高劍虹，卞 松，劉坤鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院中醫(yī)科，北京100020)

原發(fā)性痛經是婦科臨床常見病，多發(fā)病。筆者通過對295例原發(fā)性痛經患者進行臨床流行病學調查，分析研究各個證候要素及組合形式，以豐富辨證論治的內容，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 295例原發(fā)性痛經病例均為2010—2012年首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院治療的門診患者。其中20歲以下23例，21～30歲181例，31～40歲70例，41～50歲21例。發(fā)病人群主要集中在20～30歲，占61.4%。平均年齡(26.6±5.2)歲。

1.2 診斷標準 原發(fā)性痛經診斷標準依據(jù)《婦科疾病診斷標準》［1］，中醫(yī)證候辨證依據(jù)《中醫(yī)婦產科學》［2］。證候要素提取方法按照《中醫(yī)診斷學》［3］中關于證候的分析，參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》及證候要素的相關文獻［4-7］擬定。

1.3 排除標準 經檢查證實由盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等所致的痛經;合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，描述性資料進行頻次分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比進行表達。

2 結果

2.1 原發(fā)性痛經證候要素

2.1.1 證候要素提取 按頻數(shù)由高到低主要有氣虛(93.0%)、寒凝(91.0%)、血瘀(77.0%)、血虛(51.0%)、氣滯(47.0%)、腎虛(47.0%)、陽虛(9.0%)、濕阻(2.4%)。按病理性質分為實性和虛性2類。實性證候要素:寒凝、血瘀、(肝)氣滯、濕阻。虛性證候要素:氣(脾)虛、血虛、腎虛、陽虛。其中，氣虛和寒凝兩種證候要素所占比例遠高出其他證候要素。所以，氣虛和寒凝是痛經最主要的證候要素。

2.1.2 證候要素靶位提取 原發(fā)性痛經病位頻數(shù)最高的是脾(93.2%)，與其他臟腑密切相關的主要涉及腎(54.2%)、肝(47.5%)。與脾相關的證候要素由多到少依次為寒凝、血瘀、氣滯、濕阻;與肝腎相關的證候要素為寒凝、血瘀、氣滯。

2.2 原發(fā)性痛經證候要素的組合形式

2.2.1 證候要素組合形式分類 295例痛經患者的證候要素組合形式共31種。其中五因素證最多，123例(占41.7%)，其次為四因素證68例(占23.1%)、三因素證59例(占20%)，上述3種形式共250例(占84.8%)。六因素證24例(占8.1%)，兩因素證最少，4例(占1.4%)。所以，四因素證、五因素證是原發(fā)性痛經證候要素主要的組合形式。

2.2.2 原發(fā)性痛經的主要證候要素組合形式 在所有證候要素的組合形式中，氣虛血虛腎虛寒凝血瘀最多，101例(占37.62%)，其他由多到少依次為氣虛氣滯寒凝血瘀32例(占10.9%)、氣虛寒凝血瘀22例(占7.5%)、氣虛氣滯寒凝16例(占5.4%)、氣虛氣滯血瘀14例(占4.8%)。上述5種證候要素組合形式共占全部病例的66.1%，是原發(fā)性痛經最主要的證候要素組合形式。

2.3 原發(fā)性痛經實證和虛證證候要素的組合形式所有證候中，虛實夾雜證279例(占94.6%)，實證16例(占5.4%)，虛證為0例。

2.3.1 實證的證候要素及其組合形式 實性證候共16例，有5種組合形式，分別為氣滯濕阻、氣滯血瘀、氣滯血瘀寒凝、血瘀濕阻、血瘀濕熱。其中，氣滯最多(14例占 87.5%)，其他依次為血瘀(11例占68.8%)、寒凝(7例占 43.8%)、濕阻(6例占37.5%)、熱蘊(3例占18.8%)。實證的證候要素組合有以下規(guī)律:氣滯血瘀寒凝證候要素組合居多(7例占43.8%)，其次為氣滯濕阻(4例占25%)、氣滯血瘀(3例占18.8%)、血瘀濕阻(2例占12.5%)。

2.3.2 虛實夾雜證的證候要素及其組合形式 虛實夾雜證共279例，有26種形式。其證候要素包括:氣虛、寒凝、血瘀、血虛、氣滯、濕阻、陽虛。其中，氣虛(275例占98.2%)、寒凝(260例占93.2%)最多。因此，氣虛和寒凝是原發(fā)性痛經虛實夾雜證最主要的證候要素。其他由多到少依次為血瘀217例(占77.8%)、血虛 149例(占 53.4%)、腎虛 140例(占50.2%)、氣滯 126例(占 45.2%)、陽虛 28例(占10%)和濕阻7例(占2.5%)。在虛實夾雜證中，包含氣虛和寒凝兩因素的證候有17種(共計256例占86.78%)?？梢哉J為，虛實夾雜證主要由氣虛寒凝兼其他證候要素組合而成。

2.4 原發(fā)性痛經實證和虛證證候要素的組合規(guī)律

2.4.1 虛性證候要素間組合 氣虛+血虛證證候要素組合最多(147例占49.8%)，其次為氣虛+腎虛136例(占46.1%)，氣虛 +血虛 +腎虛115例(占39%)。

2.4.2 虛性和實性證候要素組合 4種虛性證候要素均與寒凝組合最多，其他依次為虛兼血瘀、虛兼氣滯、虛兼濕阻。統(tǒng)計顯示:93.1%的氣虛者兼寒凝，87.3%兼血瘀，38.9%兼氣滯，0.4%兼濕阻。98.7%血虛者兼寒凝，89.9%兼血瘀，24.8%兼氣滯。全部腎虛者兼寒凝，93.6%的病例兼血瘀，22.9%兼氣滯。全部陽虛者兼有寒凝和血瘀，25%兼氣滯。

2.4.3 實性證候要素間組合 寒凝+血瘀證候要素組合最多，232例(78.6%)，是實性證候要素間組合的最主要的組合形式。其他依次為:血瘀+氣滯73例(24.7%)、寒凝+氣滯65例(22%)、較少的是氣滯+濕阻5例，濕熱+血瘀2例(2.4%)。

3 討論

原發(fā)性痛經的證候是由若干證候要素和證候要素靶位組合而成的［8］，其最主要的證候要素是氣虛和寒凝。病位主要在脾，與其密切相關的臟腑是腎和肝。證候要素的組合形式最多的是氣虛血虛腎虛兼寒凝血瘀證，也可以歸納為脾腎兩虛兼寒凝血瘀證或沖任虧虛寒凝血瘀證。正如隋代《諸病源候論》云:“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛。受風冷之氣客于胞宮，損沖任之脈，……沖脈任脈皆起于胞內，為經脈之海也。其經血虛，受風冷，故月水將下之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”。原發(fā)性痛經的證候要素主要由虛性證候要素和實性證候要素構成(94.6%)，其次為實性證候要素(5.4%)。純粹由虛性證候要素組成的證候為零。實性證候要素間組合以寒凝+血瘀證候要素組合最多，虛性證候要素間組合以氣虛+血虛證證候要素組合最多。4種虛性證候要素均與寒凝組合最多。所以痛經雖有虛實之分，但因婦女“不足于血”的本性，一般病機多為虛實夾雜為主。

另外，證候要素是對證候病因病機的表述，是組成證候的最小單元;可以分為病性和病位2類，這2類的相互組合則構成了證候，便于臨床掌握，有益于中醫(yī)臨床辨證用藥，提高臨床療效［9］。通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的組合方式，使辨證方法體系不再是一種由各種具體證候單純的線性聯(lián)系組合的平面，而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征［10］。

［1］來佩王利.婦科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001:327.

［2］劉敏如，譚萬信.中醫(yī)婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:325-326.

［3］楊維益，季紹良.中醫(yī)診斷學［M］.貴陽:貴州人民出版社，1990:120-163.

［4］張啟明，王永炎，張志斌，等.外感病因中證候要素的提?。跩］.山東中醫(yī)藥大學學報，2005，29(5):339-341.

［5］王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提?。跩］.山東中醫(yī)藥大學學報，2006，30(1):6-7.

［6］于春光，王天芳，萬霞，等.慢性乙型肝炎常見中醫(yī)證候及證候要素的分析［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(6):70-73.

［7］郭蕾，王永炎，張俊龍，等.關于證候因素的討論［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2004，24(7):643-644.

［8］申春悌，陳炳為，沈春鋒.應用循證方法探索古文獻高血壓病的證候要素［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(10):1400-1402.

［9］張志斌，王永炎.辨證方法新體系的建立［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(1):1-3.