張先明，唐鳳婕，杜 丹，杜 娟

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·論著·

貴陽地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)狀與中國指南對比研究

張先明，唐鳳婕，杜 丹，杜 娟

目的 調(diào)查貴陽地區(qū)三甲醫(yī)院對社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診治現(xiàn)狀，并與《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(以下簡稱中國指南)推薦的治療對比，為CAP的診治提供依據(jù)。方法 選擇2012年1—12月在貴陽地區(qū)5所三甲醫(yī)院(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院、貴陽市肺科醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、貴州省第二人民醫(yī)院)呼吸內(nèi)科住院并符合中國指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者496例，將患者按照中國指南病情評估方法進(jìn)行分組，分為應(yīng)門診治療組83例、住院治療組375例和重癥肺炎組38例。分析3組患者一般資料及致病原檢測、抗菌藥物使用情況。并按照PSI評分方法對患者進(jìn)行分級，分析中國指南CAP評估方法與PSI評分間的相關(guān)性。結(jié)果 3組患者年齡、住院時間、抗菌藥物使用時間、機(jī)械通氣率、好轉(zhuǎn)和治愈率、病死率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者序貫治療率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。496例CAP患者中278例(56.0%)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，痰培養(yǎng)陽性率為52.1%(145/278)。檢出率最高的是肺炎鏈球菌11.5%(32/278)；支原體IgG抗體檢測率為21.8%(108/496)，陽性率為19.4%(21/108)。3組患者1種抗菌藥物使用率、2種抗菌藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者3種抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中住院治療組和重癥肺炎組3種抗菌藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮、頭霉素、半合成青霉素、一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者碳?xì)涿瓜?、糖肽類使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Spearman分析結(jié)果顯示，中國指南病情評估標(biāo)準(zhǔn)與PSI評分分級間具有相關(guān)性(rs=0.507，P<0.001)。結(jié)論 貴陽地區(qū)CAP診治現(xiàn)狀與中國指南尚存在一定差異，需要繼續(xù)加強(qiáng)對指南的依從性；且中國指南病情評估方法和PSI評分有良好相關(guān)性，值得臨床推廣應(yīng)用。

社區(qū)獲得性肺炎；PSI評分；抗菌藥；指南

張先明，唐鳳婕，杜丹，等.貴陽地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)狀與中國指南對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(5)：521-524.[www.chinagp.net]

Zhang XM，Tang FJ，Du D，et al.Community-acquired pneumonia in Guiyang：a comparative study of its diagnosis/treatment according to Chinese guidelines[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：521-524.

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是臨床常見病、多發(fā)病，在不同國家、不同地區(qū)其致病原和耐藥性也存在著明顯差異，而且隨著時間的變化而變化[1]。本研究旨在調(diào)查貴陽地區(qū)三甲醫(yī)院CAP的診治現(xiàn)狀，并與目前推薦的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2](以下簡稱中國指南)進(jìn)行對比研究，為臨床醫(yī)師診治CAP提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1—12月在貴陽地區(qū)5所三甲醫(yī)院(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院、貴陽市肺科醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、貴州省第二人民醫(yī)院)呼吸內(nèi)科住院并符合中國指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者496例，其中男289例，女207例；年齡19～95歲，平均(65±18)歲，≥60歲患者338例(68.1%)，<60歲患者158例(31.9%)；住院時間1～51 d，平均(12±6)d。

1.2 研究方法

1.2.1 收集數(shù)據(jù) 收集患者性別、年齡、合并癥、入院時主要癥狀及起病時間、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，入院后抗菌藥物的使用情況、疾病轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 將患者按照中國指南病情評估方法進(jìn)行分組，分為應(yīng)門診治療組，即不符合中國指南住院標(biāo)準(zhǔn)者；住院治療組，即根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病或相關(guān)危險因素、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等情況制定，滿足其中某一項(xiàng)者建議住院治療；重癥肺炎組，滿足中國指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。分析3組患者一般資料及致病原檢測、抗菌藥物使用情況。

1.2.3 PSI評分方法 根據(jù)美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)、美國胸科學(xué)會(ATS)共同推薦的PSI評分方法對患者進(jìn)行評分，包括：(1)人口學(xué)因素(年齡、性別、養(yǎng)老院居住史)；(2)合并的基礎(chǔ)疾病(腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病)；(3)體格檢查〔精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、體溫<35 ℃或≥40 ℃、脈搏≥125次/min〕；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查〔動脈血?dú)夥治鰌H<7.4、血尿素氮≥7 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、血細(xì)胞比容<30%、動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg和胸腔積液〕。根據(jù)積分結(jié)果分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(見表1)[3]。

表1 PSI評分及推薦治療地點(diǎn)

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患者年齡、住院時間、抗菌藥物使用時間、機(jī)械通氣率、好轉(zhuǎn)和治愈率、病死率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者序貫治療率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 致病原檢測情況 496例CAP患者，有278例(56.0%)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，痰培養(yǎng)陽性率為52.1%(145/278)。檢出率最高的是肺炎鏈球菌11.5%(32/278)，其后依次為肺炎克雷伯桿菌8.6%(24/278)、腸桿菌屬(大腸埃希菌、陰溝腸桿菌)6.8%(19/278)、流感嗜血桿菌6.5%(18/278)、銅綠假單胞菌2.5%(7/278)。血培養(yǎng)檢測率為9.7%(48/496)，結(jié)果均為陰性。

入院48h內(nèi)抽取患者靜脈血檢測支原體IgG抗體，檢測率為21.8%(108/496)，陽性率為19.4%(21/108)，但對IgG抗體滴度記錄不詳，且無動態(tài)監(jiān)測支原體IgG抗體滴度病例。未對肺炎衣原體抗體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體進(jìn)行檢測。

2.3 抗菌藥物使用情況

2.3.1 抗菌藥物使用種類 3組1種抗菌藥物使用率、2種抗菌藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組3種抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中住院治療組和重癥肺炎組3種抗菌藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 3組患者使用抗菌藥物種類比較〔n(%)〕

注：-未做統(tǒng)計學(xué)處理

2.3.2 抗菌藥物使用類型 3組患者大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮、頭霉素、半合成青霉素、一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者碳?xì)涿瓜⑻请念愂褂寐时容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 相關(guān)性分析 將496例CAP患者均按照中國指南分組及PSI評分分級，經(jīng)Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，中國指南病情評估標(biāo)準(zhǔn)與PSI評分分級間具有相關(guān)性(rs=0.507，P<0.001，見表5)。

表5 中國指南CAP評估標(biāo)準(zhǔn)和PSI評分分級間的相關(guān)性〔n(%)〕

Table 5 Correlation between Chinese guidelines and PSI in evaluating the CAP

組別PSI分級Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ合計應(yīng)門診治療組45(542)37(446)1(12)0 0 83(167)住院治療組34(91)75(200)148(394)109(291)9(24)375(756)重癥肺炎組0 0 0 23(605)15(395)38 (77)合計79(159)112(226)149(300)132(266)24(49)496(1000)

3 討論

為規(guī)范CAP診治，中華醫(yī)學(xué)會在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上結(jié)合中國的具體情況制定了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，目的是規(guī)范臨床醫(yī)師對CAP的診治。調(diào)查各地區(qū)診治現(xiàn)狀，并與國外指南對比研究，為臨床醫(yī)師對CAP的診治提供參考，具有較大的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。

本研究資料顯示，496例患者中，83例患者按照中國指南推薦應(yīng)該在門診治療，而患者選擇了入院治療，分析原因有：(1)診斷不明確，需住院進(jìn)一步確定；(2)部分醫(yī)師對指南住院標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，過高評估病情嚴(yán)重程度；(3)患者或家屬有較強(qiáng)的住院愿望；(4)受醫(yī)療費(fèi)用報銷的影響。38例患者按照中國指南推薦應(yīng)入住ICU，但患者選擇了呼吸內(nèi)科普通病房，分析原因有：(1)無力承擔(dān)ICU治療的過高費(fèi)用；(2)普通病房有能為患者服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備(如有創(chuàng)呼吸機(jī))和護(hù)理?xiàng)l件等；(3)ICU病床難求等。

明確CAP致病原對指導(dǎo)抗菌藥的選擇有非常重要的參考價值，然而致病原檢測的靈敏度和特異度不夠高，即使是分子診斷技術(shù)和新的微生物檢驗(yàn)方法的出現(xiàn)使致病原檢測陽性率提高[4]，仍有許多患者無法明確致病原[5]。因此，在實(shí)際臨床工作中，不必對所有患者進(jìn)行病原學(xué)檢測。中國指南及美國指南均建議門診治療患者不必常規(guī)行病原學(xué)檢測，是否檢測需根據(jù)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的療效決定，但對需住院治療的患者或重癥肺炎患者應(yīng)同時常規(guī)行血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本等比較全面系統(tǒng)的致病原檢查。本研究496例患者的痰培養(yǎng)率為56.0%，陽性率為52.1%，與劉又寧等[6]在中國進(jìn)行的多中心調(diào)查結(jié)果陽性率為50%相符，CAP最常見的細(xì)菌仍是肺炎鏈球菌(陽性率為11.5%)，與國外調(diào)查資料結(jié)果基本相近[7]。Chaisuksant等[8]研究表明，CAP血培養(yǎng)檢測陽性率為9.2%，遺憾的是，本研究血培養(yǎng)檢測率及其陽性率均很低，完善血培養(yǎng)檢查的意識有待提高。應(yīng)以“恢復(fù)期較急性期血清肺炎支原體IgG抗體≥4倍升高”作為肺炎支原體急性感染的標(biāo)準(zhǔn)，而本研究缺乏肺炎支原體IgG抗體滴度的記錄，未動態(tài)監(jiān)測該抗體的變化，亦未對肺炎衣原體抗體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體進(jìn)行檢測，而非典型病原體在CAP感染比例較高，因此，對肺炎非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌感染需提高認(rèn)識。

表2 3組患者一般資料比較

注：*為F值

表4 3組患者抗菌藥物使用類型比較〔n(%)〕

本研究結(jié)果表明，貴陽地區(qū)CAP的診治總體符合指南建議的分組抗菌藥物選擇原則。但仍有以下問題：(1)中國指南應(yīng)門診治療組患者使用三代頭孢類比例較高，超過了青霉素類，未積極使用大環(huán)內(nèi)酯類，且出現(xiàn)聯(lián)用抗菌藥物的現(xiàn)象，需引起重視。而且，該組靜脈抗菌藥物使用時間超過10 d，不符合《衛(wèi)生部抗菌藥物治療規(guī)范》，應(yīng)加強(qiáng)管理；(2)中國指南住院治療組有少許患者使用碳青霉烯類及糖肽類高級抗菌藥，使用三代頭孢類比例亦較高，超過了二代頭孢類及喹諾酮類藥物，亦未積極使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可能與中國指南住院治療組患者年齡高、基礎(chǔ)疾病多有關(guān)；(3)中國指南重癥肺炎組患者使用呼吸喹諾酮類比例較低，亦未積極使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。劉又寧等[6]在2006年的調(diào)查顯示，肺炎支原體是最常見的CAP病原體，大環(huán)內(nèi)酯類雖對肺炎鏈球菌呈高水平耐藥，但對非典型致病原(如肺炎支原體、肺炎衣原體)仍有良好療效。

序貫治療有利于縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源、減少醫(yī)護(hù)工作量。臨床情況許可時應(yīng)盡早將靜脈使用抗菌藥物換成口服抗菌藥物，一般推薦體溫下降至正常后即可進(jìn)行序貫治療[9-10]。本研究中3組患者序貫治療率比較無差異，中國指南應(yīng)門診治療組和住院治療組患者病情較重癥肺炎組輕，因此，應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)門診治療組和住院治療組，特別是病情較輕的應(yīng)門診治療組患者執(zhí)行序貫治療。

PSI評分方法因其嚴(yán)密、簡單、易操作等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，本研究結(jié)果顯示，中國指南病情評估方法與PSI評分分級間具有相關(guān)性，說明中國指南病情評估方法值得被大力推廣。

綜上所述，肺炎鏈球菌仍然是CAP常見的致病菌，但是貴陽地區(qū)對非典型病原體檢測率不夠，應(yīng)加強(qiáng)意識，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。在抗菌藥物使用方面，本地區(qū)能較好執(zhí)行中國指南推薦建議，但中國指南應(yīng)門診治療組患者使用第三代頭孢菌素的比例過高，抗菌藥物療程過長，重癥肺炎組患者使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的比例過低，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥混亂。同時，也應(yīng)加強(qiáng)序貫治療，特別是病情較輕的中國指南推薦應(yīng)門診治療組患者。另外，中國指南CAP病情嚴(yán)重程度評估方法和PSI評分方法具有很好的相關(guān)性，能較準(zhǔn)確地區(qū)分不同風(fēng)險的患者，對患者治療地點(diǎn)、抗菌藥物的選擇有很好地指導(dǎo)作用，值得中國臨床醫(yī)師遵循。

[1]Torres A，Peetermans WE，Viegi G，et al.Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe： a literature review[J].Thorax，2013，68(11)：1057-1065.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[3]Luque S，Gea J，Saballs P，et al.Prospective comparison of severity scores for predicting mortality in community-acquired pneumonia[J].Rev Esp Quimioter，2012，25(2)：147-154.

[4]Yu VL，Stout JE.Rapid diagnostic testing for community-acquired pneumonia：can innovative technology for clinical microbiology be exploited？[J].Chest，2009，136(6)：1618-1621.

[5]Dark PM，Dean P，Warhurst G.Bench-to-bedside review：the promise of rapid infection diagnosis during sepsis using polymerase chain reaction-based pathogen detection[J].Crit Care，2009，13(4)：217.

[6]Liu YN，Chen MJ，Zhao TM，et al.A multicentre study on the pathogenic agents in 665 adult patients with community-acquired pneumonia in cities of China[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2006，29(1)：3-8.(in Chinese) 劉又寧， 陳民鈞， 趙鐵梅， 等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2006，29(1)：3-8.

[7]Zubairi AB，Zafar A，Salahuddin N，et al.Atypical pathogens causing community-acquired pneumonia in adults[J].J Pak Med Assoc，2012，62(7)：653-656.

[8]Chaisuksant S，Koonsuwan A，Sawanyawisuth K.Appropriateness of obtaining blood cultures in patients with community acquired pneumonia[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health，2013，44(2)：289-294.

[9]Engel MF，Postma DF，Hulscher ME，et al.Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalised patients with CAP[J].Eur Respir J，2013，41(1)：123-130.

[10]Yamasaki K，Kawanami T，Yatera K，et al.Significance of anaerobes and oral bacteria in community-acquired pneumonia[J].PLoS One，2013，8(5)：e63103.

(本文編輯：賈萌萌)

Community-acquired Pneumonia in Guiyang：A Comparative Study of Its Diagnosis/Treatment According to Chinese Guidelines

ZHANGXian-ming，TANGFeng-jie，DUDan，etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine，theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalUniversity，Guiyang550004，China

Objective To investigate the status quo of diagnosis/treatment of community-acquired pneumonia(CAP)in top three hospitals in Guiyang，and compared with Guideline of Diagnosis and Treatment of Community-acquired Pneumonia(Chinese guidelines)，to provide references for its diagnosis and treatment.Methods From January to December 2012，in 5 top three hospitals in Guiyang，496 CAP patients in line with the diagnostic criteria of Chinese guidelines were divided，according to the disease assessment methods of Chinese guidelines，into groups A(who should be given outpatient treatment，n=83)，B(who should be hospitalized，n=375)，C(with severe pneumonia，n=38).The general information，pathogenic strain detection，uses of antibacterial agents were analyzed.The PSI scoring method was used to grade the patients.The correlation between CAP evaluating method of Chinese guidelines and PSI scoring was analyzed.Results There was significant difference in age，hospital stay，time of antimicrobial drug use，rate of mechanical ventilation，rates of improvement and cure，mortality among 3 groups(P<0.05)，but there was not in sequential therapy(P>0.05).In 496 CAP patients，278(56.0%)had sputum culture examinations with a positive rate of 52.1%(145/278).The top detection rate was that of streptococcus pneumoniae(11.5%，32/278)；the detection rate of mycoplasma IgG antibodies was 21.8%(108/278)with a positive rate of 19.4%(21/108).There was no difference in usage rates of 1，2 kinds of antibiotics(P>0.05)，there was in usage rate of 3 kinds of antibiotics among 3 groups(P<0.05)，but there was no difference between groups B，C(P>0.05).There was no difference in usage rates of macrolide，fluoroquinolone，cephamycin，semi-synthetic penicillins，generation Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ cephalosporin(P>0.05)，there was in those of hydrocarbon alkene，glycopeptides(P<0.05).Spearman analysis showed that the diagnostic criteria of Chinese guidelines was correlated with PSI scoring(rs=0.507，P<0.001).Conclusion There are some differences between CAP diagnosis/treatment and Chinese guidelines，which needs to be strengthened.The diagnostic criteria of Chinese guidelines，well correlated with PSI scoring，is worthy of clinical application.

Community-acquired pneumonia；PSI score；Anti-bacterial agents；Guidebooks

貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長專項(xiàng)資金項(xiàng)目【黔省專合字(2008)90號】

550004貴州省貴陽市，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

杜娟，550004貴州省貴陽市，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：dujuan08888@tom.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.009

2014-09-10；

2014-11-01)