張寶庫 綜述 姜述斌 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830000)

射頻消融術(shù)與下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀

張寶庫 綜述 姜述斌 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830000)

射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFCA)是目前根治快速心律失常的有效措施。隨著治療適應(yīng)證的擴(kuò)大及治療病例數(shù)的增加，其相關(guān)并發(fā)癥日益突顯。在RFCA引起的多種并發(fā)癥中，血栓栓塞并發(fā)癥是不可忽視的并發(fā)癥。歐洲一項(xiàng)臨床研究——MERFS［1］結(jié)果也表明，RFCA后血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生是RFCA手術(shù)安全性中不可忽視的負(fù)面因素。多年來RFCA并發(fā)下肢深靜脈血栓(lower limbs deep venous thrombosis，LDVT)在國內(nèi)外文獻(xiàn)屢有報(bào)道［2-3］。筆者通過對有關(guān)資料的復(fù)習(xí)，將RFCA并發(fā)的LDVT分為隱匿性和顯性兩種類型。RFCA并發(fā)隱匿性LDVT通常出現(xiàn)在RFCA術(shù)后早期，發(fā)生率為13.3%～23.5%，呈非閉塞性［4］，絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)隱匿且自行消退而易被忽視，極少數(shù)可能發(fā)展為顯性LDVT。RFCA并發(fā)顯性LDVT的發(fā)生率為0.6% ～1.3%［5］，通常為RFCA術(shù)后穿刺血管側(cè)深靜脈出現(xiàn)閉塞性血栓。嚴(yán)重者發(fā)生肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)或心臟性猝死，對患者的健康及生活造成極大潛在危害。現(xiàn)就RFCA并發(fā)LDVT的形成機(jī)制、診斷及治療方法等內(nèi)容加以復(fù)習(xí)，以期進(jìn)一步提高對RFCA并發(fā)LDVT發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，為臨床早期預(yù)防、診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 發(fā)病機(jī)制及原因

1.1 RFCA與血栓前狀態(tài)

RFCA的作用機(jī)制是射頻電流作用于心臟對心肌產(chǎn)生熱效應(yīng)，通過破壞心律失常的折返途徑或異位興奮灶消除心律失常發(fā)生。射頻電流的熱效應(yīng)使心肌組織氣化干燥、心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性而發(fā)生凝固壞死，繼而發(fā)生纖維化。在此過程中心肌損傷致膠原纖維暴露及溫度升高造成靶點(diǎn)組織及周圍血細(xì)胞的損傷，引發(fā)生物活性物質(zhì)釋放激活血小板，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng);心內(nèi)電生理檢查(electrophysiological study，EPS)誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)等，上述變化都可能使機(jī)體內(nèi)環(huán)境脫離正常狀態(tài)，進(jìn)入容易產(chǎn)生血栓的血栓前狀態(tài)。血栓前狀態(tài)是指血管內(nèi)盡管無明顯血栓產(chǎn)生，但在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血流變學(xué)等多種因素改變的綜合作用下發(fā)生的使機(jī)體處于有易于血栓形成的病理狀態(tài)。具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血流學(xué)變化，是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程。

射頻損傷是否具有血栓源性，多年來一直有爭議。國內(nèi)外學(xué)者一直在探討RFCA與血栓前狀態(tài)的關(guān)系。國外學(xué)者的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示［6］，即使在較低的輸出功率和溫度下，在消融部位有30%～50%的局部血栓形成，在消融電極頭端接觸部位可見附壁血栓形成。

1.2 導(dǎo)管射頻消融對血液系統(tǒng)的影響

RFCA對血小板的影響研究比較多，在血栓形成的過程中，血小板的黏附聚集在血栓形成過程中起著重要的始動(dòng)作用。許多研究證實(shí)血小板激活的分子標(biāo)志物如β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)等，在RFCA后都有顯著升高。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，行RFCA術(shù)的患者術(shù)后檢查其血漿中反映血小板激活的指標(biāo) β-TG均明顯升高［7］。GMP-140是反映血小板活化的特異性分子標(biāo)志物。觀察表明與RFCA術(shù)前相比，EPS后GMP-140明顯升高，RFCA后進(jìn)一步增高達(dá)峰值，術(shù)后24 h雖有所下降，但較術(shù)前仍有顯著升高。血小板膜糖蛋白Ⅳ(GPⅣ)和凝血酶敏感蛋白(TSP)在體內(nèi)的升高程度反映了血小板的激活程度，研究［8］發(fā)現(xiàn)在RFCA術(shù)后，患者的該兩項(xiàng)指標(biāo)升高程度明顯增加，兩者呈正相關(guān)，表明血小板被明顯激活。通過觀察RFCA治療患者的血小板聚集功能，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中與術(shù)前相比，血小板聚集能力有明顯上升，術(shù)后10 min略低，30 min后基本降至正常［9］。觀察發(fā)現(xiàn)，RFCA術(shù)后血小板活性升高，在一定程度上增加血小板釋放反應(yīng);因此血小板活性在RFCA的影響下是全身性的，并不局限于消融鄰近位置［10］。血小板激活的機(jī)制在RFCA的患者可能為以下幾個(gè)方面:(1)EPS誘發(fā)室上性心動(dòng)過速，身體的應(yīng)激狀態(tài)引起腎上腺素分泌增加，進(jìn)而引起血栓素A2生成增加，激活血小板;(2)血管穿刺內(nèi)膜組織受損，內(nèi)膜組織暴露可激活血小板;(3)RFCA引起的心肌內(nèi)膜下膠原纖維暴露和誘導(dǎo)血小板激活電極溫度心肌損傷;(4)術(shù)中血管迷走反射也可能影響血小板功能。

血管性假性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是在血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞中合成的多聚糖蛋白，是反映內(nèi)皮功能受損的指標(biāo)［11］。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)，ET具有促進(jìn)血管收縮、組織纖溶酶原激活劑釋放、增強(qiáng)凝血活性的功能。血漿ET含量增高利于血栓形成。大多數(shù)研究表明，血管穿刺血管內(nèi)膜受損及RFCA造成的心內(nèi)膜細(xì)胞損傷，造成了血栓前狀態(tài)或血栓栓塞的發(fā)生［12］。研究顯示血管穿刺成功放置鞘管后vWF明顯升高，而消融時(shí)vWF又急劇升高［13］。以往有研究報(bào)道，RFCA術(shù)后血漿ET水平增高［14］。有研究發(fā)現(xiàn)在血小板聚集時(shí)，阿司匹林可抑制vWF的表達(dá)，從而抑制血小板聚集，但對此目前觀點(diǎn)不完全一致，需進(jìn)一步的深入研究探討。

血漿中凝血系統(tǒng)激活和抗凝系統(tǒng)的激活緊密聯(lián)系在一起。Icheluccil等研究顯示，在RFCA過程中，放電產(chǎn)生的熱效應(yīng)可導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解;靶點(diǎn)組織損傷產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)可激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞;導(dǎo)管的電激動(dòng)刺激等均可誘發(fā)二磷酸腺苷、細(xì)胞凝血活素、兒茶酚胺等活性物質(zhì)釋放，血小板活化，引發(fā)凝血系統(tǒng)激活［15］。反映各自活性的觀察指標(biāo)各不相同，血漿凝血酶原片段(PF1+2)升高表明凝血系統(tǒng)已被激活。國外研究［16］表明，PF1+2較術(shù)前水平，在EPS后顯著升高，RFCA后更明顯，術(shù)后24 h降至接近術(shù)前水平，研究顯示，術(shù)前給予肝素(2 500 U)并未消除PF1+2升高;在插入鞘管后，血漿凝血酶-抗凝血酶(TAT)水平迅速升高，ESP后更明顯升高，在RFCA后卻未繼續(xù)升高，術(shù)后24 h恢復(fù)正常，表明肝素的應(yīng)用可減少TAT的升高程度。而且手術(shù)操作時(shí)間的增加與TAT的升高呈正相關(guān)。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是證實(shí)體內(nèi)存在凝血酶生成增多，繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。對D-二聚體水平的檢測，為血栓前狀態(tài)及血栓形成類疾病的診斷、療效的觀察和預(yù)后的判斷都具有重要意義。

2 RFCA引起LDVT及PE的有關(guān)報(bào)道現(xiàn)狀

RFCA引發(fā)顯性LDVT及PE的病例報(bào)道與創(chuàng)傷和外科引發(fā)LDVT及PE的有關(guān)數(shù)據(jù)相比，RFCA引發(fā)顯性LDVT及PE的病例報(bào)道并不高。但RFCA引發(fā)隱性LDVT的報(bào)道應(yīng)引起心電生理醫(yī)師的關(guān)注。Chen等［17］在2004年報(bào)道RFCA術(shù)后，隱性LDVT發(fā)生率為17.6%，但無相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周靜脈血栓消退，管腔恢復(fù)正常。筆者于2013年8月～2014年8月連續(xù)觀察接受RFCA治療的患者75例(85支靜脈)。采用二維超聲波成像技術(shù)于術(shù)前和術(shù)后臥床1 d后，對85支穿刺的股靜脈進(jìn)行檢查;術(shù)前5例患者被發(fā)現(xiàn)存在血栓，術(shù)前血栓發(fā)生率為6.67%，其中4例為單支靜脈單發(fā)血栓，1例為單支靜脈多發(fā)血栓;術(shù)后發(fā)現(xiàn)10例患者中11支靜脈新出現(xiàn)非閉塞性血栓，發(fā)生率為14.7%，其中9例為單支靜脈單發(fā)血栓，1例為2支靜脈分別發(fā)生血栓。發(fā)現(xiàn)血栓后立即口服利伐沙班片10mg(1次/d)，5 d后復(fù)查下肢靜脈超聲，原先血栓消失。75例患者均無相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥發(fā)生。回顧有關(guān)RFCA引發(fā)隱性LDVT的報(bào)道和部分臨床觀察資料，筆者認(rèn)為RFCA引發(fā)隱性LDVT的發(fā)生率較高，盡管血栓能自行消退，預(yù)后良好，但臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注隱性LDVT，采取積極措施以避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 LDVT的診斷

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

D-二聚體的測定:D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體臨床檢驗(yàn)簡單、快速。有研究［18］顯示，血漿D-二聚體＜500 PWL即可排除血栓可能，因此，可作為快速識(shí)別和排除LDVT和PE的診斷方法。

3.2 物理檢查

3.2.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲檢查(color Doppler ultrasonography，CDU)是良好的無創(chuàng)性診斷方法，具有成本低、效益高、非侵入性、實(shí)時(shí)可重復(fù)性檢查等優(yōu)點(diǎn)。有研究［19］顯示，CDU技術(shù)對急性血栓檢出率敏感性和特異性非常高。檢查方法主要有二維圖像、彩色多普勒血流圖、脈沖多普勒等方法研究LDVT。如有必要，輔以瓦氏試驗(yàn)、遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓試驗(yàn)和探頭加壓試驗(yàn)。CDU更容易識(shí)別動(dòng)脈和靜脈，有利于血栓形成的診斷。高分辨力的CDU不僅能確定血栓的存在，還能區(qū)別血栓類型、栓塞程度以及血管損傷等情況。與臨床資料相結(jié)合，可作為篩查下肢不明原因腫脹臨床病例的首選方法。

3.2.2 磁共振靜脈血管成像

磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對軟組織的檢查具有很高的對比度，可顯示組織的特性和成分的變化，直接顯示血栓特征，針對血栓形成的不同時(shí)段，均具有相應(yīng)MRA的圖像改變，具有良好的血流敏感度、高對比度的優(yōu)勢。在不使用造影劑的情況下，對近段LDVT的診斷特異度和敏感度高達(dá)100%。對盆腔靜脈顯示更加清晰，也可以準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈，但不能清晰顯示小腿部位靜脈血栓。目前MRA已成為四肢血管病變的重要診斷方法。

3.2.3 多層螺旋CT血管成像

多層螺旋CT血管成像(multislice CT angiography，MSCTA)是指在造影劑注入靜脈內(nèi)后，在目標(biāo)血管內(nèi)造影劑達(dá)到最高峰濃度時(shí)進(jìn)行MSCTA容積掃描，經(jīng)數(shù)字化重組后，目標(biāo)血管圖像形成立體影像。對于LDVT，可選用多平面重組(multi-planar reformatting，MPR)和曲面重組(curved planar reformat，CPR)。MPR是容積掃描并且經(jīng)小間隔重組過程中，所得到的多層面影像可基本等同于MRA效果，CPR可在同一層面體現(xiàn)所檢查血管的整體形狀。

3.2.4 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)目前仍然是診斷深靜脈血栓(DVT)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA能有效地確定血栓形成的存在，清楚地呈現(xiàn)血栓的位置、范圍、形狀和側(cè)支循環(huán)的情況，可用來確定其他檢測方法的診斷價(jià)值，并且可同時(shí)進(jìn)行介入治療。盡管DSA是診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但血栓形成早期，回流不暢時(shí)，DSA仍然顯影，無明顯充盈缺損，臨床醫(yī)師應(yīng)對此高度關(guān)注。

4 RFCA誘導(dǎo)產(chǎn)生的DVT的治療

有關(guān)RFCA誘導(dǎo)產(chǎn)生的隱匿性DVT報(bào)道病例少，且報(bào)道中的病例均自行恢復(fù)，并未見到演化為顯性DVT，因此目前針對隱匿性DVT無相關(guān)治療方案。盡管產(chǎn)生顯性DVT的原因很多，但治療方法卻基本相同。治療方法主要包括內(nèi)科抗凝、溶栓治療、外科手術(shù)和介入治療等。

4.1 急性期治療

4.1.1 抗凝治療

抗凝治療是LDVT的基本治療，能抑制血栓形成蔓延，并且有利于血栓自行溶解和管腔再通，從而減輕癥狀，顯著降低PE的發(fā)生率和病死率。適應(yīng)于DVT患者無出血傾向、無惡性高血壓、潰瘍病等。抗凝藥物常有肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。對懷疑為LDVT的患者，如果無抗凝禁忌證，在等待檢查結(jié)果的過程中可試行抗凝治療，再依據(jù)檢查結(jié)果決定是否行持續(xù)抗凝治療。

4.1.2 溶栓療法

尿激酶為首選最常用藥物，對急性血栓形成患者，溶栓起效快、效果好、過敏反應(yīng)較少;不良反應(yīng)為出血;重組鏈激酶，雖然溶栓效果好，但過敏反應(yīng)較多，不良反應(yīng)、出血風(fēng)險(xiǎn)高;重組組織型纖溶酶原激活劑，出血發(fā)生率低，溶栓效果較好，并且能重復(fù)使用。

4.1.3 外科治療

手術(shù)治療是消除血栓的有效方法，可迅速減輕靜脈回流受阻。常用Fogarty導(dǎo)管取出髂靜脈內(nèi)血栓，用擠壓方法或順行取栓，清除股、腘靜脈血栓。下腔靜脈濾器的應(yīng)用可預(yù)防和減少PE的發(fā)生，但長期置入的結(jié)果，常導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥而逐漸引起關(guān)注。因此，對大多數(shù)DVT患者不建議推廣應(yīng)用，僅下列幾種情況下能使用:(1)髂、股靜脈血栓或漂浮性下腔靜脈血栓;(2)急性DVT患者，準(zhǔn)備導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等去除血栓的情況下;(3)行腹部、盆腔或下肢手術(shù)患者，具有PE高危因素的情況下。

4.2 長期治療

閉塞性DVT患者需長期抗凝治療防止血栓擴(kuò)大或血栓復(fù)發(fā)?？鼓煶?依據(jù)各種顯性DVT的病因，抗凝的療程不同:(1)繼發(fā)于腹和盆腔手術(shù)、骨科手術(shù)等由一次危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的首發(fā)DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療是足夠的;(2)對于癌癥患者伴首發(fā)DVT的患者，低分子肝素應(yīng)用3～6個(gè)月后，應(yīng)長期進(jìn)行華法林治療;(3)患者有血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，如糖尿病DVT的患者，復(fù)發(fā)率高，長期口服華法林是必要的; (4)對DVT反復(fù)發(fā)作患者，長期抗凝治療也是必要的。抗凝藥物選擇:(1)維生素K拮抗劑(華法林):低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療時(shí)［國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 1.5～1.9］效果有限，并且不能降低出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度治療(INR 3.1～4.0)不能產(chǎn)生很好的抗栓效果，反而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，在治療過程中，INR應(yīng)保持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。(2)新的口服抗凝血藥:直接Ⅱ因子抑制劑(如達(dá)比加群酯)和直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)，抗凝療效明確，具有不需長期監(jiān)測INR，藥物和食物間相互作用不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況，酌情考慮。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療過程中出現(xiàn)血栓栓塞事件常不可避免，但如果操作者注意以下預(yù)防措施能明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生:(1)臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解和認(rèn)識(shí)心血管介入手術(shù)的操作程序、適應(yīng)證、并發(fā)癥及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn);(2)術(shù)前對患者做血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，對有血液高凝狀態(tài)或常規(guī)下肢血管多普勒檢查異常者，可考慮改變手術(shù)路徑;(3)提高穿刺質(zhì)量，避免反復(fù)損傷血管;(4)提高操作水平，縮短手術(shù)時(shí)間，操作導(dǎo)管輕柔，盡最大限度地減少消融的靶點(diǎn)和消融次數(shù)，防止血管內(nèi)膜受損;(5)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)給予積極的抗凝治療，必要時(shí)術(shù)后可短期抗凝14 d;(6)臥床時(shí)應(yīng)給予下肢按摩，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)和足趾的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，盡量縮短包扎時(shí)間;(7)不需常規(guī)禁食，鼓勵(lì)患者多飲水，并適當(dāng)給予抗血小板藥物，以預(yù)防LDVT的發(fā)生。相信電生理醫(yī)師對既往報(bào)道的RFCA術(shù)后發(fā)生LDVT并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)，以及新型抗凝藥物的應(yīng)用，RFCA后下肢靜脈血栓栓塞的發(fā)生率將會(huì)降低到最低水平，且真正地成為根治快速性心律失常的安全、有效的手段。

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Radiofrequency Ablation and Current Research Status of Lower Limbs Deep Vein Thrombosis

ZHANG Baoku，JIANG Shubin
(Department of Cardiology，Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，Xinjiang，China)

探討射頻消融術(shù)與下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀，闡述了血栓發(fā)生機(jī)制和形成原因，論述國內(nèi)外的一些報(bào)道、目前臨床的實(shí)驗(yàn)室各種檢查手段來確定下肢深靜脈血栓的位置和形成，對國際上的一些治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行論述，展望臨床未來發(fā)展水平有待進(jìn)一步提高。

射頻消融術(shù);深靜脈血栓形成;綜述

The research status about radiofrequency ablation and the deep vein thrombosis of lower limbs，the mechanism and thrombus formation，the current clinical laboratory tests to determine the position of lower extremity deep vein thrombosis and form both at home and abroad，and the advantages and disadvantages of some treatments in the world are expounded in this paper.The prospect of future development of clinical level remains to be further improved.

radiofrequency ablation;deep venous thrombosis;review

1004-3934(2015)01-0104-05

R815;R543.6

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.028

2014-11-10

張寶庫(1984—)，在讀碩士，主要從事心臟電生理研究。Email:286464028@qq.com

姜述斌，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心臟電生理研究。Email:13565852840@139.com