萬(wàn)群芳 綜述，吳小玲，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

·綜 述·

呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀

萬(wàn)群芳 綜述，吳小玲△，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

呼吸危重癥；醫(yī)院獲得性壓瘡；危險(xiǎn)因素

呼吸危重癥患者常發(fā)生急、慢性呼吸衰竭，由于存在肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難導(dǎo)致活動(dòng)耐力低下或喪失呈強(qiáng)迫體位，其骨突部位壓瘡發(fā)生率高[1]。而氧療又是呼吸衰竭患者的必要治療方法，有研究報(bào)道[2]通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣的患者更容易發(fā)生鼻面部、耳廓周?chē)臋C(jī)械性壓瘡。為了避免此類(lèi)患者發(fā)生可避免的醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers)[3]，降低單病種費(fèi)用，護(hù)理工作者應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院獲得性壓瘡的認(rèn)知，降低其發(fā)生率。筆者就呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀綜述如下。

1 呼吸危重癥患者壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

呼吸危重癥患者同時(shí)存在諸多內(nèi)、外壓瘡發(fā)生的高危因素，且彼此相互影響。近年來(lái)對(duì)急、慢性呼吸衰竭的患者雖缺少壓瘡流行病學(xué)研究，但從本院近2年對(duì)院外帶入壓瘡患者的統(tǒng)計(jì)中顯示，呼吸內(nèi)科慢性呼吸衰竭患者壓瘡發(fā)生率僅次于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，李華等[1]報(bào)道2010年廣東省某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科壓瘡的發(fā)生率為1.14%，僅次于ICU；曾奕華等[4]報(bào)道行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療24 h后鼻面部壓瘡發(fā)生率為29.5%。當(dāng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣不能改善患者呼吸衰竭時(shí),則需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，涂倩等[5]研究顯示進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的5倍以上；章靜等[6]對(duì)其所在醫(yī)院經(jīng)口氣管插管患者壓瘡發(fā)生率的調(diào)查中顯示該類(lèi)患者口唇皮膚及口腔黏膜的壓瘡發(fā)生率達(dá)29.1%，因此呼吸衰竭患者的壓瘡防治已成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)之一。

2 呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素分析

2.1 內(nèi)源性因素

2.1.1 年齡 呼吸衰竭患者以老年人為主，老年人的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能減弱，血液循環(huán)不良，皮膚彈力下降，皮膚變薄，屏障功能減弱，重癥患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，更易發(fā)生壓瘡，甚至繼發(fā)感染等并發(fā)癥[7]，且不容易治愈。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)[8]，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這與國(guó)外學(xué)者Shahin等[9]對(duì)1 760例ICU患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果一致。

2.1.2 缺氧導(dǎo)致活動(dòng)受限 呼吸衰竭的主要癥狀是缺氧和呼吸困難，為增加肺活量以利于呼吸，患者強(qiáng)迫采取半臥位、端坐位或前傾位，甚至拒絕翻身及變換體位[10]，使骶尾部或坐骨結(jié)節(jié)承受較大的壓力和(或)剪切力，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。高嫚[11]研究報(bào)道床頭抬高角度超過(guò)30°，壓瘡發(fā)生率明顯增加。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)不良 患慢性呼吸疾病的患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)低蛋白血癥和皮下脂肪減少，骨隆突部位壓力增加[12]。研究表明[8,13]在壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素中，除壓力以外的最大相關(guān)危險(xiǎn)因素為血清蛋白，血清蛋白低于正常值者發(fā)生壓瘡的可能性增加，血清蛋白每降低1 g，壓瘡的發(fā)生率將增加3倍，這與國(guó)外學(xué)者報(bào)道一致[14]；同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良還可導(dǎo)致組織器官功能減弱，對(duì)調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化的能力相應(yīng)減弱，從而進(jìn)一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)[15]。

2.1.4 合并糖代謝紊亂 多數(shù)慢性呼吸衰竭的老年患者易合并糖尿病，或由于慢性阻塞性肺疾病需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患者中晚期時(shí)即出現(xiàn)糖代謝紊亂，神經(jīng)組織能量供給不足，出現(xiàn)多種感覺(jué)減退甚至消失。由于高血糖時(shí)葡萄糖不能很好地被利用，且蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力減低，也容易發(fā)生皮膚破損和感染。加之患者活動(dòng)耐力下降、嚴(yán)重者強(qiáng)迫體位更容易發(fā)生壓瘡，且痊愈過(guò)程很慢[16]。

2.1.5 組織水腫 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，患者出現(xiàn)體循環(huán)淤血、甚至全心功能衰竭，表現(xiàn)為全身性水腫，當(dāng)合并低蛋白血癥時(shí)機(jī)體組織水腫表現(xiàn)更為明顯。水腫導(dǎo)致組織氧合及營(yíng)養(yǎng)供給障礙，代謝減慢，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚變薄，抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡[17]。

2.1.6 皮膚潮濕 感染是導(dǎo)致呼吸衰竭加重最常見(jiàn)的誘因。由于感染，患者體溫升高、多汗使患者皮膚處于潮濕狀態(tài)；同時(shí)，留置人工氣道所帶來(lái)的切口滲出液和口鼻分泌物的浸漬刺激皮膚，增大摩擦力，不利于壓瘡的預(yù)防，潮濕還可削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，有利于細(xì)菌入侵及繁殖，潮濕皮膚發(fā)生壓瘡的概率比干燥皮膚高5倍[18]。

2.2 外源性因素

2.2.1 物理降溫 在進(jìn)行物理降溫時(shí)，持續(xù)冷刺激，使末梢血管收縮，組織受壓后，更易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起組織破損和壞死[19]。對(duì)已患?jí)函?，其傷口分泌物增加，使壓瘡愈合速度減慢、甚至壓瘡加重。

2.2.2 吸氧治療 研究表明局部組織在69.9 mm Hg壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起不可逆損害[20]。呼吸危重癥患者常需要持續(xù)吸氧治療，由于氧氣管或氧氣面罩材質(zhì)過(guò)硬，固定系帶過(guò)細(xì)，固定過(guò)緊等因素常導(dǎo)致特殊部位壓瘡的發(fā)生，如鼻孔外緣、鼻梁、鼻面部、耳廓根部。

2.2.3 無(wú)創(chuàng)通氣治療 無(wú)創(chuàng)通氣治療通過(guò)面罩將患者與呼吸機(jī)連接，可明顯改善患者臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)，由于面罩及固定帶需要持續(xù)、緊密地與患者鼻面部接觸或摩擦，這是導(dǎo)致患者發(fā)生機(jī)械性壓瘡的重要原因[4,21]。

2.2.4 有創(chuàng)通氣治療 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者因人工氣道固定系帶過(guò)緊、牽拉以及呼吸機(jī)管路的重力影響，容易造成鼻翼、面部、耳廓、口唇、頸部皮膚的受壓甚至破潰。此外,為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和避免鼻飼引起誤吸，需要采取床頭抬高超過(guò)30°的臥位，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力增加的影響[11]。

2.2.5 收縮血管藥物的應(yīng)用 呼吸危重癥患者在循環(huán)不穩(wěn)定、尤其是合并心源性休克情況下，會(huì)使用多巴胺或去甲腎上腺素糾正休克，當(dāng)使用多巴胺大于10 μg·kg-1·min-1時(shí)，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床的動(dòng)、靜脈收縮，全身血管阻力增高，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，皮膚組織缺血缺氧；去甲腎上腺素亦可引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步減少皮膚組織的氧供。臨床上面對(duì)嚴(yán)重低氧血癥和周?chē)h(huán)衰竭的重癥患者，如何有效地降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)成為護(hù)理人員的又一難題。

2.2.6 藥物鎮(zhèn)靜 為了保證有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的有效進(jìn)行，臨床上常需要給予患者充分的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。使用鎮(zhèn)靜和肌松藥物的患者其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致皮膚對(duì)損害性壓迫敏感度降低，自我防護(hù)能力下降或喪失，不能隨意改變或控制體位，失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝發(fā)生改變，皮膚中的主要抗張力成分膠原蛋白合成減少，使皮膚變得不耐摩擦而易破損[19]。

2.2.7 護(hù)理人員壓瘡防護(hù)知識(shí)缺乏 護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的了解和對(duì)壓瘡預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)將影響壓瘡預(yù)防的實(shí)踐和效果。護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊、預(yù)防壓瘡意識(shí)不強(qiáng)，不按照壓瘡預(yù)防指南實(shí)施預(yù)防護(hù)理而采取經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，忽略了對(duì)患者皮膚的評(píng)估及體位變化、皮膚清潔、健康指導(dǎo)等干預(yù)，這些因素都增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)[22]。面對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，臨床上部分護(hù)士往往只注重患者人工氣道的管理、生命體征的監(jiān)測(cè)以及配合醫(yī)生治療而忽視了壓瘡的防治。朱勝春[23]對(duì)其所在醫(yī)院既定時(shí)間內(nèi)對(duì)壓瘡高?；颊叩纳蠄?bào)中發(fā)現(xiàn)ICU漏報(bào)和不及時(shí)上報(bào)的比例最高，占全院漏報(bào)和不及時(shí)上報(bào)比例的41%。說(shuō)明我國(guó)的壓瘡管理有待于重視和規(guī)范[19]。

3 對(duì) 策

3.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用 Braden 量表作為壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估最常用的量表之一，能有效預(yù)測(cè)全身性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性[24-25]，隨著護(hù)理人員對(duì)壓瘡認(rèn)知水平的提升，近年來(lái)，有學(xué)者將Braden 量表也用于無(wú)創(chuàng)通氣患者鼻面部壓瘡的評(píng)估,結(jié)果表明Braden量表能很好地預(yù)測(cè)此類(lèi)患者壓瘡的發(fā)生[4]。

3.2 有效防治不同氧療方式導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性壓瘡 對(duì)于呼吸危重癥患者來(lái)說(shuō)，除了做好常見(jiàn)部位壓瘡防治措施以外，更值得關(guān)注的是因氧療導(dǎo)致的鼻面部、頭頸部機(jī)械性壓瘡。

3.2.1 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 應(yīng)選擇材質(zhì)柔軟的吸氧裝置，佩戴松緊適宜，在受壓部位使用壓瘡貼等[6]。

3.2.2 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 現(xiàn)已有學(xué)者研發(fā)出能有效預(yù)防鼻面部壓瘡發(fā)生的護(hù)理用具[26-27]，尤其是符小敏等[28]報(bào)道的枕形鼻墊的應(yīng)用，臨床效果滿(mǎn)意，但由于樣本量小，值得進(jìn)一步研究。

3.2.3 建立人工氣道的患者 可采用10 cm×10 cm泡沫敷料或水膠體敷料對(duì)半裁剪后環(huán)繞頸項(xiàng)粘貼，以減輕氣管切開(kāi)套管的固定系帶對(duì)皮膚的損傷，亦可將2～3層方紗纏繞氣管切開(kāi)套管的固定系帶以增加受力面積[19]。

綜上所述，結(jié)合患者病情，對(duì)呼吸危重者患者進(jìn)行積極、準(zhǔn)確的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，并結(jié)合新型護(hù)理用具的使用可有效降低這類(lèi)患者壓瘡發(fā)生率。但對(duì)于呼吸系統(tǒng)慢性疾病急性加重的患者，其血?dú)夥治鼋Y(jié)果、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時(shí)間是否與壓瘡的發(fā)生具有相關(guān)性等有待進(jìn)一步研究。

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萬(wàn)群芳(1981-)，主管護(hù)師，本科，主要從事呼吸專(zhuān)科護(hù)理工作。

△通訊作者，Tel:18980601262；E-mail:xiaoling-wu1964@163.com。

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