腹膜轉(zhuǎn)移癌誤診為結(jié)核性腹膜炎1例

楊永林1鄭曉鳳1毛軍鋒2馬強(qiáng)1*

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科1(730050)核醫(yī)學(xué)科2

病例：患者女性，49歲，因“間斷性腹脹4月余”于2014-03-06入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)全腹脹滿不適，伴有食欲減退、全身乏力、盜汗，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。2013-12-10于外院就診，查紅細(xì)胞沉降率52 mm/h，結(jié)核分支桿菌抗體IgG陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD) 1∶10 000 濃度(++)，結(jié)核菌細(xì)胞免疫檢測(通過體外定量檢測全血細(xì)胞被結(jié)核分支桿菌特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素，判斷是否具有針對結(jié)核分支桿菌的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，可用于結(jié)核病的輔助診斷，一般特異性和敏感性均在80%左右)陽性，血清CA-125 398.0 U/mL，腹水檢查：腺苷脫氨酶36.5 U/L，總蛋白42.9 g/L，乳酸脫氫酶867 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)610×106/L，中性粒細(xì)胞比0.63，CA-125 963.0 U/mL。2013-12-16腹部、子宮、雙側(cè)附件彩超示：左側(cè)卵巢囊腫，大量腹水。2013-12-20 CT檢查示：腹膜炎性改變，多考慮為結(jié)核性腹膜炎；腹盆腔積液。2013-12-27全腹MRI示：中下腹網(wǎng)膜增厚并信號(hào)異常，腹盆腔積液，考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大。胃鏡檢查示：胃息肉。結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸息肉，病理提示均為增生性息肉。全消化道鋇餐檢查未見異常。先后3次在不同醫(yī)院送檢腹水細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞，腹水涂片抗酸染色(-)。外院診斷：結(jié)核性腹膜炎可能。予HRZE方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)診斷性抗結(jié)核治療，同時(shí)給予激素(潑尼松)、腹腔穿刺置管引流腹水、利尿、支持等治療，腹脹癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)予HRZE方案治療并門診隨訪。2014-02-24起腹水再次逐漸增多。患者發(fā)病以來精神、食欲差，體質(zhì)量減輕約15 kg。既往體健，家族中無類似患者，孕1產(chǎn)1，曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，入院時(shí)已停經(jīng)。

入院查體：腹膨隆，腹部觸診有柔韌感，上腹部壓痛，移動(dòng)性濁音陽性。入院后繼續(xù)按原方案抗結(jié)核治療。入院檢查：自身抗體基本組合陰性。先后兩次腹水細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞。全腹MRI示：腹膜、網(wǎng)膜彌漫性增厚，腹盆腔積液(圖1)，結(jié)合病史，仍考慮為結(jié)核性腹膜炎。超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢病理檢查提示：纖維組織中見成團(tuán)小塊、不明顯小腺管樣排列的癌組織浸潤生長，細(xì)胞異型；免疫組化：calretinin (-)，MC(-)，CKp(+++)，vimentin(-)，villin(++)，Ki-67>80%(圖2)。病理診斷：(腹膜)癌，結(jié)合免疫組化，考慮轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)示：右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性攝取異常增高，SUV最大值6.26；右側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SUV最大值3.94(圖3A)。右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)，大小2.8 cm×3.0 cm×3.1 cm，CT值42 Hu，病灶與周圍組織(子宮和乙狀結(jié)腸)界限不清，腹盆腔以及道格拉斯窩內(nèi)積液；右側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑1.5 cm(圖3B)。右側(cè)附件區(qū)軟組織塊2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)代謝增高，部分包繞子宮和乙狀結(jié)腸(圖3C)。子宮體積稍增大，子宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀18F-FDG代謝異常增高，SUV最大值6.24(圖3D)。提示子宮內(nèi)膜、雙側(cè)附件區(qū)占位，腹盆腔多發(fā)病變，全身多發(fā)淋巴結(jié)18F-FDG代謝異常增高，考慮：①卵巢癌并腹盆腔、全身淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，繼發(fā)盆腔大量積液；②子宮內(nèi)膜癌并全身廣泛轉(zhuǎn)移待排。最后診斷：卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌并腹膜、全身淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)腫瘤科行腹腔熱灌注化療，3個(gè)月后患者病故。

圖1　本次入院全腹MRI所示

A：HE染色；B：免疫組化CKp染色(+++)；C: 免疫組化villin染色(++)

圖3　PET-CT所示

討論：腹水病因的鑒別診斷一直是臨床難點(diǎn)，目前尚無理想的檢測手段[1]。即使根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹水常規(guī)生化、血清和腹水腫瘤標(biāo)記物、腹水細(xì)胞學(xué)檢查以及超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查和消化內(nèi)鏡等檢查，部分患者仍不能明確診斷。腹膜轉(zhuǎn)移癌常以腹水為首發(fā)癥狀，且部分患者在原發(fā)灶很小時(shí)已出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查為目前診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌的重要手段。有研究[2]表明，卵巢癌患者腹腔積液達(dá)500 mL以上時(shí)，細(xì)胞學(xué)陽性率為48.48%，而積液在500 mL 以下者陽性率僅為18.52%。由于腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高，且結(jié)核性腹膜炎無特異的臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，與腹膜來源的腫瘤相鑒別相當(dāng)困難[3]。腹腔鏡可在直視下觀察腹膜病變情況并取活檢，對不明原因的腹水有較高鑒別診斷價(jià)值，但其禁忌證較多、創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高，臨床廣泛應(yīng)用受到限制。研究[4]顯示，多功能腹膜檢查針對不明原因腹水的鑒別診斷和原發(fā)性腹膜炎的診斷均有較高價(jià)值。

本例患者以腹水為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)征象與結(jié)核性腹膜炎非常相似，消化內(nèi)鏡檢查和全消化道鋇餐檢查排除了胃腸道腫瘤，多次腹水細(xì)胞學(xué)檢查均未檢出癌細(xì)胞。起初因抗結(jié)核治療的同時(shí)行利尿、腹腔穿刺置管引流腹水等治療，患者腹脹好轉(zhuǎn)，治療似乎有效，因而被誤診為結(jié)核性腹膜炎并予抗結(jié)核治療2月余。入住蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院后MRI檢查仍高度懷疑結(jié)核性腹膜炎，因抗結(jié)核治療無效，進(jìn)一步行腹膜穿刺活檢才得以確診。PET-CT檢查提示，原發(fā)灶疑為卵巢或子宮內(nèi)膜。對此例患者的診治體會(huì)為：①診斷性抗結(jié)核治療時(shí)，腹水消退情況是臨床療效的重要指標(biāo)，因此在診斷性治療時(shí)不能采取利尿、腹腔穿刺引流腹水等措施，以免影響臨床療效的觀察。②該病例多次行CT、MRI等檢查，均疑為結(jié)核性腹膜炎，故影像學(xué)檢查不能作為確診結(jié)核的直接診斷依據(jù)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。③腹水濃縮涂片抗酸染色陽性率低(<5%)，即使腹水結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率也不高[5]，所以結(jié)核性腹膜炎在抗結(jié)核治療前獲得病原學(xué)依據(jù)者較少，多數(shù)患者給予診斷性抗結(jié)核治療，治療有效作為其診斷依據(jù)，但2~4周正規(guī)抗結(jié)核治療無效時(shí)，應(yīng)警惕是否誤診，可選擇行腹腔鏡檢查并活檢或超聲引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢等排除腹膜腫瘤性病變。

參考文獻(xiàn)

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(2014-12-11收稿；2014-12-28修回)

關(guān)鍵詞盆腔腫瘤；腹水；腫瘤轉(zhuǎn)移；腹膜炎，結(jié)核性；誤診

Peritoneal Metastatic Carcinoma Misdiagnosed as Tuberculous Peritonitis: A Case ReportYANGYonglin1,ZHENGXiaofeng1,MAOJunfeng2,MAQiang1.1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofNuclearMedicine,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommand,Lanzhou(730050)

Correspondence to: MA Qiang, Email: maqiang.45@163.com

Key wordsPelvic Neoplasms;Ascites;Neoplasm Metastasis;Peritonitis, Tuberculous;Diagnostic Errors

通信作者*本文，Email: maqiang.45@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.05.016