明延飛，黃 蓉，張艷春，秦江梅

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運營效率研究

明延飛，黃 蓉，張艷春，秦江梅

目的 了解基層衛(wèi)生綜合改革后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營效率情況。方法 哈密地區(qū)共37所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過發(fā)放設計好的調(diào)查表由衛(wèi)生院相關負責人填寫2009—2012年本機構(gòu)運行的相關數(shù)據(jù)，剔除數(shù)據(jù)不完整的機構(gòu)，對余下34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行分析，其中哈密市15所、巴里坤縣13所、伊吾縣6所。采用服務當量標準化法，分別建立基本醫(yī)療綜合指標和公共衛(wèi)生綜合指標；運用比率法分析衛(wèi)技人員人均工作效率；建立以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，采用數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)-Malmquist指數(shù)法分析生產(chǎn)率變動情況。結(jié)果 2009—2012年衛(wèi)技人員人均基本醫(yī)療服務量、人均公共衛(wèi)生服務量和人均總收入分別以7.3%、11.6%和19.0%的速度增長；基本醫(yī)療模型和總體模型的全要素生產(chǎn)率分別提高了6.3%和5.2%，技術分別提高了5.5%和6.0%，基本醫(yī)療模型的技術效率提高了0.8%，總體模型的技術效率下降了0.7%。結(jié)論 基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率在兩種模型下均有所提高，但是其提高過分依賴于技術的提高；應通過加強醫(yī)生隊伍建設、提高服務能力、實施分級診療、注重公共衛(wèi)生服務等方式提高技術效率，從而實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的合理發(fā)展。

醫(yī)院，鄉(xiāng)村；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務；衛(wèi)生保健改革；效率

明延飛，黃蓉，張艷春，等.基層醫(yī)改后哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運營效率研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(7)：759-763.[www.chinagp.net]

Ming YF, Huang R, Zhang YC, et al. Operation efficiency of rural health centers in Hami Prefecture after health care reform at basic level[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：759-763.

基層衛(wèi)生綜合改革以來，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運營機制、補償機制及管理機制發(fā)生改變，導致門診服務量下降、基本醫(yī)療服務功能弱化，有研究認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務效率較改革前下降[1-2]。由于新醫(yī)改后基層醫(yī)療機構(gòu)的功能從單純的基本醫(yī)療擴展為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重職責，如果單從醫(yī)療服務的角度評價基層醫(yī)療機構(gòu)的效率，會存在不全面和不準確的現(xiàn)象。本研究以哈密地區(qū)為例，通過建立以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，分析探討基層醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為哈密地區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共37所。通過發(fā)放設計好的調(diào)查表由衛(wèi)生院相關負責人填寫2009—2012年本機構(gòu)運行的相關數(shù)據(jù)，剔除數(shù)據(jù)不完整的機構(gòu)，對余下34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行分析，其中哈密市15所、巴里坤縣13所、伊吾縣6所。

1.2 研究方法

1.2.1 服務當量標準化法 根據(jù)李春芳等[3]、郭振等[4]研究中的服務當量值和指標體系以及本研究數(shù)據(jù)的可得性，分別建立基本醫(yī)療綜合指標和公共衛(wèi)生綜合指標，其中基本醫(yī)療綜合指標包括出院人次數(shù)、門診人次數(shù)及急診人次數(shù)；公共衛(wèi)生綜合指標包括預防接種人次數(shù)、慢性病(包括高血壓和糖尿病)規(guī)范管理人數(shù)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)、老年人健康管理人數(shù)及傳染病報告例數(shù)。

1.2.2 比率法 采用比率法分析衛(wèi)技人員人均承擔基本醫(yī)療服務量、人均公共衛(wèi)生服務量、人均總收入及人均總支出。

1.2.3 數(shù)據(jù)包絡分析(DEA)-Malmquist指數(shù)法 DEA法最初是由美國著名數(shù)學家和經(jīng)濟管理學家A.Charnes和W.W.Cooper等開創(chuàng)的，是處理多目標決策問題和多投入多產(chǎn)出生產(chǎn)前沿面的有力工具，其評價依據(jù)是根據(jù)決策單元的投入數(shù)據(jù)和產(chǎn)出數(shù)據(jù)來評價決策單元之間的相對有效性[5-6]。常用的兩種模型有CCR模型和BCC模型，它們只能對決策單元進行橫斷面的靜態(tài)效率分析。1989年，F(xiàn)are等定義了基于固定規(guī)模報酬假設條件下的Malmquist指數(shù)法，其核心是通過效率函數(shù)與距離函數(shù)的倒數(shù)關系，將基于距離函數(shù)定義的Malmquist指數(shù)轉(zhuǎn)換為基于效率函數(shù)定義的DEA-Malmquist指數(shù)，用于全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化研究，其公式如下：

Mit,t+1(Xt+1,Yt+1,Xt,Yt|CRS)=

本研究中，基本醫(yī)療模型以衛(wèi)技人員和總支出為投入指標，以基本醫(yī)療綜合指標和總收入為產(chǎn)出指標；總體模型以衛(wèi)技人員和總支出為投入指標，以基本醫(yī)療綜合指標、公共衛(wèi)生綜合指標及總收入為產(chǎn)出指標，采用Malmquist指數(shù)法分析生產(chǎn)率動態(tài)變化情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，導入Microsoft Office Excel工作表，通過DEAP 2.1軟件進行DEA。

2 結(jié)果

2.1 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均工作效率 2009—2012年哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均門診量從552人次增至671人次，年均增長率為6.7%，人均急診人次和出院人次年均增長率分別為10.7%和7.7%，人均基本醫(yī)療服務量年均增長率為7.3%；人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)、糖尿病規(guī)范管理人數(shù)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)及老年人健康管理人數(shù)的年均增長率分別為31.0%、24.1%、5.4%及33.0%，人均預防接種人次數(shù)為51.2～56.4人次，人均傳染病報告例數(shù)為0.3～0.4例，人均公共衛(wèi)生服務量年均增長率為11.6%；人均總收入和總支出的年均增長率分別為19.0%和16.6%；衛(wèi)技人員數(shù)年均增長率為3.0%。見表1。

2.2 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同年份效率變動情況 從年平均變化來看，基本醫(yī)療模型的生產(chǎn)率提高了6.3%，其中技術提高了5.5%，技術效率提高了0.8%，純技術效率下降了0.2%，規(guī)模效率提高了1.0%；總體模型的生產(chǎn)率提高了5.2%，技術提高了6.0%，技術效率下降了0.7%，純技術效率下降了1.2%，規(guī)模效率提高了0.5%。從逐年變化來看，基本醫(yī)療模型下生產(chǎn)率呈逐年提高的趨勢，2011—2012年提高最大，提高了11.5%，技術提高了24.2%，技術效率下降了10.2%，技術效率下降由純技術效率和規(guī)模效率共同下降所致，純技術效率和規(guī)模效率分別下降了5.9%和4.7%；2009—2010年技術退步，技術效率提高；2010—2012年技術逐年進步，技術效率逐年下降?？傮w模型下各項指標變化情況與基本醫(yī)療模型相似，其生產(chǎn)率提高程度均小于基本醫(yī)療模型。見表2。

表1 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員人均工作效率

Table 1 Average work efficiency per health worker of rural health centers in Hami Prefecture

指標2009年2010年2011年2012年年均增長率(%)人均基本醫(yī)療服務量*6767457188357.3 人均門診人次數(shù)(人次)5526215746716.7 人均急診人次數(shù)(人次)4241495710.7 人均出院人次數(shù)(人次)202123257.7人均公共衛(wèi)生服務量△8510111611811.6 人均預防接種人次數(shù)(人次)55.251.256.454.6-0.4 人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)(人)5.69.411.612.631.0 人均糖尿病規(guī)范管理人數(shù)(人)1.11.72.02.124.1 人均孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)(人次)5.36.05.76.25.4 人均老年人健康管理人數(shù)(人)8.517.019.220.033.0 人均傳染病報告例數(shù)(例)0.40.30.40.3-9.1人均總收入(萬元)7.898.4710.7213.3019.0人均總支出(萬元)7.257.929.7411.4816.6衛(wèi)技人員數(shù)(人)5826236486363.0

注：*人均基本醫(yī)療服務量=人均門診人次數(shù)+人均急診人次數(shù)×2+人均出院人次數(shù)×2，△人均公共衛(wèi)生服務量=人均預防接種人次數(shù)+人均傳染病報告例數(shù)×0.38+(人均高血壓規(guī)范管理人數(shù)+人均糖尿病規(guī)范管理人數(shù))×3.09+人均孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次數(shù)×0.59+人均老年人健康管理人數(shù)×0.72[3-4]

2.3 哈密地區(qū)不同縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變動情況 基本醫(yī)療模型下，從年平均變化來看，2009—2012年巴里坤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生產(chǎn)率變化指數(shù)為1.086，提高了8.6%，高于哈密市(6.9%)和伊吾縣(-0.2%)；哈密市技術提高程度(8.9%)較巴里坤縣(3.8%)和伊吾縣(0.6%)高；巴里坤縣技術效率提高了4.6%，哈密市和伊吾縣分別下降了1.9%和0.7%。從逐年變化來看，哈密市、巴里坤縣和伊吾縣生產(chǎn)率2011—2012年分別提高了15.7%、9.9%和4.8%，技術分別提高了24.4%、27.2%和17.3%，技術效率分別下降了7.0%、13.6%和10.6%。

總體模型下，從年平均變化來看，巴里坤縣生產(chǎn)率提高程度(6.9%)大于哈密市(6.7%)和伊吾縣(-1.7%)；哈密市技術提高程度(9.1%)大于巴里坤縣(4.1%)和伊吾縣(2.4%)；巴里坤縣技術效率提高了2.6%，哈密市和伊吾縣分別下降了2.2%和4.0%。從逐年變化來看，哈密市、巴里坤縣和伊吾縣生產(chǎn)率2011—2012年分別提高了12.0%、8.6%和3.7%，技術分別提高了19.5%、21.2%和13.7%，技術效率分別下降了6.3%、10.4%和8.7%。見表3。

3 討論

3.1 本研究特色之處在于通過采用服務當量值將代表基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的指標進行標準化處理，分別建立了基本醫(yī)療服務綜合指標和公共衛(wèi)生服務綜合指標，并建立了以基本醫(yī)療為產(chǎn)出的基本醫(yī)療模型和以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生為產(chǎn)出的總體模型，采用Malmquist指數(shù)法分析了基層衛(wèi)生綜合改革以來哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率的變動情況，并對基層醫(yī)療機構(gòu)運行效率的分析方法進行了探索。本研究中雖然兩種模型下效率變化差別不大，但是與基本醫(yī)療模型相比，總體模型涵蓋的內(nèi)容更全面，更能反映實際運行效率。

3.2 基層衛(wèi)生綜合改革以來，哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入力度逐年加大，衛(wèi)技人員人均承擔工作量有所提高，但其人均診療人次、出院人次、總收入和總支出等依然遠遠低于2009—2012年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同期平均水平[8]。從Malmquist指數(shù)法計算結(jié)果可以看出，哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生產(chǎn)率總體上有所提高，主要由技術進步引起的，尤其在2010—2012年，技術逐年進步而技術效率逐年下降，說明哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確實存在效率下降的現(xiàn)象，這與其他研究中所述基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的問題相同。有研究證明，技術進步波動一般較大，其對生產(chǎn)率提高的促進作用是脈沖式的，只有較大的投入變動或者技術革新才會帶來技術的顯著進步，單獨依靠技術進步的貢獻，生產(chǎn)率的增長將是有限的，提高技術效率才是促進生產(chǎn)率增長的持久動力[9]。由此說明哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前生產(chǎn)率的提高主要依靠以基層醫(yī)改為契機的大量投入，這種方式絕非長遠之計。

表2 哈密地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同年份效率變動情況

注：以上均為幾何均數(shù)

表3 哈密地區(qū)不同縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變動情況

注：以上均為幾何均數(shù)

3.3 哈密地區(qū)公共慢性病管理與居民需求相差甚大，公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏統(tǒng)籌管理，另外兵團在防治工作體系和工作機制上也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的發(fā)展模式。由衛(wèi)生服務調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哈密地區(qū)近一半以上老年人未接受過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的醫(yī)療保健服務，一半以上高血壓和糖尿病患者未接受過基層醫(yī)務人員的健康指導，提供的主動服務較少，導致基本醫(yī)療模型和總體模型下效率變化差異不大，所以哈密地區(qū)應調(diào)整機構(gòu)布局使之更加合理化，并落實孕產(chǎn)婦、兒童、老年人和慢性病患者等重點人群的服務。

3.4 據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，哈密地區(qū)65歲及以上人口占8.33%，較2000年上升了2.98%[10]，是新疆率先進入人口老齡化社會的三個地區(qū)之一，然而哈密地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力呈“倒金字塔”狀，高層次人才和高職稱人才較缺乏，民族醫(yī)藥衛(wèi)生人力素質(zhì)低，即存在“量少質(zhì)差”的問題，導致服務能力弱，應對人口老齡化及人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務需求的能力不足。此外，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均以大病住院為主，且實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構(gòu)藥物相對居民需求不足，加之居民為規(guī)避個人醫(yī)療風險，導致就診率低而住院率高，所以導致基層醫(yī)療機構(gòu)技術效率下降。基于此，哈密地區(qū)首先應切實加快基層醫(yī)務人員的隊伍建設，加強全科醫(yī)師、護士轉(zhuǎn)崗培訓和繼續(xù)教育，加強對基層醫(yī)務人員骨干的臨床技能和健康管理技能培訓，并制定基層衛(wèi)生人才引進優(yōu)惠政策，在職稱評聘、崗位待遇、進修學習等方面給予政策傾斜；其次，完善分級診療的服務方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保支付方式改革，如城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌及醫(yī)保預付管理等，同時提高基層醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例，拉大與二、三級醫(yī)療機構(gòu)的差距，逐步引導居民住院向基層下沉；此外，還應根據(jù)本地區(qū)實際情況，適當擴充基本藥物目錄，滿足居民的用藥需求。

[1]Zhou XS,Li TT,Gu XF,et al.Analyzing the impact of essential medicine zero markup sale on reducing medical expenditure[J].Chinese Health Economics,2013,32(8):50-52.(in Chinese) 周曉爽，李婷婷，顧雪非，等.基本藥物零差率銷售對降低醫(yī)藥費用的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(8)：50-52.

[2]Li XY.Study on rural medical service efficiency in the condition of new medical reform in Sichuan Province[J].Journal of Northwest A&F University:Social Science Edition,2012,12(1)：8-12.(in Chinese) 李曉燕.新醫(yī)改背景下農(nóng)村衛(wèi)生服務效率問題研究——以四川省為例[J].西北農(nóng)林科技大學學報：社會科學版，2012，12(1)：8-12.

[3]Li CF,Chen NS,Yin AT,et al.Use of DEA in evaluating the efficiency of the township health centers[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2005,25(3):190-193.(in Chinese) 李春芳，陳寧珊，尹愛田，等.數(shù)據(jù)包絡分析在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評價中的應用[J].中國醫(yī)院管理雜志，2005，25(3)：190-193.

[4]Guo Z,Zhao WN,Ke QL,et al.Evaluation on efficiency of community health service organizations in Shandong Province[J].Chinese Health Economics,2012,31(3)：73-75.(in Chinese) 郭振，趙偉寧，柯青林，等.山東省城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)效率評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(3)：73-75.

[5]魏權齡，胡顯佑，嚴穎.運籌學通論[M].北京：中國人民大學出版社，2001：253-296.

[6]Wang GL,Tian DJ.Evaluation of service efficiency of community health service institutions in China based on super-efficiency DEA[J]. Chinese General Practice，2014,17(28)：3296. (in Chinese) 王高玲，田大將.基于超效率數(shù)據(jù)包絡分析的我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務效率的評價研究[J].中國全科醫(yī)學，2014,17(28)：3296.

[7]劉英.基于Malmquist指數(shù)模型的281所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所，2011.

[8]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013.

[9]Zhang GL,Pan XL.Evaluating the efficiency of basic public health service project in Beijing rural areas based on data envelopment analysis[J].Journal of Peking University,2013,45(2)：264-268.(in Chinese) 張桂林，潘習龍.基于數(shù)據(jù)包絡分析方法的北京市農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務項目效率評價[J].北京大學學報，2013，45(2)：264-268.

[10]哈密地區(qū)2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報[EB/OL].(2011-05-17).http://wenku.baidu.com/view/f7f635dfce2f0066f53 322fe.html.

(本文編輯：閆行敏)

Operation Efficiency of Rural Health Centers in Hami Prefecture After Health Care Reform at Basic Level

MINGYan-fei,HUANGRong,ZHANGYan-chun,etal.

DepartmentofPreventiveMedicine，SchoolofMedicine,ShiheziUniversity,Shihezi832000，China

Objective To investigate operation efficiency of rural health service centers in Hami Prefecture after comprehensive reform in health care service at basic level.Methods Self-designed questionnaires were completed by directors of 37 rural health service centers.Relevant data of the centers from 2009 to 2012 were obtained.Valid questionnaires from 34 centers were collected,including 15 centers in Hami City,13 centers in Barkol County and 6 centers in Yiwu County.We used method of standardized service equivalent to establish aggregative indicators of basic medical care and public health care.Ratio method was used to analyze average work efficiency per health worker.Basic medical model with medical care as output and overall model with medical care and public health care together as output were established,and DEA-Malmquist index method was employed to analyze changes in productivity.Results The average amount of basic medical service,public health service,and total income per health worker increased annually by 7.3%,11.6% and 19.0% from 2009 to 2012.Under the basic medical model and the overall model,the total factor productivity increased by 6.3% and 5.2%,and technology productivity increased by 5.5% and 6.0%.Technology efficiency increased by 0.8% under the basic medical model and decreased by 0.7% under the total model.Conclusion After comprehensive health care reform，the total factor productivity of the rural health centers in Hami Prefecture increased in both models.But it is excessively dependent on technology improvement,in response to which we suggest that technology efficiency be promoted by recruiting and training of qualified health workers,improving service ability,grading health care,promoting public health care services,in order to achieve healthy development of health care settings at basic level.

Hospitals,rural;Rural health services;Health care reform;Efficiency

832000 新疆石河子市，石河子大學醫(yī)學院預防醫(yī)學系(明延飛，黃蓉)；衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心(張艷春，秦江梅)

秦江梅，100191 北京市，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心；

E-mail：qinjm@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.008

2014-11-10；

2015-02-01)