蔣靖波 綜述 鐘國強(qiáng) 審校

(1. 桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林541002； 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧530021)

?

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中腦卒中和無癥狀腦梗死的預(yù)防

蔣靖波1綜述 鐘國強(qiáng)2審校

(1. 桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林541002； 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧530021)

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)相關(guān)的腦卒中和無癥狀腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)為0.4%～0.7%[1-3]，如何預(yù)防和減少圍手術(shù)期腦卒中和無癥狀腦梗死的發(fā)生是電生理醫(yī)生們始終關(guān)注的問題。其可能的發(fā)生機(jī)制如下：(1)左心房內(nèi)廣泛的消融破壞了心內(nèi)膜的完整性，促進(jìn)血栓的形成；(2)消融導(dǎo)管與組織的接觸面可能形成焦痂；(3)未檢出的原有附壁血栓脫落；(4)血栓可來源于左心房內(nèi)長時(shí)間放置的鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管；(5)空氣栓塞；(6)消融術(shù)后的心房頓抑現(xiàn)象和炎癥反應(yīng)促進(jìn)血栓形成。目前雖有預(yù)防和減少圍手術(shù)期腦卒中和無癥狀腦梗死的多項(xiàng)臨床研究，但尚無比較一致的結(jié)論來闡明降低血栓栓塞并發(fā)癥和出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳策略。

1 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的必要性

2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融專家共識(shí)推薦[4]：(1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不詳或≥48 h，消融術(shù)前需抗凝并維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)2.0～3.0≥3周，否則需行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(transesophageal echocardiography，TEE)；(2)消融前為竇性心律或心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間≤48 h，可考慮進(jìn)行TEE檢查；(3)對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行TEE檢查；(4)左心房CT及心腔內(nèi)超聲的敏感性不如TEE。目前對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者和已經(jīng)有效抗凝≥3周的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者術(shù)前是否必須常規(guī)行TEE檢查在不同的中心間尚有爭議，僅約50%參與制定共識(shí)的專家對(duì)所有心房顫動(dòng)消融患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行TEE檢查。Mccready等[5]的研究中對(duì)635例心房顫動(dòng)患者在消融術(shù)前均進(jìn)行了TEE檢查，結(jié)果左心房血栓僅見于那些有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者(包括：年齡>75歲，糖尿病、高血壓病、既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、心肌病)，而所有無腦卒中危險(xiǎn)因素的患者TEE檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓，該研究提示對(duì)沒有腦卒中危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行TEE檢查可能是不必要的。另有多項(xiàng)研究顯示消融術(shù)前有效抗凝≥3周的心房顫動(dòng)患者，常規(guī)進(jìn)行TEE檢查仍發(fā)現(xiàn)1.6%～2.1%的患者有左心耳血栓或泥沙樣改變，因而建議術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行TEE栓查[6-7]。目前，國內(nèi)大多數(shù)中心在心房顫動(dòng)消融術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行TEE檢查排除左心房血栓。

2 術(shù)前華法林不間斷抗凝策略的應(yīng)用

出于對(duì)術(shù)中潛在出血并發(fā)癥(心包壓塞、腹股溝血腫)的擔(dān)心，目前國內(nèi)許多中心采用傳統(tǒng)的肝素橋接法作為消融術(shù)前抗凝策略，即術(shù)前3 d停服華法林，改用低分子肝素(low molecular weight heprin，LMWH)皮下注射至術(shù)前12 h。隨著心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷成熟與完善，越來越多的中心開始采用術(shù)前華法林不間斷抗凝的策略，即消融術(shù)前不間斷使用華法林，維持INR 2.0～3.0。Hussein等[8]對(duì)3 025例心房顫動(dòng)消融患者采用術(shù)前華法林不間斷抗凝治療，消融當(dāng)天維持INR(2.53±0.62)，術(shù)中使用肝素保持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)在350～450 s，與傳統(tǒng)肝素橋接方法相比，其缺血性卒中的發(fā)生率明顯降低，分別為0.098% vs 0.94%，且心包壓塞的發(fā)生率更低(0.16% vs 1.22%)，初步證實(shí)了華法林不間斷抗凝策略的安全性和有效性。di Biase等[9]的研究中，2 618例心房顫動(dòng)患者采用開放式灌注導(dǎo)管消融+圍手術(shù)期華法林不間斷抗凝，2 488例采用普通8 mm導(dǎo)管消融+圍手術(shù)期中斷華法林抗凝，1 348例采用開放式灌注導(dǎo)管+圍手術(shù)期中斷華法林抗凝。研究結(jié)果顯示圍手術(shù)期華法林不間斷抗凝組未發(fā)生腦卒中事件，明顯低于圍手術(shù)期中斷華法林抗凝組(普通8 mm導(dǎo)管消融組1.1%，開放式灌注導(dǎo)管消融組0.9%)，而主要出血事件三組之間無顯著性差異，提示不間斷華法林抗凝策略安全有效。2012年Santangeli等[10]通過薈萃分析比較心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期不間斷華法林抗凝法和華法林+肝素橋接法。共納入9個(gè)研究的27 402例患者，其中6 400例采用不間斷華法林抗凝治療(不間斷抗凝組)，其余采用華法林+肝素橋接法(橋接法組)，結(jié)果顯示：不間斷抗凝組血栓栓塞事件明顯低于橋接法組(0.06% vs 0.94%，P<0.001)，輕微出血發(fā)生率不間斷抗凝組也明顯低于橋接法組(4.5%vs 18.6%，P=0.001)，該薈萃分析再次證實(shí)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期不間斷華法林抗凝策略顯著降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和輕微出血，且不增加大出血。2014年的一個(gè)前瞻性、多中心、小樣本研究[11]將心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融患者分為三組。第一組146例：術(shù)前不間斷華法林+房間隔穿刺前肝素化；第二組134例：包括術(shù)前INR不達(dá)標(biāo)或房間隔穿刺前未肝素化或術(shù)中連續(xù)兩次以上ACT<300 s等未規(guī)范抗凝者；第三組：圍手術(shù)期采用華法林+肝素橋接抗凝法，所有患者消融前后均進(jìn)行磁共振彌散成像，結(jié)果顯示：三組患者消融術(shù)后無癥狀性腦缺血(silent thromboembolic lesion，SCI)的發(fā)生率分別是[2% vs 7% vs 14%(P<0.001)]。該研究顯示術(shù)前INR達(dá)標(biāo)與術(shù)后SCI的低發(fā)生率明顯相關(guān)，多變量分析提示不依從嚴(yán)格的抗凝方案是術(shù)后發(fā)生缺血事件的強(qiáng)預(yù)測因子(OR2.8，95%CI1.5～5.1，P<0.001)。2014年的COMPARE研究[12]是第一個(gè)評(píng)估心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期華法林不間斷抗凝法的前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。該研究共入選1 584例心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融患者，按照1∶1比例均分至華法林不間斷組和華法林間斷組，以術(shù)后48 h內(nèi)的血栓栓塞事件為研究主要終點(diǎn)事件。結(jié)果顯示華法林間斷組共發(fā)生29例腦卒中(3.7%)和10例短暫性腦缺血(transient ischemic attack，TIA)(1.3%)，而華法林不間斷組僅發(fā)生2例腦卒中(0.25%)，P<0.001。多變量分析提示中斷華法林治療是發(fā)生圍手術(shù)期血栓栓塞事件的強(qiáng)預(yù)測因子(OR13，95%CI3.1～55.6，P<0.001)。兩組病例的主要出血事件和心包壓塞的發(fā)生率相似，而微小出血事件發(fā)生率華法林不間斷組明顯低于華法林間斷組(0.5% vs 3.2%，P<0.001)，該研究進(jìn)一步證實(shí)了華法林不間斷抗凝法的安全性和有效性。

3 新型口服抗凝藥在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

2012年美國心律學(xué)會(huì)/歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)(HRS/EHRA/ECAS)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融專家共識(shí)推薦新型口服抗凝藥可作為替代治療用于心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療。新型口服抗凝藥如凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)及Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)與華法林相比，具有以下特點(diǎn)：(1)抗凝治療效果不劣于或優(yōu)于華法林；(2)出血并發(fā)癥不多于或少于華法林，尤其顱內(nèi)出血、致死性出血發(fā)生率較低，具有良好的安全性；(3)較少的藥物相互作用，無需頻繁監(jiān)測INR，更便于患者長期治療。由于以上優(yōu)勢(shì)，新型口服抗凝藥已經(jīng)越來越多地被用于心房顫動(dòng)栓塞的預(yù)防，RE-LY研究[13]已證實(shí)，在預(yù)防心房顫動(dòng)患者腦卒中和全身性栓塞方面，達(dá)比加群酯優(yōu)于華法林。近年來已有一些臨床研究對(duì)心房顫動(dòng)消融圍手術(shù)期使用新型口服抗凝藥物的有效性及安全性進(jìn)行了觀察。2012年Lakkireddy等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性注冊(cè)研究共包括290例患者，對(duì)比了不中斷華法林抗凝及達(dá)比加群抗凝治療在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期間應(yīng)用的療效和安全性，結(jié)果顯示兩組病例圍手術(shù)期間栓塞事件發(fā)生率無明顯差異，但達(dá)比加群組大出血事件更多(6%∶1%；P=0.019)；出血及栓塞復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率更高(16%∶6%；P=0.009)。有分析認(rèn)為該研究中達(dá)比加群組出血事件增多可能與該研究方案圍手術(shù)期間未有效間斷達(dá)比加群抗凝治療有關(guān)。同年Winkle等[15]的研究報(bào)道了34例心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融患者圍手術(shù)期服用達(dá)比加群抗凝治療，采用術(shù)前36 h停藥，術(shù)后22 h開始服用的方案，結(jié)果顯示所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)栓塞及出血事件，提示達(dá)比加群替代華法林用于心房顫動(dòng)消融圍術(shù)期抗凝治療可能是安全有效的。2013年Steinberg等[16]薈萃分析了心房顫動(dòng)消融圍手術(shù)期使用達(dá)比加群和華法林的文獻(xiàn)，共納入10個(gè)研究，其中1 501例使用達(dá)比加群抗凝(110 mg或150 mg，2次/d)，2 356例使用華法林抗凝，結(jié)果兩組主要復(fù)合終點(diǎn)事件(包括圍手術(shù)期腦卒中或TIA事件或出血事件)的發(fā)生率相似(2.3% vs 1.9%)，但達(dá)比加群組的腦卒中或TIA發(fā)生率略高于華法林組(0.7% vs 0.2%)，出血發(fā)生率兩組相似(1.6% vs 1.7%)。Eitel等[17]2013年報(bào)道的研究共入選259例患者，其中38%的患者口服達(dá)比加群110 mg，2次/d，56%的患者口服達(dá)比加群150 mg， 2次/d，6%的患者口服利伐沙班20 mg，結(jié)果圍手術(shù)期共發(fā)生血栓栓塞事件4例，主要出血事件1例，且均發(fā)生在術(shù)前沒有口服新型抗凝藥的患者中。所有患者術(shù)后長期隨訪均沒有發(fā)生腦卒中、周圍血管栓塞和出血事件。該研究提示心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)用新型口服抗凝藥抗凝是安全有效的，對(duì)那些入院前沒有接受抗凝治療和圍手術(shù)期有并發(fā)癥發(fā)生的患者尤為適宜。2014年Lakkireddy等[18]報(bào)道的多中心前瞻性注冊(cè)研究評(píng)估了心房顫動(dòng)消融圍手術(shù)期不間斷使用利伐沙班的有效性和安全性。該研究共入選了642例心房顫動(dòng)消融患者，平均分配到不間斷利伐沙班組和不間斷華法林組，兩組病例的年齡、性別和心房顫動(dòng)類型相似，結(jié)果在術(shù)后30 d兩組病例的主要出血事件的發(fā)生率(1.6% vs 1.9%，P=0.772)、微小出血事件的發(fā)生率(5.0% vs 5.9%，P=0.602)及血栓栓塞事件的發(fā)生率(0.3% vs 0.3%，P=1.0)均無顯著性差異，該研究提示心房顫動(dòng)消融圍手術(shù)期不間斷華法林抗凝策略與不間斷利伐沙班抗凝策略有著相似的療效，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管新型口服抗凝藥在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍術(shù)期應(yīng)用有廣闊的前景，但不同新型抗凝藥之間療效可能存在差異，其在臨床現(xiàn)實(shí)中與華法林相比的療效和安全性仍有待于更多隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4 心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后的長期抗凝治療策略

盡管目前導(dǎo)管消融已成為藥物難治性心房顫動(dòng)的一線治療方法，但來自全球幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理中心對(duì)心房顫動(dòng)消融術(shù)后超過5年的隨訪研究結(jié)果表明[19-23]，陣發(fā)性心房顫動(dòng)單次消融術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率接近50%，非陣發(fā)性心房顫動(dòng)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)70%，這意味著相當(dāng)一部分心房顫動(dòng)消融患者可能面臨遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝專家共識(shí)建議心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后患者應(yīng)用華法林至少2個(gè)月，此后是否停用華法林取決于患者腦卒中危險(xiǎn)因素，CHADS2或 CHA2DS2-VASc評(píng)估為血栓栓塞高危的心房顫動(dòng)患者消融術(shù)后不宜停用口服抗凝藥。目前心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，僅有少數(shù)觀察性研究顯示消融術(shù)數(shù)月后中止抗凝腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較小。Nademanee等[24]報(bào)道了一組碎裂電位消融術(shù)后434例無心律失常復(fù)發(fā)、停用華法林患者與118例心律失常復(fù)發(fā)并繼續(xù)使用口服華法林患者的血栓栓塞和出血事件的長期隨訪結(jié)果，所有入組患者年齡>65歲或者有1項(xiàng)或多項(xiàng)腦卒中的危險(xiǎn)因素。該研究認(rèn)為消融成功停用華法林患者腦卒中的發(fā)生率明顯低于心律失常復(fù)發(fā)繼續(xù)口服抗凝劑患者(0.4%～2%)。Themistoclakis等[25]的多中心研究共納入3 355例心房顫動(dòng)消融患者，CHADS2積分為0分、1分和≥2分的分別占53%、29%和18%，其中2 692例術(shù)后3～6個(gè)月停服華法林抗凝，663例持續(xù)服用華法林抗凝，經(jīng)過(24±15)個(gè)月的隨訪，結(jié)果停用華法林組的血栓栓塞發(fā)生率與繼續(xù)使用華法林組的無明顯差異(0.07%vs 0.45%，P=0.06)，而兩組主要的出血事件發(fā)生率分別為0.04%vs 2%(P<0.01)，繼續(xù)使用華法林組更高。Yagishita等[26]的研究入選了524例心房顫動(dòng)消融患者(18%CHADS2積分≥2分)，429例無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者中的400例(93%)停服了華法林抗凝，結(jié)果無心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)并停用華法林的患者中無1例發(fā)生血栓栓塞事件，而95例有心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)并持續(xù)使用華法林的患者中的3例(3%)發(fā)生了血栓栓塞事件(P<0.01)。Uhm等[27]發(fā)現(xiàn)，在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月，在無心房顫動(dòng)發(fā)作的患者中，以阿司匹林替代華法林抗凝患者的遠(yuǎn)期缺血及出血性事件發(fā)生率與繼續(xù)使用華法林抗凝的患者相當(dāng)。以上研究均為觀察性研究，而非前瞻性隨機(jī)研究，入選的患者中高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者比例不高，其結(jié)論可能有一定的偏倚。目前國內(nèi)多數(shù)中心采用國際心房顫動(dòng)相關(guān)指南推薦方案：建議所有患者心房顫動(dòng)消融術(shù)后使用華法林至少3個(gè)月；至于3個(gè)月后是否停用華法林，取決于患者腦卒中危險(xiǎn)因素，對(duì)于CHADS2≥2的患者不推薦術(shù)后停用華法林。因此，導(dǎo)管消融術(shù)后終止抗凝治療的安全性尚有待于更多大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，心房顫動(dòng)圍手術(shù)期存在的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，優(yōu)化圍手術(shù)期抗凝管理策略是預(yù)防和減少圍手術(shù)期腦卒中和無癥狀腦梗死的關(guān)鍵。對(duì)于慢性心房顫動(dòng)及有腦卒中史、左心房明顯增大等血栓栓塞較高風(fēng)險(xiǎn)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者應(yīng)常規(guī)TEE檢查排除左心房血栓，但對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者是否也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)行TEE檢查在不同的中心間尚有爭議。目前的研究顯示，術(shù)前華法林不間斷抗凝法預(yù)防心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期腦卒中和TIA的療效優(yōu)于華法林+肝素橋接法，且出血發(fā)生率更低，安全性更高。新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班等在療效上不亞于或優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)更低，服用更加方便，在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期應(yīng)用有廣闊的前景，但其在臨床現(xiàn)實(shí)中與華法林相比的療效和安全性還有待于更多臨床試驗(yàn)探索和驗(yàn)證。目前基于專家意見及小樣本、觀察性研究的指南建議：所有患者應(yīng)該在消融后開始口服抗凝治療，持續(xù)至少3個(gè)月。對(duì)于CHADS2或CHA2DS2-VASc積分升高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中、高危患者應(yīng)該繼續(xù)口服抗凝治療，應(yīng)在考慮抗凝治療降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)兼顧減少出血并發(fā)癥。

[1] Page SP, Herring N, Hunter RJ, et al. Periprocedural stroke risk in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation on uninterrupted warfarin[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(6):585-590.

[2] Noseworthy PA, Kapa S, Deshmukh AJ, et al. Risk of stroke after catheter ablation versus cardioversion for atrial fibrillation: a propensity-matched study of 24,244 patients[J]. Heart Rhythm,2015,12(6):1154-1161.

[3] Deneke T, Jais P, Scaglione M, et al. Silent cerebral events/lesions related to atrial fibrillation ablation:a clinical review[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2015,26(4):455-463.

[4] Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design[J]. Europace,2012,14(4):528-606.

[5] Mccready JW, Nunn L, Lambiase PD, et al. Incidence of left atrial thrombus prior to atrial fibrillation ablation: is preprocedural transoesophageal echocardiography mandatory?[J]. Europace,2010,12(7):927-932.

[6] Steinberg BA, Hammill BG, Daubert JP, et al. Periprocedural imaging and outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Heart, 2014,100(23):1871-1877.

[7] Bhagirath P, van der Graaf AW, Karim R, et al. Multimodality imaging for patient evaluation and guidance of catheter ablation for atrial fibrillation—current status and future perspective[J]. Int J Cardiol,2014,175(3):400-408.

[8] Hussein AA, Martin DO, Saliba W, et al. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation under therapeutic international normalized ratio: a safe and efficacious periprocedural anticoagulation strategy[J]. Heart Rhythm,2009,6(10):1425-1429.

[9] di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation:the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio[J]. Circulation,2010,121(23):2550-2556.

[10]Santangeli P, di Biase L, Horton R, et al. Ablation of atrial fibrillation under therapeutic warfarin reduces periprocedural complications:evidence from a meta-analysis[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(2):302-311.

[11]di Biase L, Gaita F, Toso E, et al. Does periprocedural anticoagulation management of atrial fibrillation affect the prevalence of silent thromboembolic lesion detected by diffusion cerebral magnetic resonance imaging in patients undergoing radiofrequency atrial fibrillation ablation with open irrigated catheters? Results from a prospective multicenter study[J]. Heart Rhythm, 2014,11(5):791-798.

[12]di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation(COMPARE) randomized trial[J].Circulation,2014, 129(25):2638-2644.

[13]Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2009,361(12):1139-1151.

[14]Lakkireddy D, Reddy YM, di Biase L, et al. Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation:results from a multicenter prospective registry[J]. J Am Coll Cardiol,2012,59(13):1168-1174.

[15]Winkle RA, Mead RH, Engel G, et al. The use of dabigatran immediately after atrial fibrillation ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2012,23(3):264-268.

[16]Steinberg BA, Holmes DN, Piccini JP, et al. Dabigatran for periprocedural anticoagulation following radiofrequency ablation for atrial fibrillation:a meta-analysis of observational studies[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2013,37(3):213-221.

[17]Eitel C, Koch J, Sommer P, et al. Novel oral anticoagulants in a real-world cohort of patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Europace, 2013,15(11):1587-1593.

[18]Lakkireddy D, Reddy YM, di Biase L, et al. Feasibility and safety of uninterrupted rivaroxaban for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,18(10):982-988.

[19]Ouyang F, Tilz R, Chun J, et al.Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a 5-year follow-up[J]. Circulation, 2010,122(23):2368-2377.

[20]Chao TF, Ambrose K, Tsao HM, et al. Relationship between the CHADS(2) score and risk of very late recurrences after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm,2012,9(8):1185-1191.

[21]Uchiyama T, Miyazaki S, Taniguchi H, et al. Six-year follow-up of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circ J,2013,77(11):2722-2727.

[22]Chao TF, Tsao HM, Lin YJ, et al. Clinical outcome of catheter ablation in patients with nonparoxysmal atrial fibrillation:results of 3-year follow-up[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(3):514-520.

[23]Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation:5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy[J]. J Am Coll Cardiol,2012,60(19):1921-1929.

[24]Nademanee K, Schwab MC, Kosar EM, et al. Clinical outcomes of catheter substrate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(8):843-849.

[25]Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski FE, et al. The risk of thromboembolism and need for oral anticoagulation after successful atrial fibrillation ablation[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(8):735-743.

[26]Yagishita A, Takahashi Y, Takahashi A, et al. Incidence of late thromboembolic events after catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Circ J, 2011,75(10):2343-2349.

[27]Uhm JS, Won H, Joung B, et al. Safety and efficacy of switching anticoagulation to aspirin three months after successful radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Yonsei Med J,2014,55(5):1238-1245.

Strategies to Prevent Periprocedural Stroke and Subclinical Cerebral Emboli in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

JIANG Jingbo1,ZHONG Guoqiang2

(1.DepartmentofCardiology，GuilinPeople’sHospital,Guilin541002,Guangxi,China；2.TheInstituteofCardiovascularDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,China)

導(dǎo)管消融已成為治療心房顫動(dòng)的重要手段。然而，導(dǎo)管消融本身可能導(dǎo)致圍手術(shù)期醫(yī)源性腦卒中和無癥狀腦梗死事件的發(fā)生，優(yōu)化圍手術(shù)期抗凝管理策略是預(yù)防和減少圍手術(shù)期腦卒中和無癥狀腦梗死的關(guān)鍵?，F(xiàn)簡要概述心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融圍手術(shù)期腦卒中和無癥狀腦梗死預(yù)防方面的最新進(jìn)展和亟待解決的問題，重點(diǎn)探討了術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的必要性、圍手術(shù)期不中斷華法林抗凝、新型口服抗凝藥的應(yīng)用、消融術(shù)后抗凝策略等熱點(diǎn)問題。

心房顫動(dòng)； 導(dǎo)管消融； 抗凝治療；腦卒中

Catheter ablation is an increasingly recommended treatment for atrial fibrillation. However, the ablation procedure is associated with a potential risk for iatrogenic periprocedural stroke and subclinical cerebral emboli, which potentially could be prevented by making adjustments to the management of anticoagulation before and after catheter ablation. On the basis of published literature, this review describes the process and problems yet to be solved about the prevention strategy, which include transesophageal echocardiography prior to ablation procedure, uninterrupted anticoagulation with warfarin,new oral anticoagulants and anticoagulation strategy following ablation.

atrial fibrillation;catheter ablation;anticoagulant therapy;stroke

蔣靖波(1973—)，副主任醫(yī)師，在職碩士，主要從事心律失常研究。Email：jjb90@sina.com

1004-3934(2015)06-0743-05

R541.7+5

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.022

2015-06-24

2015-08-25