陳芳圓

精神分裂癥是一種病因未明的常見精神障礙[1]，疾病發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)自殘等行為， 甚至出現(xiàn)危及生命的多發(fā)傷。 而多發(fā)傷的致死原因多為大出血、呼吸障礙、嚴(yán)重休克、多器官功能衰竭等，多發(fā)傷的正確治療與護(hù)理直接關(guān)系患者預(yù)后。因此，對(duì)于該類患者搶救必須及時(shí)，護(hù)理必須全面，特別是精細(xì)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、感染防控、及時(shí)治療等具有重要意義。 2013 年3 月23 日， 我科收治1例精神分裂癥合并多發(fā)傷的患者，通過(guò)對(duì)其個(gè)體化、全面、周密的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理工作總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般情況 患者，男，41 歲，因精神分裂癥發(fā)作用菜刀將自己頸部、腹部砍傷，出血不止。 接“120”通知由急診科接回，胃腸科會(huì)診，頸部可見一長(zhǎng)約12 cm 橫行切口，氣管離斷。 腹部查體：腹部平坦，上腹部可見一長(zhǎng)約15 cm的切口，腸管外露，全腹壓痛明顯，腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音3 次/min，音調(diào)弱。 入院診斷：精神分裂癥；多發(fā)傷。

1.2 治療與效果 患者入院后病情危重， 伴呼吸困難、失血性休克。19：05 直接由急診科送手術(shù)室行剖腹探查、氣管切開術(shù)。 術(shù)中輸液5200 ml,術(shù)中輸血800 ml。 患者手術(shù)方式為結(jié)腸造瘺、小腸造瘺、食管吻合、甲狀腺探查及氣管切開術(shù)。當(dāng)日23：30 安全返回普外ICU。患者返回ICU 后，接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。 術(shù)后給予抗炎、止血、能量、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用抗精神分裂癥藥物氯丙嗪。 給予低流量氧氣吸入，氣管切開處遵醫(yī)囑每4 h 更換敷料、更換內(nèi)導(dǎo)管。 患者腹部傷口大，結(jié)腸造口處接造瘺袋，增加傷口換藥頻率，沖洗引流管，根據(jù)傷口造口的處理原則進(jìn)行護(hù)理。患者于1 個(gè)月后氣管切開處封閉，精神癥狀好轉(zhuǎn)并開始接受與人交流，腹部傷口痊愈。

2 護(hù)理

2.1 腹部傷口、引流管的護(hù)理 腸瘺是結(jié)腸造瘺術(shù)后重要的并發(fā)癥，因此，保持引流管通暢非常重要?；颊咝g(shù)后留置了左右兩根腹腔三套管給予低負(fù)壓持續(xù)吸引，一個(gè)結(jié)腸造口，造口處接造口袋?；颊吒共總谇锌诖螅骨蝗坠芴幱写罅繚B液流出，我們給予三套管處貼造口袋，造口袋外面剪一個(gè)小孔可以穿出腹腔三套管，將腹腔三套管從造口袋小孔穿出來(lái)，將造口袋緊貼腹腔三套管處，以便接收腹腔三套管流出的滲液，保護(hù)引流管處皮膚。 術(shù)后5 d 遵醫(yī)囑給予生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔三套管，控制腹腔感染，保持引流的通暢。 沖洗時(shí)速度要?jiǎng)蛩伲瑴?zhǔn)確記錄沖洗和引流量，確保沖洗液完全排出來(lái)。 術(shù)后第7 d 左右兩根腹腔引流管沒有滲液流出后，將左右兩根腹腔引流管接負(fù)壓吸引改為接引流袋引流。 患者結(jié)腸造口接造口袋，造口袋周圍泛白或與皮膚貼合不緊密時(shí)，及時(shí)更換造口袋。 更換造口袋時(shí)， 先用滅菌用水將造口周圍滲液清洗干凈，量好造口的大小，用造口量尺將造口袋裁減好，大小比造口稍大一點(diǎn)，緊貼于造口周圍皮膚上。 每次傾倒結(jié)腸造瘺液后， 用滅菌用水沖洗干凈造口袋， 以便觀察造口大小、顏色。 每班次都要量造口大小、凸出皮膚高度及造口顏色。

2.2 控制感染 感染控制在術(shù)后患者護(hù)理中極其重要,結(jié)合患者氣管切開、腹部傷口大、留置引流管多等特點(diǎn)，我們有針對(duì)性地制定了感染防控措施。注重患者周圍環(huán)境的感染控制，實(shí)施單間隔離，每日用酸化水對(duì)物體表面、儀器進(jìn)行擦拭消毒；每日進(jìn)行采樣，嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，尤其是醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格按照六部洗手法進(jìn)行手消毒，每日對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手采集樣本，均合格。我們采取各種措施預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管感染、尿管感染、呼吸系統(tǒng)感染、腹部切口感染。 術(shù)后14 d 醫(yī)生常規(guī)更換了深靜脈導(dǎo)管，輸液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,深靜脈穿刺處敷料常規(guī)3 d 更換,如有血液、體液污染時(shí)立即更換。 輸完液嚴(yán)格按要求封管，每班次嚴(yán)格交接刻度。 住院期間沒有發(fā)生過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管感染。尿管根據(jù)感控要求1 個(gè)月更換1 次尿管，并作中段尿培養(yǎng)；尿袋7 d 更換1 次，用抗反流尿袋。 每天早晚間為患者做兩次會(huì)陰部護(hù)理，用滅菌用水清洗干凈尿管后，用可消毒黏膜安爾典消毒。 患者住院期間未發(fā)生過(guò)導(dǎo)尿管內(nèi)感染。 患者長(zhǎng)期住院并氣管切開，為了防止肺部感染，每2 h給患者翻身拍背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 每4 h 更換氣管切開處紗布和氣管內(nèi)導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管清洗干凈后，用酸化水浸泡消毒。 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰不超過(guò)15 s，吸1次換管1 根。每日用2%的洗必泰清洗口腔4 次?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。 醫(yī)生換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)后用甲硝唑和生理鹽水沖洗引流管， 密切觀察引流管量和顏色，并作好記錄。 住院期間未發(fā)生腹部切口感染。

2.3 病情監(jiān)測(cè)與患者保護(hù) 患者病情重，又患有精神分裂癥，因此，必須密切觀察患者病情變化。術(shù)后患者接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，準(zhǔn)確、及時(shí)地書寫護(hù)理記錄單。嚴(yán)密觀察患者引流管的量和顏色并做好記錄，觀察患者用藥后效果及反應(yīng)，有異常反應(yīng)立即通知醫(yī)生。 剛開始幾天患者氣管切開不能說(shuō)話，不能理解我們行為，在床上亂抓。為了防止患者自傷、自損，使用約束帶約束患者雙上肢，避免誤傷患者自己以及抓扯導(dǎo)管。使用約束帶時(shí)注意松緊度以一指松為宜，每2 h 后松開1 次，觀察末梢循環(huán)，皮膚顏色。患者術(shù)后不能配合治療， 遵醫(yī)囑為患者使用一些鎮(zhèn)靜藥物，防止患者病情惡化。 同時(shí)要有耐心為患者解釋這樣是為了拯救他自己，態(tài)度要親切，并逐漸讓他接受治療并配合醫(yī)護(hù)人員。 同時(shí)還將窗戶設(shè)立為不動(dòng)窗戶，只留30 cm可以通風(fēng)，以免患者自行下床傷害自己。 每日讓家屬和患者溝通，說(shuō)服其配合治療。術(shù)后2 w 患者能很好配合治療，也不需要使用鎮(zhèn)靜藥。

2.4 心理護(hù)理 該患者情況比一般患者特殊，因此，為患者提供了單間病房，以營(yíng)造良好的病房環(huán)境。心理護(hù)理可以緩解患者不良心理癥狀。在患者住院期間，根據(jù)醫(yī)囑每日按時(shí)督導(dǎo)患者服用氯丙嗪， 給患者交代清楚是抗精神分裂癥藥物，避免患者將藥物吐出。術(shù)后在胃腸道沒有恢復(fù)而不能進(jìn)食前，根據(jù)醫(yī)囑每日給患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞素500 ml 加葡糖糖氯化鈉注射液500 ml 靜脈輸入，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。 輸液時(shí)注意勻速，用加熱器加熱后，經(jīng)輸液泵以35 ml/h 靜脈泵入。 1 個(gè)月后患者氣管切開封閉，可以進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，患者早晚喝250 ml 牛奶，吃清淡飲食，如瘦肉粥、煮冬瓜等保證營(yíng)養(yǎng)供給。因?yàn)榛颊咦≈匕Y監(jiān)護(hù)室不能下床，為保證其日常衛(wèi)生健康， 住院期間每周為患者進(jìn)行床上擦浴1 次，洗頭1 次，每日進(jìn)行早晚間護(hù)理。 每日抽出一些時(shí)間和患者交流，談?wù)勍辍⒓彝サ纫恍┯淇煸掝}，放松患者思想情緒。 每日為患者提供電視、電影觀看，每天要看1 份報(bào)紙，為患者樹立信心，盡早融入到社會(huì)中去。 下午為患者家屬探視時(shí)間，延長(zhǎng)至30 min，讓患者多與家屬接近、交談，訴說(shuō)自己的思想，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的精心護(hù)理，患者精神癥狀好轉(zhuǎn)出院。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M].3 版. 濟(jì)南： 山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：75-773.

[2] Stanescu L, Talner LB, Mann FA.Diagnostic errors in polytrauma：a structured review of the recent literature [J]. Emerg Radiol,2006, 12(3)：119-123.

[3] 李光亞，孔慶任，孫福玲，等.康復(fù)治療在慢性精神分裂癥患者中的應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（6）：360.