馬京梅，潘 虹，張慧婧，付 杰，于 麗，齊 雯，楊慧霞

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·論著·

3 376例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻染色體核型分析

馬京梅，潘 虹，張慧婧，付 杰，于 麗，齊 雯，楊慧霞

目的 分析復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)夫妻外周血染色體變異發(fā)生種類及其在男女性中的分布特點(diǎn)，為指導(dǎo)臨床咨詢及后續(xù)生殖干預(yù)提供依據(jù)。方法 選取2007年9月—2014年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診主因RSA就診的夫妻3 376例，進(jìn)行外周血染色體核型分析，比較染色體變異的發(fā)生率、種類、在男女性中的比例差異。結(jié)果 3 376例RSA夫妻中發(fā)現(xiàn)染色體變異146例(4.32%)，其中男85例，女61例，除去染色體多態(tài)性改變〔包括Y染色體變異(29例)、染色體次縊痕增加(28例)、D/G組染色體隨體區(qū)變異(25例)及9號臂間倒位(21例)〕后，染色體異常共43例，其中相互易位最多見，為27例(62.79%)，其次為羅氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色體嵌合3例(6.98%)，性反轉(zhuǎn)綜合征2例(4.65%)，男性Marker染色體嵌合1例(2.32%)。染色體多態(tài)性方面，男性以Y染色體變異最為多見(34.12%，29/85)。結(jié)論 RSA夫妻外周血染色體異常均有發(fā)生，染色體異常以相互易位為主，對以RSA原因就診的夫妻，有必要同時對夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體檢查。

流產(chǎn)，習(xí)慣性;變異(遺傳學(xué));核型分析

馬京梅，潘虹，張慧婧，等.3 376例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻染色體核型分析回顧性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(9)：1046-1049.[www.chinagp.net]

Ma JM,Pan H,Zhang HJ,et al.Karyotype analysis of 3 376 cases of recurrent spontaneous abortion couples[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1046-1049.

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指2次及以上自然妊娠終止[1]，在人群中并不罕見，研究提示，大約5%女性表現(xiàn)為RSA[2]。由于妊娠終止還包括早期生化妊娠，因此實(shí)際人群中RSA發(fā)生率可能更高。由于妊娠終止的原因較為復(fù)雜，大約40%RSA不能找到任何病因[3]，因此RSA成為臨床上診治和預(yù)測的瓶頸所在。目前明確的病因之一是夫妻雙方之一攜帶染色體變異因素，包括染色體結(jié)構(gòu)變異、數(shù)目異常和染色體嵌合[4]。研究表明,正常對照人群染色體異常發(fā)生率僅為0.2%，而RSA夫妻中則有2.5%～7.8%發(fā)生染色體結(jié)構(gòu)異常[5]。通常除RSA外，染色體變異者并無明顯臨床表型改變，但在減數(shù)分裂時可能導(dǎo)致配子出現(xiàn)不平衡，而表現(xiàn)為流產(chǎn)或出生缺陷。

臨床上RSA夫妻外周血染色體核型分析已成為進(jìn)一步診治前的常規(guī)檢查[6]。同時，作為高危人群，及時準(zhǔn)確的輔助生育前細(xì)胞遺傳學(xué)評估，有利于染色體遺傳病攜帶者在妊娠時或妊娠早期得到重視，并給予產(chǎn)前診斷和干預(yù)進(jìn)而提高出生質(zhì)量[7]。盡管這些夫妻就診時指征類似，表現(xiàn)為次數(shù)不等的自然流產(chǎn)病史，但單就染色體因素而言，其仍可能攜帶不同的染色體變異，其中相互易位最為多見，倒位和染色體多態(tài)性改變在自然流產(chǎn)中具有重要作用。但從相互易位到倒位，不同的染色體變異對后代的影響、臨床表現(xiàn)和遺傳模式表現(xiàn)各異，因而有必要根據(jù)染色體結(jié)果進(jìn)行后續(xù)遺傳咨詢和診治[8]。本研究總結(jié)3 376例RSA夫妻，分析其染色體核型結(jié)果的分布,并結(jié)合其臨床信息進(jìn)行總結(jié)，從而為RSA夫妻臨床咨詢和診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年9月—2014年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診主因“RSA”就診的夫妻1 688對(3 376例)，入組標(biāo)準(zhǔn)：不明原因自然流產(chǎn)2次及以上者，且夫妻同時進(jìn)行外周血染色體檢查，獲得外周血核型分析結(jié)果。詳細(xì)記錄其臨床資料及指征，剔除臨床資料不全或未行染色體檢查者。

1.2 外周血染色體核型分析 采用常規(guī)外周血核型分析方法[9]，即采用EDTA管分別抽取RSA夫妻外周血3 ml，在37 ℃下培養(yǎng)基中進(jìn)行淋巴細(xì)胞培養(yǎng)68～72 h，秋水仙堿作用3～4 h后制片、胰酶分帶、G帶染色，鏡下觀察計數(shù)20個核型，分析5個核型，如出現(xiàn)不同細(xì)胞系，增加計數(shù)達(dá)50個，計算嵌合比例。判讀閱片后由2名以上醫(yī)師審核后簽發(fā)報告。根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN 2009)[10]對所檢染色體進(jìn)行命名。由專人給予后續(xù)相關(guān)遺傳咨詢。

將染色體變異分為4類，包括：(1)染色體結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)一步分為平衡易位(相互易位、羅氏易位/羅伯遜易位)和倒位；(2)染色體多態(tài)性改變，包括Y染色體變異、染色體次縊痕增加、D/G組染色體隨體區(qū)變異3類染色體變異及9號臂間倒位；(3)染色體數(shù)目異常，主要為嵌合性改變，涉及性染色體嵌合或標(biāo)記染色體(Marker染色體)嵌合;(4)性反轉(zhuǎn)綜合征，包括男性46,XY和女性46,XX。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)進(jìn)一步驗(yàn)證補(bǔ)充了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中染色體異常的比例和類型分布，除多例相互易位外，還包括女性性染色體嵌合、男性標(biāo)記染色體嵌合及2例性反轉(zhuǎn)綜合征，補(bǔ)充了既往少見的染色體異常類型和例數(shù)。

(2)通過異常染色體核型分析結(jié)果在男女中發(fā)生比例類似、類型各異，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)臨床復(fù)發(fā)性流產(chǎn)初診夫妻同時給予染色體檢查的必要性，是下一步成功妊娠分娩的有力保障。

(3)強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)染色體多態(tài)性后的遺傳咨詢和進(jìn)一步分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的必要性。

(4)通過對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻包括染色體在內(nèi)的全面評估，可能在后期研究中有針對性地進(jìn)行預(yù)測和干預(yù)，提高正常妊娠分娩成功率，減少出生缺陷。

2 結(jié)果

2.1 染色體變異的總體分類和比例 3 376例RSA夫妻，女性平均年齡為(30.0±4.4)歲，男性平均年齡為(32.0±5.4)歲。流產(chǎn)次數(shù)最多為6次。染色體變異146例(4.32%)，其中男85例，女61例。除去染色體多態(tài)性改變后，染色體異常共43例(男15例，女28例)，其中相互易位最多見，為27例(62.79%)，其次為羅氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色體嵌合3例(6.98%)，性反轉(zhuǎn)綜合征2例(4.65%)，男性Marker染色體嵌合1例(2.33%，見表1)。

2.2 不同染色體變異在男、女性中分布情況 (1)染色體結(jié)構(gòu)異常在男性中占15.29%(13/85)，女性中占39.34%(24/61)；其中相互易位男性占其染色體變異的10.59%，相互易位女性占其染色體變異的29.51%(見表1),相互易位分別涉及到不同染色體，具體易位的染色體見表2；羅氏易位5例中，男性攜帶者2例，涉及13、14號染色體，女性攜帶者3例，涉及13、14、22號染色體；倒位男性占其染色體變異的2.35%，倒位女性占其染色體變異的4.92%(見表1)，所涉及的染色體具體見表2。(2)染色體多態(tài)性改變在男性中以Y染色體變異最為多見，占34.12%；女性中則以D/G組染色體隨體區(qū)變異最為多見，占19.67%；9號臂間倒位分別在男性、女性中占11.76%和18.03%(見表1)。(3)染色體數(shù)目異常在男性中1例，為Marker染色體嵌合；女性3例，分別為45,X/46,XX嵌合2例和47,XXX/46,XX嵌合1例，異常嵌合比例均低于10.00%。(4)性反轉(zhuǎn)綜合征分別在男性、女性中占1.18%和1.64%(見表1)。

表2 男性和女性相互易位、倒位所涉及染色體

表1 RSA夫妻外周血染色體變異類型〔n(%)〕

Table 1 The type distribution of peripheral blood chromosomal variation among RSA couples

染色體變異類別復(fù)發(fā)性流產(chǎn)男 女合計染色體結(jié)構(gòu)異常 相互易位9(10.59)18(29.51)27(18.49) 羅氏易位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42) 倒位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42)染色體多態(tài)性改變 Y染色體變異29(34.12)029(19.86) 染色體次縊痕增加18(21.18)10(16.39)28(19.18) D/G組染色體隨體區(qū)變異13(15.29)12(19.67)25(17.12) 9號臂間倒位10(11.76)11(18.03)21(14.38)染色體數(shù)目異常 性染色體嵌合03 (4.92)3 (2.05) Marker染色體嵌合1 (1.18)01 (0.68)性反轉(zhuǎn)綜合征1 (1.18)1 (1.64)2 (1.37)合計85(100.00)61(100.00)146(100.00)

3 討論

本研究通過對3 376例RSA夫妻外周血染色體核型分析結(jié)果的染色體變異種類、在夫妻中的分布情況進(jìn)行總結(jié)。研究得出，染色體因素是夫妻發(fā)生RSA的重要原因之一，其中包括染色體結(jié)構(gòu)異常、染色體多態(tài)性改變、染色體數(shù)目異常和性反轉(zhuǎn)綜合征；染色體異常以染色體相互易位最為常見，其次為羅氏易位和倒位，在夫妻雙方均有發(fā)生；本研究中女性性染色體異常包括3例性染色體嵌合異常和1例X染色體結(jié)構(gòu)倒位改變，均為低度嵌合，沒有臨床表現(xiàn)；女性性染色體異常可能的RSA病理機(jī)制還包括生殖道結(jié)構(gòu)乃至內(nèi)分泌的影響。通過明確診斷，能進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)檢測和管理，提高自然妊娠成功率。此外，本研究人群中包括2例性反轉(zhuǎn)綜合征，分別出現(xiàn)在1例男性和1例女性中；臨床上應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對男性睪丸組織的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化。對這些患者的及早診斷，能夠幫助正確選擇輔助生育策略。

RSA一旦發(fā)生，常對孕婦及其家庭產(chǎn)生很大心理負(fù)擔(dān)，臨床上對RSA的診治非常關(guān)注。RSA常表現(xiàn)為孕早期不明原因妊娠自然終止，這提示對于染色體不平衡的胚胎可能存在自然選擇和淘汰機(jī)制，通過輔助生育技術(shù)，可能提高RSA夫妻獲得正?；町a(chǎn)兒概率為31%[11]。近年來，相關(guān)研究提示，對于攜帶染色體異常的RSA夫妻，如果同時對包括甲狀腺功能、黃體功能、凝血功能、抗磷脂狀態(tài)等多種RSA病因進(jìn)行綜合評估和咨詢，臨床上給予密切觀測和指導(dǎo)，必要時有針對性地給予阿司匹林或肝素等藥物，可大幅改善生殖預(yù)后效果，同時還能降低輔助生育所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力[12-14]。

通過對RSA夫妻雙方進(jìn)行外周血染色體檢查，能夠發(fā)現(xiàn)沒有任何表型、但攜帶染色體變異的個體。因此，RSA夫妻非常有必要同時進(jìn)行外周血染色體核型分析。盡管染色體相互易位、羅氏易位、倒位等在內(nèi)的染色體異常在女性中更為多見，但同時需要注意，在最為常見的相互易位中，男性異常比例與女性類似，同時男性中還發(fā)現(xiàn)1例Marker染色體嵌合。如果僅檢測夫妻中的女性，上述結(jié)果未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，則很難對下次妊娠風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確評估，一旦妊娠，可能忽視“父源攜帶平衡易位”所產(chǎn)生的影響，而未能有針對性地進(jìn)行產(chǎn)前檢測和及時診斷。

本研究中所發(fā)現(xiàn)的染色體異常，以相互易位和倒位所占比例最大，這部分夫妻妊娠后，妊娠組織可能表現(xiàn)為不同的染色體結(jié)構(gòu)改變。在倒位中，由于減數(shù)分裂時，倒位染色體與正常同源染色體配對會形成倒位環(huán)，同源交換后，可能形成部分重復(fù)或缺失的不平衡配子，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎。相互易位時，更會加上不同分離方式的作用，產(chǎn)生程度不等的重復(fù)/缺失，并表現(xiàn)為遺傳效應(yīng)各異，這些問題需要有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前細(xì)胞遺傳診斷實(shí)驗(yàn)室對妊娠組織的染色體結(jié)構(gòu)進(jìn)行判讀和診斷。必要時，需要染色體微陣列技術(shù)明確基因劑量有無增減的檢測[15]，同時輔助高分辨率染色體核型分析和原位熒光增加技術(shù)，從而真正做到減少出生缺陷。

本研究和國內(nèi)外的多個研究中均對染色體多態(tài)性改變進(jìn)行了總結(jié)[16-18]。作為常規(guī)染色體核型分析可發(fā)現(xiàn)的常見變異，本研究中所見的變異同樣并不少見，診斷后常會加劇就診夫妻的心理負(fù)擔(dān)，但目前研究表明，沒有足夠證據(jù)證實(shí)上述變異與臨床表型具有致病性或相關(guān)性[18]，因此后續(xù)的遺傳咨詢?nèi)匀环浅１匾Ｆ渲?，男性中以Y染色體變異最為多見，不宜僅憑細(xì)胞遺傳學(xué)水平檢查，而應(yīng)進(jìn)一步通過分子遺傳學(xué)方法對Y染色體上的關(guān)鍵基因進(jìn)行檢測加以確證，才能真正對臨床給予指導(dǎo)。

本研究的局限性在于作為回顧性研究，一方面缺乏RSA夫妻既往自然流產(chǎn)組織的細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果，另一方面也缺乏對這些夫妻近遠(yuǎn)期妊娠情況的調(diào)查。通過前瞻性研究能夠明確上述問題，從而更好地提高臨床咨詢和早期干預(yù)管理工作質(zhì)量，提高足月健康兒分娩量，改善出生質(zhì)量，減少出生缺陷。

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(本文編輯：高曉歡)

Karyotype Analysis of 3 376 Cases of Recurrent Spontaneous Abortion Couples

MAJing-mei,PANHong,ZHANGHui-jing,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100000,China

Objective To analyse the types and distribution characteristics of peripheral blood chromosomal variation among couples with recurrent spontaneous abortion (RSA),to provides guidance for clinical counseling and subsequent reproductive intervention.Methods A total of 3 376 cases of RSA couples who came to obstetrics and gynecology clinic of the First Hospital of Peking University from September 2007 to August 2014,were selected as study subjects,peripheral blood karyotype analysis was performed,the incidence,type and sex distribution were analyzed.Results Among 3 376 RSA cases,there were 146 cases with chromosomal variation(4.32%) (85 males and 61 females).After exclusion of chromosomal polymorphism〔(29 cases of Y chromosomal variation,28 cases of increased number of secondary constriction,25 cases of sat-zone variation in D/G chromosome,21 cases of pericentric inversion of chromosome 9〕,there were 43 cases with chromosomal variation.The most frequent type of chromosomal variation was reciprocal translocation (27 cases,62.79%),following by Robertsonian translocation (5 cases,11.63%),inversion (5 cases,11.63%),female sex chromosomal mosaic (3 cases,6.98%),sex reverse syndrome (2 cases,4.65%),and male Marker chromosomal mosaic (1 case,2.32%).The most frequent type of chromosomal variation was Y chromosomal variation among male group (34.12%,29/85).Conclusion The peripheral blood chromosomal variation can be seen in male and females of RSA couples,reciprocal translocation is the most frequent chromosomal variation type,RSA couples should undergo peripheral blood karyotype analysis at the meantime.

Abortion,habitual;Variation (genetics);Karyotyping

國家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目(8149740035);國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(2015CB943300)

100000 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

楊慧霞，100000 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科；

E-mail:yanghuixia@bjmu.edu.cn

R 714.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.015

2014-09-19；

2015-01-09)