常規(guī)心電圖指標(biāo)可預(yù)測(cè)慢性腎病患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

新近，《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Society of Nephrology，2015年7月電子版）發(fā)表的研究指出，12導(dǎo)聯(lián)心電圖的常用測(cè)量值是慢性腎病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)慢性腎病患者發(fā)生死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)。

來(lái)自美國(guó)費(fèi)城賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院的Rajat Deo醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能不全隊(duì)列人群（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究的3 939例患者中，P-R間期≥200ms者與P-R間期＜200ms者相比，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加62%[危害比（HR）1.62；95%可信區(qū)間（CI）1.19～2.19]。相似地，與QRS時(shí)間＜100ms的患者相比，QRS時(shí)間延長(zhǎng)至100～119ms的患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加64%（HR 1.64；95%CI 1.20～2.25），而QRS時(shí)間≥120ms者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)75%（HR 1.75；95%CI 1.17～2.62）。Q-T間期校正值（QTC）≥450ms的男性或QTC≥460ms的女性患者與QTC正常者相比，心血管死亡率增加72%（HR 1.72；95%CI 1.19～2.49）。

與心率低于60次/min的患者相比，心率介于60～90次/min的患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加21%（HR 1.21；95%CI 0.89～1.63），而心率＞90次/min者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍以上（HR 2.35；95%CI 1.03～5.33）。研究人員發(fā)現(xiàn)，心率增加與研究的所有死亡結(jié)局獨(dú)立相關(guān)（心血管死亡、全因死亡、非心血管死亡），它同時(shí)也是心電圖測(cè)量值中唯一一個(gè)非心血管死亡的獨(dú)立影響標(biāo)記。而與之相反，基于心電圖的左心室肥大，與其他指示左心室肥大程度的測(cè)量值均與死亡結(jié)局無(wú)關(guān)。

研究者發(fā)現(xiàn)，結(jié)合心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，可進(jìn)一步改善其模型的預(yù)測(cè)能力。在本研究的人群中，依據(jù)傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)心血管及腎病死亡的能力，即C統(tǒng)計(jì)量為0.77（95%CI 0.75～0.80）。而在危險(xiǎn)因素模型中加入心電圖測(cè)量值進(jìn)行校正后，總樣本中12.1%的患者危險(xiǎn)因素被重新分級(jí)。隨訪結(jié)果顯示，分級(jí)被上調(diào)的患者最終死于心血管事件的例數(shù)大于分級(jí)下調(diào)并存活者。

本研究入選的慢性腎功能不全患者中，大約1/3有既往心血管疾病史?；€狀態(tài)下15%的患者P-R間期≥200ms，30%的人QRS時(shí)間≥100ms，8%的人QTC≥450ms（男性）或460ms（女性），9%有左心室肥大。約1/3的患者心率低于60次/min，多數(shù)患者心率介于60～90次/min，僅3%的患者心率≥90次/min。中位隨訪時(shí)間為7.5年，過(guò)程中共750例患者死亡。研究人員確認(rèn)了最初的497例死亡中256例為心血管死亡（1.1%每年），而241例為非心血管死亡（1.0%每年）。

研究者也在CRIC研究中找到了2 492例無(wú)冠心病、心力衰竭或腦卒中的慢性腎功能不全患者進(jìn)行亞組分析。這一亞組在隨訪過(guò)程中也發(fā)生242例心力衰竭事件及136例心肌梗死事件。在這個(gè)亞組中，研究人員發(fā)現(xiàn)與QRS時(shí)間＜100ms的患者相比，QRS時(shí)間介于100～119ms的患者發(fā)生心功能不全和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加60%。QTC延長(zhǎng)只與心功能不全的發(fā)生相關(guān)。

研究者認(rèn)為，本研究中選擇的常規(guī)心電圖的測(cè)量值均可由心電圖機(jī)自動(dòng)檢測(cè)，而其中多數(shù)指標(biāo)對(duì)慢性腎臟病患者心血管死亡的指示性強(qiáng)于其對(duì)全因死亡或非心血管死亡的指示性。常規(guī)心電圖價(jià)格便宜，應(yīng)用廣泛，應(yīng)用心電圖自動(dòng)報(bào)告獲得的數(shù)據(jù)，能夠幫助慢性腎病人群更有針對(duì)性地采用心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略，從而改善該人群的預(yù)后。利用最易獲得的心電圖數(shù)據(jù)修正心血管風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)與干預(yù)，腎內(nèi)科醫(yī)師都已經(jīng)行動(dòng)了，我們還等什么呢？

（陳涵編譯）