曾輝 劉書旺 綜述

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100034)

可植式心臟電子裝置和無癥狀性心房顫動

曾輝 劉書旺 綜述

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100034)

無癥狀性心房顫動(asymptomatic atrial fibrillation)是指沒有癥狀但通過各種心電檢測方法證實其存在的心房顫動。由于其發(fā)作隨機(jī)，持續(xù)時間不穩(wěn)定，心電檢測的時間窗勢必影響其真實發(fā)生率。無癥狀性心房顫動具有和癥狀性心房顫動同樣的臨床危險性，甚至具有更高的腦卒中風(fēng)險，因此盡早識別和處理具有非常重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的心電檢測方法包括常規(guī)心電圖、24小時動態(tài)心電圖(Holter)、住院患者進(jìn)行的心電監(jiān)測、遠(yuǎn)程心電圖(TT心電圖)以及院內(nèi)和家庭(home monitoring)心電檢測系統(tǒng)。在以往不同的研究中，由于使用的檢測方法、檢測時間窗和檢測對象的不同，無癥狀性心房顫動的發(fā)生率在4.0% ～70.0%，存在明顯差異。近年來越來越多的資料顯示，采用密集的檢測頻率和聯(lián)合多種監(jiān)測措施可以提高無癥狀性心房顫動的檢出率。

1 心臟電子植入裝置檢測出的無癥狀性心房顫動

心臟電子植入裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)包括起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、心臟再同步化治療以及植入式Holter。2000年之后，各種CIED治療的患者數(shù)量越來越多，新診斷的心律失常也越來越多。CIED可以提供更長時間、更密集的心電數(shù)據(jù)資料，在檢測無癥狀性心律失常特別是無癥狀性心房顫動方面更具優(yōu)勢。由于接受CIED的患者通常是老年患者，合并較多疾病，這些疾病同時也是心房顫動的危險因素，因此CIED檢出的心房顫動遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群用常規(guī)心電診斷方法的預(yù)估。

Reiffe等隨機(jī)選取1 800例懷疑心律失常的患者進(jìn)行Holter和植入式Holter進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無癥狀心房顫動的檢出率由0.2%增加到8.7%。Roche等對65例心悸而Holter檢測為陰性的患者進(jìn)行植入式Holter檢測，7 d后檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)31.0%患者有陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作，其中55.0%患者為無癥狀性心房顫動發(fā)作。對沒有心房顫動病史的缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作患者用植入式Holter和Holter進(jìn)行心律失常監(jiān)測，結(jié)果植入式Holter組16.1%患者發(fā)現(xiàn)持續(xù)30 s以上的心房顫動，而Holter組的發(fā)現(xiàn)率僅為3.2%［1］。

2004年Israel等［2］觀察了110例有心房顫動病史的起搏器植入術(shù)后患者，他們均接受抗心律失常藥物和抗凝治療，具有生理性起搏Ⅰ類適應(yīng)證。在隨訪過程中51例(46%)患者靜息心電圖發(fā)現(xiàn)了心房顫動，而訪問起搏器發(fā)現(xiàn)97例(88%)患者有心房顫動的發(fā)作，其中多于1/3的患者為無癥狀心房顫動。起搏器記錄到的心房顫動持續(xù)超過48 h的患者中，16%的患者臨床隨訪資料顯示超過3個月無心房顫動發(fā)作。上述觀察結(jié)果提示心房顫動患者維持竇性心律的成功率被大大高估了。2006年Cheung等［3］進(jìn)行的另一項研究觀察了262例沒有心房顫動病史的患者，他們因病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器，對CIED記錄到的≥5 min的心房高頻事件(AHRE)通過腔內(nèi)心電圖(EGM)進(jìn)行確認(rèn)。隨訪時間總共(596±344)d，77例(29%)檢測到AHRE，其中47例(61%)AHRE≥1 h，22例(29%)AHRE≥1 d，12例(16%)AHRE≥1周。2007年Orlov等［4］觀察了一組雙腔起搏器植入術(shù)后的患者，對比分析了有、無心房顫動病史的兩組患者在植入術(shù)后CIED檢測到的心房顫動發(fā)生情況，結(jié)果兩組患者中CIED均檢測到較高的心房顫動發(fā)生率，隨訪觀察24個月，有心房顫動病史的觀察組中，89%的患者有CIED記錄到的持續(xù)＞1 min的AHRE，而在無心房顫動病史的觀察組中這一比率為46%，提示既往的心房顫動病史與更高的心房顫動負(fù)荷相關(guān)，在所有CIED記錄到的AHRE中絕大多數(shù)為無癥狀的。這些研究的結(jié)果顯示CIED可檢測出更多的心房顫動事件，特別是無癥狀性心房顫動。

2 CIED監(jiān)測心房顫動的優(yōu)勢

各種功能的起搏器均具有診斷系統(tǒng)，不僅能夠顯示電池狀態(tài)、能量消耗、導(dǎo)線電阻，并能夠通過一系列算法，發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。裝置存儲的EGM是CIED提高診斷能力的關(guān)鍵。存儲的EGM能幫助臨床醫(yī)生證實裝置發(fā)現(xiàn)的心律失常，并結(jié)合患者的臨床情況，作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。研究表明由起搏器分析記錄到的AHRE與同時記錄的EGM有高度相關(guān)性，與Holter相比，起搏器診斷心律失常的敏感度和特異度分別為98%和100%［5］。當(dāng)心房頻率超過了心房程控的設(shè)定值時，裝置就會檢測到心房顫動的發(fā)生，CIED可以記錄心房顫動發(fā)作的詳細(xì)信息，包括次數(shù)和持續(xù)時間、平均和最快心室率，以及心房顫動負(fù)荷。配合使用遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)CIED可更早地發(fā)現(xiàn)這些無癥狀性心房顫動。在 TRUSST研究中(ICDs;Biotronik HM system)與標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案比較可以提早34.5 d發(fā)現(xiàn)心房顫動。在CONNECT研究中(ICDs;Medtronic CareLink system)遠(yuǎn)程監(jiān)測下開始心房顫動治療距離心房顫動發(fā)生的時間比常規(guī)隨訪縮短了8倍［6-7］。但是，當(dāng)解釋CIED提供的數(shù)據(jù)資料時，需要排除裝置自身可能產(chǎn)生的錯誤行為或程控參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，例如超感知、感知不良、遠(yuǎn)場感知、交叉感知、干擾、不適當(dāng)?shù)臋z測標(biāo)準(zhǔn)等。感知不良在心房顫動中很常見，主要歸因于EGM振幅過低。

3 CIED檢出的無癥狀性心房顫動的臨床特征

一些回顧性研究對無癥狀性心房顫動患者的臨床特征進(jìn)行了分析［8］。加拿大心房顫動登記研究(CABAF)結(jié)果顯示，老年、男性、心肌梗死后患者容易發(fā)生無癥狀性心房顫動。Frykman等發(fā)現(xiàn)無癥狀性心房顫動多為孤立性心房顫動。Levy等發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心房顫動患者比陣發(fā)性心房顫動患者更容易出現(xiàn)無癥狀性心房顫動，心房顫動持續(xù)的時間越長越容易出現(xiàn)無癥狀性心房顫動發(fā)作。另外，無癥狀性心房顫動多見于糖尿病神經(jīng)病變和使用抗心律失常藥物的患者中。另外，心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)也是無癥狀心房顫動發(fā)生的因素。術(shù)中心臟感覺神經(jīng)損傷會減低患者對癥狀的易感性，可使完全無癥狀心房顫動的比例從術(shù)前的5%增加到術(shù)后12個月的36%。而心臟再同步治療/復(fù)律除顫器或植入式心臟復(fù)律除顫器的患者除以上各項臨床特征外，心功能狀態(tài)差，并且多合并各種心律失常。

4 無癥狀性心房顫動的臨床風(fēng)險

無癥狀性心房顫動患者與癥狀性心房顫動患者相比較，具有同等甚至更大的心腦血管疾病的風(fēng)險［1］。研究顯示因腦卒中而就診的患者中25% ～30%可檢測出無癥狀性心房顫動。Boodhoo等發(fā)現(xiàn)無癥狀性心房顫動患者具有與癥狀性心房顫動患者同等的心力衰竭、血栓形成和心肌病的風(fēng)險，甚至由于沒有癥狀不能及時控制心室率，更容易導(dǎo)致心律失常心肌病和心力衰竭。心房顫動促進(jìn)心房顫動(Af beget Af)是心房顫動發(fā)展過程中的重要機(jī)制，一個陣發(fā)性心房顫動過渡到持續(xù)性或永久性心房顫動的長期過程中，應(yīng)該存在未被認(rèn)識、未經(jīng)治療的無數(shù)次無癥狀性心房顫動的發(fā)作［9］。

5 無癥狀性心房顫動臨床治療存在的挑戰(zhàn)

對無癥狀性心房顫動的治療具有十分重要的意義，也存在重大的挑戰(zhàn)。僅僅依賴癥狀界定心房顫動發(fā)作的起始時間和持續(xù)時間會導(dǎo)致心房顫動復(fù)律治療后栓塞風(fēng)險的增加。對心房顫動治療成功的過高估計增加了停用華法林后栓塞的發(fā)生。AFFIRM試驗中，節(jié)律控制組腦卒中的發(fā)生率為7.1%，其中55%因“恢復(fù)竇性心律”而停用了抗凝治療，推測其腦卒中的原因與未能認(rèn)識到的無癥狀性心房顫動有關(guān)。未能識別出的無癥狀性心房顫動具有較高的進(jìn)展為心肌病和室性心動過速的危險性，而早期識別有助于心臟重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)。

對于CIED患者根據(jù)AHRE診斷無癥狀性心房顫動的標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀性心房顫動是否需要抗心律失常治療，如何抗凝治療，目前觀點尚有不同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無癥狀性心房顫動的抗凝原則應(yīng)與癥狀性心房顫動相似。對于CIED檢出的心房顫動持續(xù)超過24 h應(yīng)根據(jù)CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗凝治療，對于有栓塞高危風(fēng)險的患者應(yīng)終生服用抗凝藥物。但由于缺乏隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)，目前只是推薦意見，還要考慮到抗凝出血的并發(fā)癥問題［10］。2014年AHA/ACC/HRS心房顫動治療指南中列舉了針對這種特殊心房顫動的相關(guān)研究，但遺憾的是并沒有給出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(AHRE的頻率標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)時間)或抗凝治療方面的推薦［11］?？傊?，無癥狀性心房顫動的真實發(fā)生率尚不可知，由于檢測的方法與方式不同，目前心房顫動節(jié)律控制的成功率也可能被大大地高估了。隨著體內(nèi)和體外各種心電檢測設(shè)備的不斷應(yīng)用，才能真正了解到無癥狀性心房顫動的真實發(fā)生情況。

CIED患者合并多種疾病和危險因素，無癥狀性心房顫動的檢出率更高，而持續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)能更準(zhǔn)確、更早地發(fā)現(xiàn)隱匿的無癥狀性心房顫動的發(fā)作，及時給予臨床處理，降低腦卒中和心力衰竭的發(fā)生。未來的指南將會指導(dǎo)這種特殊類型的心房顫動的處理，使負(fù)責(zé)CIED隨訪的醫(yī)生更好地認(rèn)識無癥狀性心房顫動的發(fā)作和其臨床重要性，同時也能提出更加科學(xué)的處理建議，特別是抗凝治療。

［1］ Levin LA，Husberg M，Sobocinski PD，et al.Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke［J］.N Engl JMed，2014，370(26):2467-2477.

［2］ Israel CW，Gronefeld G，Ehrlich JR，et al.Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device:implications for optimal patient care［J］.JAm Coll Cardiol，2004，43:47-52.

［3］ Cheung JW，Keating RJ，Stein KM，et al.Newly detected atrial fibrillation following dual chamber pacemaker implantation［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2006，17:1323-1328.

［4］ Orlov MV，Ghali JK，Araghi-Niknam M，etal.Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients:incidence，progression，and determinants based on the atrial high rate trial［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30:404-411.

［5］ Benezet-Mazuecos J，Rubio JM，F(xiàn)arréJ.Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber cardiac implantable electronic devices:unmasking silent atrial fibrillation［J］.PACE，2014，37:1080-1086.

［6］ Ricci RP.Diseasemanagement:atrial fibrillation and homemonitoring［J］.Europace，2013，15:135-139.

［7］ Ricci RP，Morichellli L，D'Onofrio A，et al.Effectiveness of remote monitoring of CIEDs in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice:the HomeGuide Registry［J］.Europace，2013，15(7): 970-977.

［8］ Decicco AE，F(xiàn)inkel JB，Greenspon AJ，et al.Clinical significance of atrial fibrillation detected by cardiac implantable electronic devices［J］.Heart Rhythm，2014，11(4):719-724.

［9］ Cabrera S，Merce J，de Castro R，et al.Pacemaker clinic:an opportunity to detect silentatrial fibrillation and improve antithrombotic treatment［J］.Europace，2011，13:1574-1579.

［10］Dobreanu D，Svendsen JH，Lewalter T，etal.Current practice for diagnosis and management of silent atrial fibrillation:results of the European Heart Rhythm Association survey［J］.Europace，2013，15(8):1223-1225.

［11］January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patientswith atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.Circulation，2014，130(23):2071-2104.

Cardiac Im plantable Electronic Device and Asym ptomatic Atrial Fibrillation

ZENG Hui，LIU Shuwang
(Cardiology Department，The Third Hospital of Peking University，Beijing 100034，China)

心臟電子植入裝置在診斷無癥狀性心房顫動方面與傳統(tǒng)心電檢測技術(shù)相比更具優(yōu)勢。由于患者合并更多疾病和危險因素，心臟電子植入裝置對無癥狀性心房顫動的檢出率更高。無癥狀性心房顫動具有和癥狀性心房顫動同樣的臨床危險性，甚至具有更高的腦卒中風(fēng)險，盡早識別和處理具有非常重要的臨床意義。在抗凝治療方面的原則應(yīng)與癥狀性心房顫動相似，此方面尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

無癥狀性心房顫動;心臟電子植入裝置;腦卒中

Cardiac implantable electronic device(CIED)has advantage on the diagnosis of asymptomatic atrial fibrillation(Af)compare with conventional electrocardiac detection techniques.CIED improved diagnosis of the asymptomatic Af in the patients with underlying disease and risk factors.Asymptomatic Af present to the same degree of risk of complications as in symptomatic Af，and related to increased risk of stroke and systemic embolism.Early detection of Afmay induce prompt clinical reaction aimed at preventing severe adverse events. The strategies of oral anticoagulation in this population might be the same as in symptomatic Af and are need evidence-based recommendations.

asymptomatic atrial fibrillation;cardiac implantable electronic device;stroke

1004-3934(2015)01-0004-03

R541.7

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.002

2014-12-18

曾輝(1969—)，主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟電生理與起搏研究。Email:zenghuisy2696@sina.com

劉書旺，主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟電生理與起搏研究。Email:liushuwang@medmail.com.cn