陳靜 綜述 李興德 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 云南 昆明650032)

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冠心病患者服藥依從性的研究進(jìn)展

陳靜 綜述 李興德 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 云南 昆明650032)

冠心病發(fā)病率及病死率近年在全球都呈急劇上升趨勢(shì)[1]，對(duì)于冠心病患者均應(yīng)接受二級(jí)預(yù)防治療[2]。二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有冠心病和/或其他動(dòng)脈粥樣硬化患者所進(jìn)行的預(yù)防，其核心策略為優(yōu)化的藥物治療和健康的生活方式。其中優(yōu)化的藥物治療是臨床工作中關(guān)注的重點(diǎn)，基本藥物包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、降脂類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素 Ⅱ 受體阻滯劑(ACEI/ARB)類藥物。正是由于冠心病患者的二級(jí)預(yù)防藥物種類較多，很多患者不能堅(jiān)持服藥，因此影響了治療效果。對(duì)醫(yī)囑的低依從性可導(dǎo)致病死率、再住院率的升高。而相對(duì)低依從的患者，較高的依從性可以顯著降低心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。影響服藥依從性的因素眾多，如何準(zhǔn)確測(cè)量患者的服藥依從性、如何提高患者的服藥依從性是臨床上需要解決的問(wèn)題，現(xiàn)就其相關(guān)研究進(jìn)行分析與總結(jié)。

1 服藥依從性的定義

所謂服藥依從性通常是指患者執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度。具體是指能否按照醫(yī)生的要求按劑量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象。服藥依從性常常涉及到的是患者是否遵醫(yī)囑用藥(例如2次/d等)，以及是否能堅(jiān)持長(zhǎng)期遵醫(yī)囑用藥。因此，服藥依從性可以被簡(jiǎn)化為兩個(gè)主要部分：遵囑用藥和堅(jiān)持服藥。遵醫(yī)囑用藥主要體現(xiàn)在藥物治療的用藥強(qiáng)度上，而堅(jiān)持服藥則貫穿在藥物治療的整個(gè)過(guò)程中[4]。

2 冠心病患者服藥依從性現(xiàn)狀

服藥依從性在臨床上的關(guān)注逐漸增多，因?yàn)榇罅孔C據(jù)表明低依從性是普遍現(xiàn)象，以及低依從所帶來(lái)的不良后果和高花費(fèi)[5]。心血管疾病的患者對(duì)藥物的依從率相對(duì)較低(50%～79%)[6]。2003年開(kāi)展的PURE(Prospective Urban Rural Epidemiology)研究，主要針對(duì)不同發(fā)展程度國(guó)家社區(qū)心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示，冠心病患者服用二級(jí)預(yù)防藥物的比例分別為：抗血小板藥物25.3%，β受體阻滯劑17.4%，ACEI或ARB類藥物19.5%，他汀類藥物14.6%。國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平越低，用藥比率越低，農(nóng)村患者用藥率低于城市。而此項(xiàng)研究中，中國(guó)冠心病患者接受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI和ARB類藥物、他汀類藥物治療率依次為15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，這遠(yuǎn)低于應(yīng)該達(dá)到的100%[6]。

Naderi等[7]最近所做的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，近40萬(wàn)的心血管疾病患者中，只有57%的病人依從性較好，能堅(jiān)持服用一級(jí)或二級(jí)預(yù)防藥物。Rossi等[8]對(duì)冠心病患者使用二級(jí)預(yù)防藥物的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運(yùn)用抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物從86.4%下降至66.3%。由此可以看出冠心病患者用藥低依從是普遍現(xiàn)象。

3 冠心病患者服藥依從性影響因素

很多因素都被證實(shí)能顯著影響患者的服藥依從性，包括患者、醫(yī)生、社會(huì)和環(huán)境因素等[9]。首先，患者方面的因素較多，有學(xué)者將它分為“故意”和“非故意”的不依從[10]。由于冠心病二級(jí)預(yù)防藥物種類多，“故意”不依從主要源于患者對(duì)于藥物的想法和考慮，包括藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)的影響，以及個(gè)人對(duì)于健康情況的評(píng)估?！胺枪室狻辈灰缽闹饕瞬荒芗皶r(shí)獲得診治、醫(yī)生沒(méi)有向患者進(jìn)行服藥依從性的重要性和益處的健康教育，以及與患者自身有關(guān)的因素，例如社會(huì)地位較低、文化程度不高、經(jīng)濟(jì)水平較低、女性和老年人等[11-12]。此外，焦慮和抑郁是可以導(dǎo)致冠心病的病因，同時(shí)由于病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，又會(huì)加重患者的焦慮、抑郁情緒。Bauer[13]和Dempe等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮和抑郁情緒會(huì)影響服藥依從性。其次，醫(yī)生方面的因素主要是由于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)患關(guān)系、健康教育是否到位等[15]。社會(huì)和環(huán)境因素例如社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口健康狀況、疾病譜變化、醫(yī)保政策等同樣影響患者的服藥依從性。

4 測(cè)量服藥依從性的方法

服藥依從性的測(cè)量在臨床實(shí)踐和科研工作中都占有重要地位[16]。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確測(cè)量服藥依從性可以使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)正確評(píng)估患者的治療結(jié)果，可以區(qū)分治療失敗是由于治療方案錯(cuò)誤而引起還是由于患者的低依從所導(dǎo)致。在科研工作中，準(zhǔn)確測(cè)量服藥依從性可以得到治療效果和干預(yù)試驗(yàn)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)服藥依從性的方法有很多，包括傳統(tǒng)的自我報(bào)告形式，例如：?jiǎn)柧碚{(diào)查、書寫服藥日記、電話訪談和現(xiàn)場(chǎng)訪談等。其特點(diǎn)是所有服藥信息均源于患者的自主匯報(bào)，比較主觀地反映患者的服藥依從性。目前有很多類型的自評(píng)報(bào)告量表(問(wèn)卷)用于測(cè)量患者的服藥依從性，但是由于疾病屬性不同，迄今為止并沒(méi)有一種量表得到普遍認(rèn)同[17]?，F(xiàn)階段臨床應(yīng)用較多的是8條項(xiàng)目，Morisky服藥依從性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)，即MMAS-8[18]。MMAS-8是由Morisky等提出，在MMAS-4的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，最初用于測(cè)量高血壓患者的服藥依從性，已被證實(shí)具有較高的可信度、預(yù)測(cè)效度、敏感度。該量表由8個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，患者單項(xiàng)選擇作答，并依次計(jì)分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。由于簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)、耗費(fèi)少，MMAS-8已用于多種疾病且已經(jīng)被翻譯為多國(guó)語(yǔ)言版本。另外，血藥濃度、電子監(jiān)測(cè)器等也用于測(cè)量服藥依從性，與自我報(bào)告法相比，可以較客觀地反映服藥依從性。血藥濃度檢測(cè)是通過(guò)測(cè)定血、尿中藥物、代謝產(chǎn)物濃度，可以了解患者口服藥物或代謝產(chǎn)物的濃度，其本質(zhì)是檢測(cè)相關(guān)藥物的生物標(biāo)志物，但這種方法不能完全排除患者個(gè)體差異所導(dǎo)致的藥物吸收和排泄偏差，而且操作有創(chuàng)、復(fù)雜，不適合在臨床與科研中常規(guī)應(yīng)用。電子監(jiān)測(cè)是通過(guò)電子信息技術(shù)，在藥盒上安裝藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)使用電子傳感器、移動(dòng)和無(wú)線技術(shù),可實(shí)時(shí)記錄患者打開(kāi)藥盒的時(shí)間、次數(shù)以及取藥數(shù)量，因而能較準(zhǔn)確地了解患者的依從性，并且反饋給患者、醫(yī)生、研究人員。Park等[19]就對(duì)電子監(jiān)測(cè)服藥依從性的當(dāng)前概況和發(fā)展做了詳細(xì)綜述，并且探討了電子監(jiān)測(cè)方法的利弊，以及討論不同電子設(shè)備用于臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的影響。因設(shè)備花費(fèi)較高，未能廣泛應(yīng)用于臨床，但其測(cè)量準(zhǔn)確，有部分學(xué)者將其應(yīng)用于服藥依從性的科研中。

5 提高患者服藥依從性的策略

針對(duì)影響服藥依從性的相關(guān)因素，予以相應(yīng)的干預(yù)措施可以提高患者的服藥依從性，但是由于影響因素較多，多重作用的干預(yù)比常規(guī)干預(yù)更有效[20]。醫(yī)務(wù)人員、患者及家庭成員均應(yīng)積極參與此過(guò)程，以確保提高服藥依從性。首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用相關(guān)測(cè)量方法識(shí)別出低依從性的患者，并初步評(píng)估可以導(dǎo)致患者低依從性的因素，針對(duì)年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保類型等不同的患者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)措施[21]，并告知藥物治療的必要性、重要性及遠(yuǎn)期益處。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(?？漆t(yī)師、藥劑師、護(hù)理人員)應(yīng)與在院患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，相互多溝通交流，也包括討論藥物的不良反應(yīng)和可能發(fā)生的不良反應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還要對(duì)出院的患者提供用藥咨詢，以解答患者的問(wèn)題，采用電話隨訪、服藥信息提醒(短信/電話)的形式，加上家庭成員的鼓勵(lì)和監(jiān)督均能起到一定作用。并且還要積極干預(yù)，改善患者的焦慮、抑郁情緒。此外，還有學(xué)者提出可以建立特定的獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)，以獎(jiǎng)金的形式來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)服藥依從性好的患者[22]，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，患者的自我效能被認(rèn)為是服藥行為的決定性因素,對(duì)于時(shí)常忘記服藥的患者，可以將服藥與生活中已有的習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)，比如在起床后、餐前、餐后、睡前服用相關(guān)藥物。其他方法包括使用短信提醒[23]、設(shè)定鬧鐘等。冠心病患者多為老年人，且需多藥聯(lián)合、長(zhǎng)期服藥，應(yīng)定期于心內(nèi)科門診隨診復(fù)查，視檢查結(jié)果在醫(yī)師的指導(dǎo)下酌情調(diào)整用藥方案，不應(yīng)擅自停藥或更改藥物。

有效的家庭支持與監(jiān)督也是提高依從性的一個(gè)重要外部條件[24]。家庭成員也可積極參與醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行的健康教育，了解疾病、藥物方面相關(guān)知識(shí)，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服藥，對(duì)患者提供支持與鼓勵(lì)，從而有效提高服藥依從性。此外，由于冠心病二級(jí)預(yù)防藥物種類較多，很多患者認(rèn)為處方復(fù)雜不便記憶、服藥次數(shù)多，且多種藥物價(jià)格高，因此增加了服藥依從性的困難。為此，固定劑量的復(fù)方制劑在一定程度上也可以幫助患者克服“故意”不依從和“非故意”不依從的行為，從而提高服藥依從性。

6 存在的問(wèn)題與展望

服藥依從性是全球面臨的挑戰(zhàn)，其影響因素頗多，而且目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)量服藥依從性，同時(shí)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變，上述影響服藥依從性的因素也會(huì)隨之變化。今后的研究過(guò)程中需逐漸建立統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，并不斷明確和完善相關(guān)影響因素以提供有效的多層面干預(yù)措施，最終提高患者的服藥依從性。

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Advances in Medication Adherence of Patients with Coronary Heart Disease

CHEN Jing, LI Xingde

(CardiologyDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,Yunnan,China)

冠心病二級(jí)預(yù)防藥物是冠心病防治工作的基礎(chǔ)，而服藥依從性是影響治療結(jié)局的主要因素之一，現(xiàn)對(duì)冠心病患者服藥依從性的定義、現(xiàn)狀、影響因素、測(cè)量方法、改善對(duì)策，以及存在的問(wèn)題及展望等做一綜述，為臨床工作提供幫助。

冠心??；二級(jí)預(yù)防；服藥依從性

The secondary prevention of coronary heart disease (CHD) is the basis for prevention and treatment of CHD, however,a patient’s adherence to their medication adherence is one of the main factors that affecting treatment outcome. This paper reviewed the definition, present situation, influencing factors,measurement methods, improvement methods and the problems and prospects of this field, in order to provide some help for clinical work.

coronary heart disease; secondary prevention; medication adherence

陳靜(1989—)，在讀碩士，主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。Email:applejing1989@126.com

李興德(1960—)，主任醫(yī)師，教授，主要從事心血管內(nèi)科疾病研究。Email:LXD6012@163.com

1004-3934(2015)06-0728-04

R541.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.06.018

2015-03-30

2015-09-15