盧 宇，鄧世雄

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)

·衛(wèi)生管理·

新醫(yī)改下重慶市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)研究

盧 宇，鄧世雄△

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016)

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)70 年代就已初步形成比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，目前該險(xiǎn)種已發(fā)展成為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最主要的險(xiǎn)種。且國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)都具有強(qiáng)制性[1]，盡管其具體的保險(xiǎn)模式可能不同，但都證明了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是最有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度。我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并沒(méi)有進(jìn)行過(guò)國(guó)家層面上的試點(diǎn)，各地的試行均屬于個(gè)體探索。部分省市如云南、深圳、北京、上海等地較早出臺(tái)了關(guān)于建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的規(guī)范性文件[2]，探索在取得部分成效的同時(shí)也顯露出了進(jìn)展慢、覆蓋率低等問(wèn)題。2014年7月9日，國(guó)家多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，提出到2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)達(dá)到90%以上。

1 材料與方法

1.1 材料 收集重慶市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)政策文件與總結(jié)報(bào)告，了解重慶市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保情況，醫(yī)療糾紛發(fā)生概況以及醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)落實(shí)情況。

1.2 方法 查閱重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)2012～2013年醫(yī)療糾紛和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保統(tǒng)計(jì)資料。通過(guò)與訪(fǎng)談對(duì)象的深入交流，了解重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)督部門(mén)相關(guān)直接負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的想法、問(wèn)題及建議。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策情況 從2010年起，重慶市政府先后出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)大力發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知》和《重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法》，明確將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。2011年，重慶市衛(wèi)生行政主管部門(mén)和重慶保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于在全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的通知》，決定在全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

2.2 重慶市醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀 重慶市擁有豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)18 923家，有公立醫(yī)院281所，民營(yíng)醫(yī)院250家，2013年該市總診療人次為13 860萬(wàn)人[3]。在擁有如此豐富的醫(yī)療資源的情況下，重慶市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的醫(yī)患糾紛數(shù)量也同樣巨大[4]。重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料顯示，全市2012～2013年醫(yī)療糾紛發(fā)生起數(shù)為5 540起，賠償額度高達(dá)2 217.69萬(wàn)元，2013年比2012年醫(yī)療糾紛發(fā)生起數(shù)增加48起，賠償額度降低了12.2%。

2.3 重慶市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)狀 重慶市于2003年開(kāi)展推廣農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，2011年成立了重慶市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立了重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度，由轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推選代表單位共同組成聯(lián)席會(huì)議成員共28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成[5]。同時(shí)，引入了某保險(xiǎn)公司成為全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，免費(fèi)為各醫(yī)療單位服務(wù)，具體負(fù)責(zé)保險(xiǎn)合同的擬定、保險(xiǎn)理賠工作等。截至2013年底，全市有13家產(chǎn)險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人保財(cái)險(xiǎn)、天安保險(xiǎn)、中華聯(lián)合財(cái)險(xiǎn)、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)等。業(yè)務(wù)范圍覆蓋全市28個(gè)區(qū)縣，3 188個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)保障金額達(dá)2.5億元[6]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在化解醫(yī)患糾紛、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序方面，發(fā)揮了積極的作用。

2.4 初步建立起調(diào)賠結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制 目前全市38個(gè)區(qū)縣均成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，使醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解和第三方賠付互相補(bǔ)充，初步建立起第三方調(diào)解和第三方賠付相結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。以江津區(qū)為例，其與某保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索性地創(chuàng)建了以農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為重點(diǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其特點(diǎn)為低保額、低保費(fèi)和協(xié)商處理醫(yī)療糾紛[7]。該區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)有專(zhuān)用的接待場(chǎng)所和專(zhuān)職的調(diào)解員。經(jīng)過(guò)10年的探索，江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)了所有鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的全覆蓋，通過(guò)第三方調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共同化解醫(yī)療糾紛，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府“三滿(mǎn)意”。

3 討 論

3.1 整體投保數(shù)量低，保險(xiǎn)政策不全面 在重慶市統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以來(lái)，參保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年增加，賠償?shù)慕痤~也有所降低，但是全市投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是少數(shù)。2013年投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的16.85%。主要原因在于重慶市推行的仍是以自愿為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都處于觀(guān)望的狀態(tài)。并且是在二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有積極的政策導(dǎo)向?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源遠(yuǎn)不及二、三級(jí)醫(yī)院，雖其負(fù)責(zé)提供的是常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，然而醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不低。另一方面，重慶市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐漸增加但質(zhì)量良莠不齊，以致醫(yī)患雙方產(chǎn)生糾紛的概率相比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高。

3.2 市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保情況不平衡 重慶市目前共有二級(jí)醫(yī)院115家，三級(jí)醫(yī)院22家[3]。據(jù)重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)計(jì)，2013年各保險(xiǎn)公司共承包77家醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，占全市該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的56.20%。但這77家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院較少。三級(jí)醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的綜合型醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制得好，與二級(jí)醫(yī)院相比三級(jí)醫(yī)院有較強(qiáng)的抵抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力。但由于風(fēng)險(xiǎn)仍集中于單位本身，不能夠通過(guò)再保險(xiǎn)等方式得到進(jìn)一步分散，其承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。大醫(yī)院不愿投保的主要原因在于大醫(yī)院的意識(shí)問(wèn)題，對(duì)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)存在客觀(guān)性評(píng)估不足。部分認(rèn)為若把保費(fèi)用于“私了”，一般還有剩余；部分則認(rèn)為其醫(yī)療糾紛發(fā)生率低，只需加強(qiáng)規(guī)范管理即可。其次投保費(fèi)用高，參保實(shí)效甚微等也是其不愿投保的原因之一。

3.3 保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)不完善，服務(wù)不到位 保費(fèi)和理賠是一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品最為重要的兩個(gè)方面，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保時(shí)最關(guān)心的兩個(gè)方面。一旦這兩方面沒(méi)有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去生存和發(fā)展的可持續(xù)性[8]。由于醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性和特殊性，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)率的測(cè)算缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在科學(xué)厘定、有效測(cè)算不足的情況下，因考慮到自身利益通常會(huì)制訂較高費(fèi)率。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保費(fèi)用額度較高，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故實(shí)際賠付金額，形成了“花大價(jià)錢(qián)買(mǎi)不到小平安”的局面。理賠過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常遭遇“投保容易、賠付難、賠付少、程序復(fù)雜”的情形，且保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能有效地將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議事件轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的場(chǎng)所進(jìn)行處置，在維護(hù)正常醫(yī)療秩序方面收效甚微，影響了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。再加之保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏通曉醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)的復(fù)合型人才，在接手處理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的處理過(guò)程中，理賠效率得不到提升。

4 建 議

4.1 建立強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度 可以借鑒國(guó)外或其他省市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，探索建立全市強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。如北京市于2004年規(guī)定全市公立醫(yī)院必須按要求參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，正是因?yàn)檫@一舉措，北京市公立醫(yī)院投保率有明顯增加[9]。通過(guò)強(qiáng)制提高投保人數(shù)和擴(kuò)大參保范圍，并進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)形式和工作流程等。從自愿投保到實(shí)施強(qiáng)制給予充足的過(guò)渡期，過(guò)渡期中，可以考慮完善考核機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全等相關(guān)考核中,從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性。

4.2 政府提供政策扶持和財(cái)政補(bǔ)貼 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不同于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，是帶有公益性的險(xiǎn)種，政府應(yīng)給予政策扶持。政府也應(yīng)在推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)承保該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一定的政策優(yōu)惠，如給予稅收優(yōu)惠或財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償?shù)却胧?，確保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在此險(xiǎn)種的非營(yíng)利性[10]。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)予以保費(fèi)補(bǔ)貼，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性，保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，同時(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)保費(fèi)負(fù)擔(dān)。

4.3 明確政策導(dǎo)向，健全配套政策

4.3.1 擴(kuò)大投保范圍，探索建立醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)基金 對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其抵抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力都較弱，都有投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的必要性，需要投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移和分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院明確到投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍中，并將江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式推廣到其他區(qū)縣。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性應(yīng)該由全社會(huì)共同承擔(dān)，探索建立全市醫(yī)療；醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，打消醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)保費(fèi)的顧慮。

4.3.2 完善第三方調(diào)解機(jī)制，促進(jìn)有效銜接 以人民調(diào)解為主體的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系并沒(méi)有完整建立，少數(shù)區(qū)縣仍沒(méi)落實(shí)調(diào)解場(chǎng)所和專(zhuān)職調(diào)解人員。需建立一支專(zhuān)業(yè)化的調(diào)解隊(duì)伍明確調(diào)解程序，保障醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的工作場(chǎng)所、工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，增強(qiáng)調(diào)解機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、公正性、權(quán)威性。確定調(diào)解委員會(huì)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角色分工，推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有效銜接。

4.4 保險(xiǎn)公司完善其產(chǎn)品及服務(wù)

4.4.1 建立浮動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)率機(jī)制 建議根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)狀況建立保費(fèi)浮動(dòng)的費(fèi)率機(jī)制。衛(wèi)生行政主管部門(mén)提供保費(fèi)測(cè)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需將醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別、級(jí)別、科室、業(yè)務(wù)量等加以考慮[11]，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量和賠付率確定下年度的保費(fèi)額度。充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極作用，又兼顧保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利的目標(biāo)。

4.4.2 提高理賠效率，豐富產(chǎn)品種類(lèi) 培養(yǎng)和引進(jìn)專(zhuān)業(yè)性人才，調(diào)解時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)全程參與到調(diào)解過(guò)程中，根據(jù)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行理賠，提高醫(yī)療糾紛的解決效率。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需增加與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，例如意外傷害保險(xiǎn)、患者就醫(yī)責(zé)任險(xiǎn)等；并開(kāi)發(fā)綜合類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品[12]，針對(duì)如醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所、醫(yī)護(hù)人員人身傷害的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以及醫(yī)護(hù)人員感染埃博拉病毒、SARS、AIDS、甲型H1N1流感等保險(xiǎn)產(chǎn)品，用以改善目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品單一而無(wú)法滿(mǎn)足市場(chǎng)需要的現(xiàn)狀。

4.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 鑒于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)性和未知領(lǐng)域多等特點(diǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀(guān)存在的，雖然難以避免，但卻可以分擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)正視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀(guān)性，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，積極投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作規(guī)范，增進(jìn)與患者的溝通，把患者的利益放在第一位，提升服務(wù)質(zhì)量，從根本上預(yù)防和降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.041

重慶市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2010ggcx001)。

盧宇(1989-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

△通訊作者，Tel:13808320812；E-mail:dengshixiong1963@163.com。

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