合并膽管癌患者肝功能較差、體質(zhì)較虛弱，對手術的耐受性較差，且術后容易發(fā)生各類并發(fā)癥[2-3]。故對肝膽管結石合并膽管癌手術患者給予有效的圍術期護理尤為重要。2011年3月至2014年6月本院共收治43例肝膽管結石合并膽管癌患者，均對其行肝切除術，并給予預見性的圍術期護理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護理內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2014年6月本院收治的43例肝膽管結石合并膽管癌患者，所有患者均經(jīng)CT、MRI檢查，其中男31例，女12例；年齡38～77歲，平均（50.5±4.5）歲。臨床表現(xiàn)黃疸18例，持續(xù)性右上腹疼痛36例，發(fā)熱30例，肝大3例，腹部腫塊1例，體質(zhì)量減輕4例。肝膽管結石病程2個月至20年，平均（9.3±1.7）年。既往有膽道手術史17例，術后肝內(nèi)殘石9例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在全身麻醉下行開腹手術，根據(jù)各患者情況選擇相應的術式。

1.2.2 術前護理

1.2.2.1 常規(guī)護理 （1）詳細詢問患者病史，了解患者的病情及一般資料，如年齡、職業(yè)、文化程度、生活習慣、飲食嗜好、既往史、藥物過敏史及家庭經(jīng)濟狀況，對患者營養(yǎng)狀況進行評估。密切觀察并記錄患者的呼吸、脈搏、血壓等，每天測量體溫，如有體溫升高，觀察患者有無寒戰(zhàn)，注重詢問患者有無腹痛等不適。做好抗感染處理，囑患者多休息、少活動。（2）協(xié)助患者完成各項術前檢查，并向患者及家屬講解檢查項目的相關知識及重要性，使其能夠正確配合進行逆行胰腺膽管造影等特殊檢查，從而減少因檢查帶來的各種不適，并降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。（3）因肝膽管結石會引起阻塞性黃疸，故患者常常會存在皮膚瘙癢癥狀。告知患者應勤剪指甲，避免搔抓、抓破皮膚。平時應以溫水洗浴，忌用肥皂等洗浴用品，如情況嚴重，可配合應用藥物洗浴緩解臨床癥狀。

1.2.2.2 心理護理 肝膽管結石常反復發(fā)作，患者長期經(jīng)受疾病折磨，加之合并膽管癌，使其心理負擔較重，易產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理。護理人員多關心、關愛患者，注重與患者的溝通交流，入院后要選擇科學的方式向患者及家屬講解肝膽管結石及膽管癌的相關疾病知識，使其正確認識疾病，并對手術方式、手術的必要性及治療效果進行解釋，以便得到患者及家屬的良好配合，消除其顧慮，并介紹成功病例加強其信心；親自示范，使患者學會術前、術后與醫(yī)護人員的配合技巧。多與患者談心，使患者放松心情，維持良好的情緒，從而保證手術的順利進行。

1.2.2.3 飲食護理 低脂飲食，忌生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物，忌煙酒，增加維生素的攝入量。對有急性炎癥的膽管癌患者，囑其禁食，給予消炎利膽治療，必要時行胃腸減壓。如患者處于慢性炎癥期，可進食少量半流質(zhì)食物或普食。

1.2.3 術中護理 調(diào)整手術室溫度在適宜范圍內(nèi)，核對患者的個人信息，開放靜脈通道，幫助患者擺好手術體位。術中提高無菌觀念，密切觀察患者的呼吸、心率、脈搏及血壓等各項生命體征，如有變化及時提醒醫(yī)生，并做好相應的處理。

1.2.4 術后護理

1.2.4.1 病情觀察 根據(jù)手術方式，幫助患者采取舒適的體位，保持呼吸道通暢。術后常規(guī)給予吸氧，適當增加吸氧時間，加速腹腔內(nèi)殘留二氧化碳的排出[4]。注重觀察患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓、中心靜脈壓等生命體征；對傷口滲血、滲液的加強觀察，監(jiān)測并記錄尿量、引流液情況；建立有效的靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡。術后可能因血管結扎線松動或脫落、術中電凝止血的凝痂脫落、膽囊床或肝斷面滲出血、腹腔內(nèi)血管損傷等，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血現(xiàn)象[5]，所以護理人員應注重觀察患者的腹部情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常應立即予以對癥治療。

1.2.4.2 營養(yǎng)支持 術后患者體質(zhì)較虛弱，一般情況較差，術后機體處于高代謝及負平衡狀態(tài)，應及時補充營養(yǎng)，可予以腸內(nèi)營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)支持，以改善全身營養(yǎng)狀況，促進患者康復。

1.2.4.3 疼痛護理 觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度，如有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，結合患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥并報告醫(yī)生，及時處理，同時協(xié)助其做好生活護理，減輕患者的不適。

1.2.4.4 引流管護理 肝膽管結石合并膽管癌手術難度大，手術時間長，術后引流管較多，各引流管均應妥善固定，向患者詳細講述各引流管的用途，注重對引流管的保護，防止脫落、折疊、扭曲、受壓、阻塞及自行拔管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，應警惕膽瘺的發(fā)生[4]。（1）胃腸減壓管：胃管末端接負壓吸引裝置，有效的胃腸減壓能減輕胃腸道的張力，及時有效地吸出胃液，防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。如術后48～72 h患者排氣排便，即可判斷腸蠕動恢復，可拔除胃腸減壓管。（2）腹腔引流管：術后腹腔引流液初期常為尋星液，容易阻塞導管，故要及時觀察并處理。注意觀察引流液的量、顏色、性狀，記錄引流液的量，定期更換引流袋，固定引流袋的位置，防止逆行感染。若引流量超過200 mL/h，且為血性引流液，則提示腹腔內(nèi)有活動性出血；若引流液中含有膽汁，則考慮膽瘺，要及時報告醫(yī)生，積極處理[6]。如果患者出現(xiàn)食欲減退、腹脹等癥狀時，應警惕引流不暢；如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及黃疸加重時，應警惕膽道梗阻，應及時予以有效處理。一般需留置腹腔引流管5～7 d。（3）T型管：留取適宜的長度，管道過長容易扭結，阻礙膽汁引流，增加膽道或膽腸吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制患者翻身活動導致引流管脫出，造成膽瘺。正常情況下，引流液呈淡紅色或褐色，為300～500 mL/d，如膽汁引流量明顯減少，查看是否有泥沙結石阻塞，可用生理鹽水沖洗，但壓力不宜過高，以防吻合口瘺的發(fā)生，或每周用0.2%甲硝唑250 mL清洗2～3次，使阻塞的泥沙結石及其他絮狀物及時排出[7]；如膽汁引流液為鮮紅色血性液體，檢查是否為吻合口出血或膽道出血，要積極處理。術后3～4 d患者可坐起或逐漸下床活動，平臥時引流管位置不可高于腋中線，站立時應低于腹部切口，以免膽汁逆流感染。

1.2.4.5 膽瘺護理 膽瘺在膽道術中的發(fā)生率并不低，如處理不當，后果較嚴重，甚至可危及生命。一般為肝斷面膽管瘺、膽腸吻合口瘺等。對疑有膽瘺的患者，每天測定腹腔引流液中膽紅素的含量，如有上升趨勢或明顯偏高，則應考慮為膽瘺。膽瘺應保持引流通暢，給予營養(yǎng)支持療法，改善患者的全身癥狀，促進瘺口愈合。

1.2.4.6 預防感染 幫助患者扣背，指導患者進行有效的咳嗽、咳痰，并予以霧化吸入沐舒坦，預防肺部感染的發(fā)生。密切觀察手術切口是否有滲液、滲血等情況發(fā)生，對滲血、滲液較多的要及時更換敷料，進行切口消毒，避免感染。如切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，在術后吸收熱過后體溫再次升高，則要積極予以處理[8]。

1.2.5 出院指導 患者應遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，堅持服用消炎利膽藥物2年，并定期檢查，適量運動，但不宜從事重體力活動，避免過度疲勞。飲食宜清淡、高蛋白、高維生素、低脂飲食；多食用具有抗感染、抗癌作用的食物；注意維生素的攝入，保持大便通暢。如出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀時應隨時就診。

2 結 果

本組43例肝膽管結石合并膽管癌患者手術均較成功，經(jīng)悉心照護，只有1例發(fā)生肺部感染，1例膽瘺，無切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥，治療護理效果較好。經(jīng)調(diào)查，患者對護理人員的照護非常滿意22例（51.16%），滿意11例（22.58%），一般10例（23.26%），總滿意度達100.00%。

3 討 論

近年來，膽管癌的發(fā)病率有所增高，而肝膽管結石并膽管癌的報道也不少[9]。有報道膽管癌在肝膽管結石的發(fā)病率為0.36%～10.00%，也有學者統(tǒng)計為2.0%[10]。肝膽結石引起的慢性炎癥長期反復刺激容易誘發(fā)膽管癌。肝膽結石病膽管癌患者一般膽結石病史較長，加之膽管炎反復發(fā)作，極易合并嚴重黃疸、肝功能受損及膽汁淤積性肝硬化，一般情況較差[11-12]。治療肝膽管結石合并膽管癌以手術切除治療效果最佳[13]。但由于患者長期受病痛折磨，心理承受能力較差，情緒波動較大，易影響病情的進展。本組研究表明，對肝膽管結石合并膽管癌手術患者實施有效的圍術期護理，患者并發(fā)癥較少，僅1例發(fā)生肺部感染，1例膽瘺，無切口感染、腹腔內(nèi)大出血等嚴重并發(fā)癥；且患者對護理滿意度達100.00%。由此可見，全面系統(tǒng)的圍術期護理，是確保肝膽管結石合并膽管癌患者手術成功、降低并發(fā)癥及改善臨床預后的關鍵，可提高患者的術后生存質(zhì)量，值得在臨床中推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.047

：B

：1009-5519（2015）10-1555-03

2014-12-05）

白超群（1974-），重慶江津人，主管護師，主要從事普外科相關工作；E-mail：baichaoqun1@163.com。