周染云，范燕娜，王國(guó)權(quán)，孫靜，張敏，于丹，趙巖

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；

2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心；3.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

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系統(tǒng)性急救護(hù)理程序在重型顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用

周染云1，范燕娜2，王國(guó)權(quán)1，孫靜1，張敏3，于丹3，趙巖3

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；

2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心；3.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

【 摘要 】目的探討系統(tǒng)性急救護(hù)理程序在重型顱腦損傷患者救治中的應(yīng)用效果。方法2004年4月至2013年3月，按入院先后將軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的127例重型顱腦損傷患者分為觀察組64例和對(duì)照組63例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的急救護(hù)理方法，觀察組采用自行設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性急救護(hù)理程序(如傷情判斷評(píng)估、保持呼吸道通暢等)實(shí)施早期有效的救護(hù)，比較兩組患者的的急救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及醫(yī)生和患者家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。結(jié)果觀察組應(yīng)用系統(tǒng)性急救護(hù)理程序后，患者的急救時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組，醫(yī)生和家屬滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論將系統(tǒng)性急救護(hù)理程序應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的救治中，可提高急救效率、降低患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率、提高醫(yī)生和患者家屬的滿意度，使護(hù)士的工作更具有預(yù)見性和針對(duì)性。

【 關(guān)鍵詞 】系統(tǒng)性急救護(hù)理；重型顱腦損傷；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：51-54]

重型顱腦損傷是外科創(chuàng)傷中最常見且最嚴(yán)重的一種損傷，多見于交通事故、生產(chǎn)事故、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。重型顱腦損傷患者病情危重，如不能得到及時(shí)救治，將會(huì)危及生命。傷后1 h是重型顱腦損傷患者救治的“黃金時(shí)間”，搶救必須爭(zhēng)分奪秒[1]。為了提高重型顱腦損傷患者的急救效率及成功率，2004年4月至2013年3月，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院將系統(tǒng)性急救護(hù)理程序應(yīng)用于重型顱腦外傷患者的救治中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年4月至2013年3月，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者127例，其中男104例、女23例，年齡10～87歲，平均(48±3.6)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)3～12分，平均(6.28±2.31)分；致傷原因：車禍63例，高處墜落傷36例，重物撞擊傷28例；傷情分類：閉合性腦損傷86例，開放性腦損傷41例；CT檢查顯示：顱內(nèi)血腫79例(其中合并硬膜下血腫38例)，廣泛腦挫裂傷21例，原發(fā)性腦干損傷19例，其他損傷8例。重型顱腦損傷納入標(biāo)準(zhǔn)：患者深昏迷、昏迷持續(xù)12 h以上或清醒后出現(xiàn)再次昏迷；神經(jīng)系統(tǒng)有明顯陽(yáng)性體征[2]。按入院先后將127例患者分為觀察組64例和對(duì)照組63例，兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)急救護(hù)理方法,觀察組采用系統(tǒng)性急救護(hù)理程序。

1.2.1重型顱腦損傷系統(tǒng)性急救護(hù)理程序的設(shè)計(jì)我科根據(jù)科室的特點(diǎn)和收治患者的具體情況自行設(shè)計(jì)重型顱腦損傷系統(tǒng)性急救護(hù)理程序,見表1。

表1　重型顱腦損傷患者系統(tǒng)性急救護(hù)理程序

1.2.2重型顱腦損傷系統(tǒng)性急救護(hù)理程序的實(shí)施

1.2.2.1急救措施(1)傷情判斷評(píng)估:接到急診電話時(shí)，主班護(hù)士首先盡可能對(duì)患者的受傷現(xiàn)況進(jìn)行詳實(shí)了解，包括受傷時(shí)間及頭部著力的部位、方式， 詢問(wèn)患者傷時(shí)及傷后的神志變化、肢體活動(dòng)情況及有無(wú)嘔吐、抽搐等， 這對(duì)判斷腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫有重要意義。首診護(hù)士接觸患者時(shí)，在2～3 min內(nèi)迅速評(píng)估患者的呼吸狀況及頭部受傷情況，了解患者有無(wú)意識(shí)障礙及其程度和持續(xù)時(shí)間，觀察生命體征和面色，并了解有無(wú)出血、休克和骨折等。在最短時(shí)間內(nèi)有預(yù)見性地提出可能危及患者生命的護(hù)理問(wèn)題，初步確定給予何種程度的急救支持。第一時(shí)間通知醫(yī)生到場(chǎng)，并向其匯報(bào)患者的基本情況，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急救。(2)急救物品、藥品準(zhǔn)備:同一搶救組的成員迅速備齊一切急救物品(如急救車、吸氧裝置、吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸器和氣管插管、氣管切開包、心電監(jiān)護(hù)儀、口咽通氣管、開口器等)及急救藥品(如呼吸中樞興奮劑、止血藥、脫水劑等)處于完好備用狀態(tài)。(3)保持呼吸道通暢：腦細(xì)胞缺氧超過(guò)6 min即可造成不可逆的損害，因此保持呼吸道通暢是整個(gè)搶救過(guò)程的中心環(huán)節(jié)[3]?；颊咚椭敛》亢髴?yīng)第一時(shí)間迅速清理呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物、污物及義齒，防止誤吸而發(fā)生窒息或并發(fā)吸入性肺炎。清除口鼻腔內(nèi)分泌物后立即給予間斷地低流量鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢，或遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者用氧療效。(4)降低顱內(nèi)壓:15～30 min內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇250 m1加地塞米松10 mg，呋塞米20～40 mg靜脈注射，1次/6～8 h，甘露醇、呋塞米交替使用效果更好。脫水治療期間記錄24 h出入量，腦腫脹高峰期控制輸液量<2000 ml/d，傷后3 d內(nèi)保持輕度脫水狀態(tài)。在使用過(guò)程中應(yīng)注意防止液體外滲和靜脈炎的發(fā)生。(5)失血性休克的搶救:積極抗失血性休克治療，迅速建立2～3路靜脈通路，盡量采用中心靜脈給藥，維持有效循環(huán)血量后再給予適當(dāng)脫水治療，防止有效循環(huán)血容量不足、腦灌注壓下降所造成繼發(fā)性腦缺血、缺氧，從而使腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆或永久性損傷[4]。外周靜脈塌陷的患者，應(yīng)立即給予深靜脈置管，必要時(shí)可行靜脈切開，保證及時(shí)有效地藥物供給。如患者出現(xiàn)血壓下降、脈膊快而細(xì)速、呼吸急促不規(guī)則、尿量減少或無(wú)尿等癥狀，在排除患者腎功能衰竭的情況下又有其他部位的合并傷時(shí)，應(yīng)首先懷疑患者出現(xiàn)了失血性休克，迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效血液循環(huán)，同時(shí)給予外周和中樞性升壓藥。

1.2.2.2密切觀察病情變化對(duì)顱腦損傷患者的病情觀察實(shí)施“六聯(lián)”護(hù)理 ?！傲?lián)”護(hù)理是指患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫。其中任何一項(xiàng)改變均具有非常重要的臨床意義，是重危患者病情變化的可靠依據(jù)，密切觀察“六聯(lián)”動(dòng)態(tài)變化，便于我們及時(shí)診斷并采取正確的治療、護(hù)理措施[5]，挽救患者生命。(1)意識(shí)的觀察:意識(shí)是判斷重型顱腦損傷患者病情變化的最可靠指標(biāo)，重型顱腦損傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙。護(hù)理人員每15～30 min觀察1 次,在意識(shí)觀察過(guò)程中應(yīng)注意評(píng)估和分析患者的各種反應(yīng)，有利于判斷患者的病情。本組病例中有57例患者出現(xiàn)從神志清醒變?yōu)榛杳?觀察組25例，病死1例，對(duì)照組 32例，病死5例。由于護(hù)士觀察、匯報(bào)、處理及時(shí)、有效降低了患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。(2)瞳孔的觀察:瞳孔變化是病情演變另一項(xiàng)可靠體征。觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)及對(duì)光反射是否存在、是否靈敏，對(duì)準(zhǔn)確判斷有無(wú)顱內(nèi)壓增高及腦疝形成具有非常重要的意義。重型顱腦損傷患者，15～30 min觀察1次，必要時(shí)5～10 min觀察瞳孔變化1次，并及時(shí)、準(zhǔn)確地做好記錄，同時(shí)注意區(qū)別是否是視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷而引起的瞳孔變化。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或不等大或瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變?yōu)橄r(shí)，應(yīng)高度警惕患者病情惡化或顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速采取急救措施。本組病例中27例出現(xiàn)瞳孔散大或不等大，因觀察、報(bào)告、處置及時(shí)，未出現(xiàn)病死病例。(3)生命體征的觀察:給予患者24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化。由于患者病情變化迅速、復(fù)雜，在生命體征未穩(wěn)定或病情了解不夠充分前，應(yīng)每5～10min監(jiān)測(cè)生命體征1次，如發(fā)生病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并爭(zhēng)取及早處理。(4)重視患者心理護(hù)理:患者由于事發(fā)突然，當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，常處于清醒的狀態(tài)，因此對(duì)突然受到的損害，有強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，常出現(xiàn)害怕、焦慮、恐懼、憂郁等心理。此時(shí)要做好患者的心理疏導(dǎo)工作，給予心理支持，防止患者因情緒因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高等；重型顱腦損傷患者病情危重，隨時(shí)都有可能發(fā)生病情變化危及生命，因此家屬也常常出現(xiàn)恐懼和焦慮的情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，耐心向患者家屬做好解釋工作，取得積極配合使患者早日轉(zhuǎn)危為安。

1.2.2.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理:較重的顱腦損傷常伴有應(yīng)激性潰瘍，如無(wú)特殊情況傷應(yīng)讓患者盡早進(jìn)食，重型顱腦損傷后48～72 h是胃腸營(yíng)養(yǎng)開始的有利時(shí)機(jī)。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施是在鼻飼時(shí)應(yīng)取半臥位，將頭部抬高30°～45°，并觀察胃液性質(zhì)、顏色。鼻飼時(shí)要調(diào)整“三度”，即濃度、溫度、進(jìn)食速度，溫度一般以35～37℃適宜。早期應(yīng)激性潰瘍常伴有呃逆，呈咖啡色胃液。應(yīng)激性潰瘍一旦出現(xiàn)應(yīng)及早給予禁食，除遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物外治療外，還應(yīng)密切觀察患者嘔血和黑便的情況，并記顏色、性質(zhì)及量，并監(jiān)測(cè)好生命體征、神志、尿量等變化。(2)預(yù)防墜積性肺炎的護(hù)理:墜積性肺炎是重度顱腦外傷患者致死的主要原因。重型顱腦損傷的患者機(jī)體免疫力較低，容易被外界病原體侵入，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作常規(guī)、無(wú)菌操作技術(shù)，執(zhí)行床邊隔離制度，防止交叉感染，要嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)的探視制度和病區(qū)管理制度，以防止從外部帶入的細(xì)菌造成的墜積性肺炎有重要意義[6-9]。(3)腦心綜合征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理:腦心綜合征是重型顱腦損傷患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)顱腦損傷后的患者進(jìn)行持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖的變化，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，如有腦心綜合征的表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取針對(duì)性治療、護(hù)理措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物[10]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)兩組患者的急救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。(2)醫(yī)生和患者家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，采用醫(yī)院自制滿意度問(wèn)卷，評(píng)價(jià)結(jié)果分為滿意、基本滿意和不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者急救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的比較見表2。結(jié)果顯示，觀察組患者的急救時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.2兩組醫(yī)生和患者家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度見表3。結(jié)果顯示，觀察組患者的醫(yī)生和家屬滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表2　兩組患者急救時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的比較

表3　兩組醫(yī)生和患者家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較[n(%)]

3討論

重型顱腦損傷患者救治的成功與否主要與三方面因素有關(guān)，即損傷程度、時(shí)間和技術(shù)。損傷程度是指患者顱腦損傷的嚴(yán)重程度，時(shí)間是指是否及時(shí)救治，技術(shù)是指醫(yī)護(hù)人員的救治水平，而時(shí)間和技術(shù)兩者有機(jī)地結(jié)合才是急救成功的關(guān)鍵[11]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用系統(tǒng)性急救護(hù)理程序后，患者的急救時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于對(duì)照組，醫(yī)生和家屬滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。重型顱腦損傷患者起病急、病情重，多數(shù)患者在早期就處于昏迷狀態(tài)，我科運(yùn)用系統(tǒng)性急救護(hù)理程序，優(yōu)化了急救工作流程，減少了救治時(shí)間，提高了救治效率，為患者爭(zhēng)取了寶貴的救治時(shí)間，并可以提高患者的存活率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也降低了救治費(fèi)用，給患者家庭減輕了負(fù)擔(dān)[12]。系統(tǒng)性急救護(hù)理程序提高了護(hù)士的工作效率和積極性，快速有效地配合醫(yī)生進(jìn)行急救，使護(hù)理工作不再是被動(dòng)地等待醫(yī)生的醫(yī)囑去執(zhí)行，而是積極主動(dòng)、有預(yù)見性地準(zhǔn)備，提高了工作效率，使醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作更加滿意。同時(shí)，患者由于在系統(tǒng)性急救護(hù)理程序程序中的獲益，也使患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的信任感和滿意度有所提高，使醫(yī)患之間更加和諧，提高了患者的順從性，也有利于醫(yī)療工作的開展。

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(本文編輯：沈園園)

Application of Systematic First Aid Nursing Process in Emergency Medical Cure of Patients with Severe Brain Injury

Zhou Ranyun1,Fan Yanna2,Wang Guoquan1,Sun Jing1,Zhang Min3,Yu Dan3,Zhao Yan3(1.Nursing Department,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science,Beijing 100071,China;2.Sterile Supply Department,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science;3.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science)

Corresponding author:Wang Guoquan,E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the application effect of systematic first aid nursing process in emergency medical cure for patients with severe brain injury.Methods127 patients were divided into the observation group (64 cases) and the control group (63 cases) according to the admission time.The traditional nursing method of emergency medical cure was used in the control group,and systematic first aid nursing process including assessment of traumatic condition,keep the airway unobstructed,et al was used in the observation group to treat patients early and effectively.The rescue time,incidence of complications,mortality and nursing satisfaction from doctors and families were compared between the two groups.ResultsAfter the application of first aid nursing process in observation group,the rescue time was obviously shorter than control group,the incidence of complications and mortality were also obviously lower than control group,and satisfaction level of doctors and patient’s family were higher than control group either (all P<0.01).ConclusionSystematic first aid nursing process in the use of severe brain injury can improve the efficiency of rescue,reduce the mortality of patients,reduce the incidence rate of complication,and improve the satisfaction rate of doctors,patient’s family,which makes the nursing work more targeted and predictable.

Key words 】【 systematic first aid nursing;severe brain injury;nursing

【 通信作者 】王國(guó)權(quán)， E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】周染云，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

【 基金項(xiàng)目 】“十二五”軍隊(duì)面上課題(CWS11J293)；“十二五”軍隊(duì)保健課題重點(diǎn)項(xiàng)目(11BJZ28)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號(hào) 】R651.1+5

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)03-0051-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.017