楊 枝，肖魏華，王麗娜，段 鵬，涂 萍

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·論著·

2型糖尿病住院患者合并慢性腎臟病相關因素研究

楊 枝，肖魏華，王麗娜，段 鵬，涂 萍

目的 分析南昌地區(qū)2型糖尿病住院患者慢性腎臟病(CKD)患病率及相關因素。方法 選取2013年1—5月南昌市第三醫(yī)院內分泌代謝科收治的2型糖尿病患者456例，通過病歷資料采集調查對象基本信息，計算估算腎小球濾過率(eGFR)=186×〔血肌酐(Scr)(μmol/L)/88.41〕-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233，將調查對象按照eGFR≥90、60～<90、<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1分為3組〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組〕，以eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1定義為CKD。采用多元線性回歸分析影響2型糖尿病住院患者合并CKD的因素。結果 根據eGFR水平，分為Ⅰ組309例，Ⅱ組94例，Ⅲ組53例。3組患者性別、體質指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、代謝綜合征(MS)、吸煙、飲酒、單用口服降糖藥物比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組年齡、餐后2 h血糖(2 hPG)、尿酸(UA)、eGFR、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、Scr、24 h尿蛋白定量、心血管疾病(CVD)、腦卒中病史、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)使用情況、單用胰島素、口服降糖藥物與胰島素聯(lián)合使用率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson相關分析顯示，年齡、SBP、UA與eGFR呈負相關(r=-0.51、-0.29、-0.48，P<0.05)，F(xiàn)PG、2 hPG、TG與eGFR呈正相關(r=0.18、0.12、0.12，P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，年齡、SBP、UA、TG是影響2型糖尿病住院患者eGFR水平的因素(P<0.05)。不同MS組分數(shù)量eGFR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.540，P=0.004)，其中MS組分數(shù)量=1時eGFR水平高于MS組分數(shù)量=2、3、4者(P<0.05)。456例患者中合并CKD者53例(11.6%)。不同性別、BMI、是否合并MS、血脂紊亂、中心性肥胖CKD患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同年齡、糖尿病病程、是否合并高血壓、高尿酸血癥患者CKD患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 南昌地區(qū)2型糖尿病住院患者中CKD患病率為11.6%，2型糖尿病合并CKD與年齡、SBP、UA和TG水平等因素有關。

糖尿病，2型；腎功能不全，慢性；住院

楊枝，肖魏華，王麗娜，等.2型糖尿病住院患者合并慢性腎臟病相關因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(8)：893-897.[www.chinagp.net]

Yang Z，Xiao WH，Wang LN，et al.Chronic kidney disease in hospitalized T2DM patients[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：893-897.

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)與心血管事件的發(fā)生及病死率密切相關。2009—2010年調查數(shù)據顯示，中國18歲以上成年人CKD患病率為10.8%[1]，接近美國的13%[2]。通常以腎小球濾過率(GFR)水平劃分CKD的嚴重程度。糖尿病患者中，導致CKD的主要原因是并發(fā)糖尿病腎病，其早期特征為尿中清蛋白排泄輕度增加(微量清蛋白尿)，逐步進展至大量清蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎衰竭，需要透析或腎移植[3]。評估GFR有利于掌握患者所處的CKD階段，對低蛋白飲食、避免腎毒性藥物、控制蛋白尿、腎衰竭者早期實施透析等有一定指導價值。本研究使用簡化的腎病膳食改良試驗(MDRD)公式[4]計算估算腎小球濾過率(eGFR)，旨在分析2型糖尿病住院患者CKD患病率及合并CKD的相關因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象 通過查詢病案資料回顧性調查2013年1—5月南昌市第三醫(yī)院內分泌代謝科收治的2型糖尿病患者470例，不包括重復住院者。2型糖尿病的診斷參照中國2型糖尿病防治指南(2010年版)診斷標準[3]。14例患者因缺乏腎功能指標無法明確有無CKD而被排除。最終456例調查對象被納入分析。

1.2 資料采集 通過病歷資料采集調查對象基本信息(性別、出生日期、入院日期)、疾病史(糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等)、用藥史(降糖藥、降壓藥等)、生活方式(吸煙、飲酒情況)。標準化測量包括身高、體質量、腰圍(WC)、血壓，均為入院時測量。腰圍為肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑。血壓測量前要求患者至少坐位休息10 min，取其非優(yōu)勢臂，使用水銀血壓計測量。

1.3 實驗室檢查 清晨空腹狀態(tài)下(空腹至少10 h)行葡萄糖負荷試驗(75 g葡萄糖耐量試驗或二兩饅頭餐試驗)，分別抽取空腹血樣及葡萄糖負荷試驗2 h后血樣。采用自動生化檢測儀(羅氏公司，瑞士)測定血糖〔空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)〕、腎功能〔血肌酐(Scr)、尿酸(UA)〕、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕及24 h尿蛋白定量。采用液相色譜法測量糖化血紅蛋白(HbA1c)(D10，伯樂公司，美國)。

1.4 定義標準 eGFR=186×〔Scr(μmol/L)/88.41〕-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233，1.233是公式運用于中國人的校正系數(shù)[5]。將調查對象按照eGFR≥90、60～<90、<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1分為3組(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組)，以eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1定義為CKD。

代謝綜合征(MS)采用中華醫(yī)學會糖尿病學分會關于MS的診斷標準(2004)，具備以下4項組分中的3項或全部：(1)超重或肥胖：體質指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2；(2)高血糖：FPG≥6.1 mmol/L和/或2 hPG≥7.8 mmol/L，和/或確診為糖尿病并已接受治療；(3)高血壓：血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或確診為高血壓并已接受治療；(4)血脂紊亂：TG≥1.7 mmol/L和/或HDL-C<0.9 mmol/L(男)，<1.0 mmol/L(女)。

中心性肥胖：WC≥90 cm(男)，≥80 cm(女)；高尿酸血癥：UA>422 μmol/L(男)，>363 μmol/L(女)[1]。

2 結果

2.1 基本特征 456例患者中男220例，女236例；年齡(60±13)歲；平均糖尿病病程6(8)年；平均HbA1c8.6(3.7)%；平均eGFR 104(44)ml·min-1·(1.73 m2)-1。根據eGFR水平分為Ⅰ組309例，Ⅱ組94例，Ⅲ組53例。3組患者性別、體質指數(shù)(BMI)、WC、HDL-C、舒張壓(DBP)、TC、TG、MS、吸煙、飲酒、單用口服降糖藥物比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組年齡、2 hPG、UA、eGFR、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、LDL-C、FPG、HbA1c、Scr、24 h尿蛋白定量、心血管疾病(CVD)、腦卒中病史、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)使用情況、單用胰島素、口服降糖藥物與胰島素聯(lián)合使用率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～3)。

2.2 Pearson相關和多元逐步回歸分析 Pearson相關分析顯示，年齡、SBP、UA與eGFR呈負相關(r=-0.51、-0.29、-0.48，P<0.05)，F(xiàn)PG、2 hPG、TG與eGFR呈正相關(r=0.18、0.12、0.12，P<0.05)。將eGFR水平作為因變量，將上述指標作為自變量全部納入研究，結果顯示，年齡、SBP、UA、TG為影響2型糖尿病住院患者eGFR水平的因素(P<0.05，見表4)。

表1 2型糖尿病住院患者基本特征

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，△P<0.05；BMI=體質指數(shù)，WC=腰圍，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，2 hPG=餐后2 h血糖，UA=尿酸

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，△P<0.05；eGFR=估算腎小球濾過率，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Scr=血肌酐

表3 2型糖尿病住院患者基本特征〔n(%)〕

注：與Ⅰ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，△P<0.05；MS=代謝綜合征，CVD=心血管疾病，ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

表4 2型糖尿病住院患者eGFR水平影響因素的多元逐步回歸分析

Table 4 Multiple stepwise regression analysis on influencing factors for level of eGFR in hospitalized patients with type 2 diabetes

影響因素偏回歸系數(shù)標準偏回歸系數(shù)t值P值年齡-1.16-0.40-6.52<0.001SBP-0.22-0.12-2.100.020UA-0.14-0.34-6.49<0.001TG2.790.142.760.006

2.3 MS組分與eGFR水平 當MS組分數(shù)量=1時，eGFR平均水平為115(39)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS組分數(shù)量=2時，eGFR平均水平為100(50)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS組分數(shù)量=3時，eGFR平均水平為102(45)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS組分數(shù)量=4時，eGFR平均水平為102(50)ml·min-1·(1.73 m2)-1。不同MS組分數(shù)量者eGFR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.540，P=0.004)，其中MS組分數(shù)量=1者eGFR水平高于MS組分數(shù)量=2、3、4者(P<0.05)。

2.4 不同特征患者CKD患病率比較 456例患者中合并CKD者53例(11.6%)。不同性別、BMI及是否合并MS、血脂紊亂、中心性肥胖2型糖尿病患者CKD患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同年齡、糖尿病病程及是否合并高血壓、高尿酸血癥患者CKD患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

本研究選擇南昌地區(qū)456例2型糖尿病住院患者為研究對象，通過計算eGFR水平得出CKD患病率為11.6%，該結果稍高于2009—2010年全國流行病學調查數(shù)據(10.8%)[1]，但兩者研究對象有所不同。全國數(shù)據來源于18歲以上自然人群，CKD診斷標準除eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1外，還包括蛋白尿(定義為尿蛋白/尿肌酐>30 mg/g或尿蛋白>20 mg/L)，其中eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患病率為1.7%，蛋白尿的患病率為9.4%。根據美國國家腎臟病基金會的“腎臟病生存質量指導”(K/DOQI)[6]對CKD診斷、分期的建議，持續(xù)的蛋白尿可認為是腎臟損害的證據，即處于CKD 1～2期，而eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1為CKD 3～5期，可代表腎衰竭(chronic renal failure，CRF)過程。本研究納入2型糖尿病患者均為CKD高危人群，患病率必然高于自然人群，且本研究主要關注腎功能明顯受損的患者，故僅以eGFR水平診斷CKD。本研究結果提示在2型糖尿病患者中CKD/CRF的患病形勢嚴峻。

表5 不同特征2型糖尿病患者CKD患病率比較〔n(%)，n=456〕

注：*表示數(shù)據有缺失

本研究除觀察2型糖尿病患者CKD患病率外，主要探討了CKD與各代謝指標的相關性。結果顯示，年齡的增加、SBP的升高及高尿酸血癥均與下降的腎小球濾過率呈現(xiàn)較強的相關性，該結果與全國調查一致[1]。高血壓與糖尿病均是CKD的高危因素。在本研究對象中，合并高血壓者CKD患病率約是未合并者的5倍，可見糖尿病與高血壓并存后，腎功能明顯下降。Ⅲ組ACEI/ARB的使用率較Ⅰ、Ⅱ組高，說明在一定程度上，CKD患者得到及時、有效的治療，但治療率及依從性仍有待提高。關于高尿酸血癥，有前瞻性研究提示其是2型糖尿病的獨立預測因子[7]。潛在的機制包括：(1)高尿酸可致內皮功能紊亂，擾亂內皮細胞釋放一氧化氮(NO)，抑制胰島素刺激下骨骼肌對葡萄糖的攝?。?2)UA是代謝紊亂人群體內的一種強氧化劑，在脂肪細胞的炎性反應及氧化應激過程中起重要作用，這一環(huán)節(jié)與2型糖尿病的發(fā)生密切相關；(3)高尿酸能增加腎小球內壓，繼而導致糖耐量受損。因此在糖尿病初期即可能存在大量UA升高者，至并發(fā)腎病階段，高尿酸血癥將進一步加速CKD的進展。

MS是一組多種代謝性危險因素聚集的臨床綜合征，本研究也觀察了CKD與MS的關系。本研究結果顯示，Ⅲ組中MS患病率高于其他兩組，但組間比較無差異；合并MS患者CKD患病率亦較無MS者高，但仍無統(tǒng)計學意義。此外，當MS組分數(shù)量=1時，eGFR水平明顯高于其他組。Lea[8]總結了眾多研究，毋庸質疑的是，MS與CKD的進展存在相關性，但當校正蛋白尿后，MS與CKD的相關性變弱，且不具有統(tǒng)計學意義。此外，也有研究認為，高BMI水平與終末期腎病無關，肥胖甚或為進展性CKD的保護因素[9]。MS及其各組分對于CKD的進展可能起不同的作用，這一推論仍需更多的機制研究進行驗證。K/DOQI建議在CKD 1期〔即已有腎損害，GFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕要開始采取干預措施降低CVD的發(fā)生風險，可見CKD與CVD密切相關。本研究結果顯示，3組中CVD及腦卒中患病率均較高。多種慢性病合并存在，不僅增加醫(yī)療負擔，還將對患者生命安全造成威脅。

眾所周知，血糖控制不佳及長期的糖尿病病程是糖尿病患者并發(fā)CKD的重要風險因素。但本研究結果顯示，Ⅲ組患者FPG、2 hPG、HbA1c較其他患者低，Pearson相關顯示，eGFR與FPG、2 hPG呈正相關?？赡艿脑蚴荂KD患者胰島素的使用率明顯超過其他患者，致血糖控制較非CKD者好；此外血糖低還可能與CKD患者對胰島素及其他降糖藥物清除能力下降，腎臟糖異生功能受損等有關[10]。本研究結果顯示，Ⅲ組的平均糖尿病病程并不高于其他兩組，且3組患者平均病程接近(8～10年)，可能與本院住院患者糖尿病程普遍偏長有關；但病程超過10年的糖尿病患者CKD患病率明顯升高，提示長病程與CKD有相關性，擴大樣本量有助于分析不同病程范圍對CKD患病風險的影響程度。血脂水平與血糖水平類似，LDL-C在CKD組有所降低，TG與eGFR呈正相關。本研究他汀類或其他降脂藥物資料不全，推測血脂較低的原因可能與用藥有關。此外，本研究對象血糖控制并不理想，尤其是尚未達到CKD階段的患者。建議臨床需常規(guī)評估此類患者的GFR水平，進行CKD分期，重點使血糖、血壓、UA等達標，以延緩CKD進展，降低CVD風險，提高患者生活質量及生存率。

本研究使用簡單、易計算的eGFR進行CKD分期，較方便、全面地觀察了南昌地區(qū)2型糖尿病住院患者合并CKD的患病特點。今后仍需反復通過標準的GFR檢測方法驗證eGFR精準性，如99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像法。本研究的不足之處包括：(1)為回顧性研究，仍需前瞻性研究確定各代謝指標與CKD的因果關系；(2)僅納入住院的2型糖尿病患者，血糖控制普遍不佳。可考慮擴大調查對象范圍，如門診患者、代謝正常的人群等；(3)缺乏腎毒性藥物相關數(shù)據(如某些抗生素、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、含馬兜鈴酸的中成藥制劑等)[1]。

綜上所述，南昌地區(qū)2型糖尿病住院患者中CKD患病率為11.6%，患病現(xiàn)狀不容樂觀。2型糖尿病合并CKD可能與年齡、SBP、UA、TG水平等因素相關。對于代謝紊亂的患者，臨床工作應重視對GFR水平的評估，關注尚處于CKD早期的患者，積極控制原發(fā)病，減慢CKD進展，降低CVD患病風險。

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(本文編輯：賈萌萌)

Chronic Kidney Disease in Hospitalized T2DM Patients

YANGZhi，XIAOWei-hua，WANGLi-na，etal.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，theThirdHospitalofNanchang，Nanchang330009，China

Objective To investigate the prevalence rate of chronic kidney disease(CKD) in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)and the factors associated with CKD progression.Methods A total of 456 T2DM patients admitted to the 3rd Hospital of Nanchang from January to May 2013.The general information was collected.The definition criterion was estimated glomerular filtration rate(eGFR)= 186×〔Scr(μmol/L)/88.41〕-1.154×age-0.203×0.742(female)×1.233.The subjects were divided，according to eGFR levels，into groups Ⅰ〔eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，Ⅱ〔60-<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，Ⅲ〔<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，and eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1was defined as CKD.Multiple linear regression analysis was used to analyze the factors influencing CKD in T2DM patients.Results According to eGFR levels，309 patients were divided into groupⅠ，94 into group Ⅱ，53 into group Ⅲ.There was no significant difference among 3 groups in gender，BMI，WC，HDL-C，DBP，TC，TG，metabolic syndrome(MS)，smoking，alcohol consumption，the proportion of single-use oral hypoglycemic drugs(P>0.05)，there was in age，2 h postprandial glucose(2 hPG)，uric acid(UA)，eGFR，diabetes duration，SBP，LDL-C，F(xiàn)PG，HbA1c，Scr，24 h urinary protein，cardiovascular disease (CVD)，history of stroke，use of angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI)/angiotensin Ⅱ receptor blocker(ARB)，single-use insulin，the proportion of combination with oral hypoglycemic agents and insulin(P<0.05).Pearson correlation showed that age，SBP，UA were negatively correlated with eGFR(r=0.51,-0.29,-0.48，P<0.05)，F(xiàn)PG，2 hPG，TG positively with eGFR(r=0.18,0.12,0.12，P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that age，SBP，UA，TG were factors influencing eGFR levels in hospitalized T2DM patients(P<0.05).There was difference in eGFR level between different MS component numbers(F=4.540，P=0.004)，eGFR levels were higher when MS component number=1 than MS component number=2，3，4(P<0.05).In 456 patients，53 were combined with CKD(11.6%).No difference was noted in CKD prevalence between patients of different genders，BMI，whether combined with MS，dyslipidemia，central obesity(P>0.05)，there was difference in CKD prevalence between patients of different ages，diabetes durations，whether complicated by hypertension，hyperuricemia(P<0.05).Conclusion The CKD prevalence is 11.6% in hospitalized T2DM patients in Nanchang district.T2DM combined with CKD may be related to age，SBP，UA，TG，etc.

Diabetes mellitus，type 2；Renal insufficiency，chronic；Hospitalization

330009 江西省南昌市第三醫(yī)院內分泌代謝科

涂萍，330009 江西省南昌市第三醫(yī)院內分泌代謝科；E-mail：tuping8877@126.com

R 587.1 R 692.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.009

2014-10-23；

2015-12-30)