陳園園，劉 濤，鄭健剛，楊紅玲，關(guān) 衛(wèi)，張 杰，劉霄霄

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

血管性認(rèn)知障礙(VCI)是從輕度認(rèn)知損害到癡呆的綜合征，可由高血壓、糖尿病、心臟病等腦血管病危險(xiǎn)因素以及顯性腦血管病和非顯性的白質(zhì)稀疏、慢性腦缺血等引起。靳偉等［1］認(rèn)為，西藥治療該病的機(jī)制主要在于增強(qiáng)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的功能、調(diào)節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)功能、影響自由基代謝，影響神經(jīng)細(xì)胞凋亡等。筆者主要介紹幾類目前臨床上常用治療血管性認(rèn)知障礙的西藥，如促智藥物、麥角生物堿制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制藥等。

1 腦循環(huán)改善劑

1.1 鈣拮抗劑 這類藥物主要作用機(jī)制為選擇性地作用于腦血管平滑肌，可以擴(kuò)張腦血管，從而增加大腦的血流量，起到減少由血管痙攣導(dǎo)致的缺血性腦損傷，代表藥物為尼莫地平。王慧紅［2］研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平對(duì)血管性認(rèn)知障礙的療效(有效率93.3%)優(yōu)于銀杏葉膠囊(46.7%)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。黃進(jìn)瑜等［3］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者服用尼莫地平后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期血流速度、平均血流速度與治療前相比明顯升高(P＜0.05)，搏動(dòng)指數(shù)較治療前顯著下降，說明尼莫地平改善腦循環(huán)的作用主要通過減少鈣離子的內(nèi)流，調(diào)節(jié)血管張力，起到增加腦血流量作用。陳建等［4］發(fā)現(xiàn)患者加用尼莫地平后簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)、MoCA評(píng)分與治療前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示其對(duì)治療血管性認(rèn)知障礙療效顯著。

1.2 麥角堿類 這類藥物臨床應(yīng)用比較廣泛，可以增加環(huán)磷腺苷，擴(kuò)張毛細(xì)血管，從而增加大腦的血液供應(yīng)，使腦對(duì)能量和氧的利用率提高，還可以增加五羥色胺和多巴胺的釋放。王歡［5］研究發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用尼麥角林12周后，MMSE總分、MoCA總分和記憶商均較治療前提高，且優(yōu)于尼莫地平組。張薇等［6］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尼麥角林，治療后日常生活能力量表(ADL)、MMSE及韋克斯勒記憶量表(WMS)明顯好轉(zhuǎn)，且未見明顯不良反應(yīng)，提示尼麥角林不僅可以抗血管損傷，而且可以改善認(rèn)知功能。李冰華等［7］研究發(fā)現(xiàn)，尼麥角林可改善患者的認(rèn)知功能及生活自理能力，且其療效比銀杏葉片更突出。

1.3 銀杏葉制劑 銀杏葉制劑主要是從銀杏中提取的黃酮類和萜類等活性成分，其主要作用是清除自由基，保護(hù)神經(jīng)，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加血流量，擴(kuò)張血管及抗血栓形成。秦建超［8］通過比較長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)評(píng)分來觀察銀杏達(dá)莫注射液對(duì)血管性癡呆的短期療效，治療后數(shù)據(jù)顯示銀杏達(dá)莫注射液(A組)可以明顯改善血管性癡呆患者的腦功能，總有效率為87.8%;且與丹參注射液組(B組)比較，A組治療后HDS評(píng)分均提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。盧崢等［9］的研究結(jié)果顯示銀杏葉提取物組患者的血清超氧化物歧化酶(SOD)活性含量較治療前增高(P＜0.05)，丙二醛(MDA)較治療前降低(P＜0.05)，證明銀杏葉提取物主要通過抗氧化損傷，減少自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷，起到改善血管性癡呆癥狀作用。趙明星等［10］研究顯示銀杏葉片G治療組邏輯記憶方面的總有效率為58.62%，優(yōu)于對(duì)照組(38.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明銀杏葉G對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者邏輯記憶有較好的療效。

2 腦代謝改善劑

2.1 吡咯脘類 此類藥物屬于益智類藥物，主要增加腦細(xì)胞的能量代謝，使神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性和興奮性提高，可選擇性作用于大腦皮層和海馬，促進(jìn)并增強(qiáng)患者記憶力，同時(shí)提高患者的認(rèn)知能力，代表藥物為奧拉西坦。奧拉西坦能增加膽堿的攝取量，因其可透過血腦屏障，增加腦部組織對(duì)葡萄糖及氧的利用，可明顯增強(qiáng)記憶力，并能保護(hù)神經(jīng)元。李潔［11］，程秋實(shí)［12］等分別以?shī)W拉西坦(實(shí)驗(yàn)組)和吡拉西坦(對(duì)照組)治療腦梗死急性期認(rèn)知功能障礙及血管性癡呆，結(jié)果2組治療后P300波潛伏期、波幅均較治療前改善(P＜0.01)，奧拉西坦優(yōu)于吡拉西坦(P＜0.05);在MMSE評(píng)分和HDS評(píng)分方面比較，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示奧拉西坦長(zhǎng)期治療的效果優(yōu)于吡拉西坦。陳偉軒等［13］研究亦發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦治療腦梗死急性期認(rèn)知功能障礙總有效率可達(dá)93.3%，高于對(duì)照組的66.7%(P＜0.05)。

2.2 腦蛋白水解物 本類藥物是一種活性肽類水解物，來源于健康豬的新鮮大腦，其主要作用為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抗氧化、改善腦能量代謝。戴雁［14］將施普善(腦蛋白水解物注射液)與胞二磷膽堿進(jìn)行對(duì)比治療血管性癡呆，施普善總有效率(95.1%)顯著高于對(duì)照組(80.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉景?。?5］認(rèn)為曲克蘆丁在改善腦微循環(huán)、保護(hù)缺血神經(jīng)元方面作用突出，并具有改善腦缺氧狀態(tài)的作用，最終促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的改善和恢復(fù)。于秀軍等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組神經(jīng)膠質(zhì)抗原2陽性神經(jīng)祖細(xì)胞凋亡指數(shù)(21.53±2.25)與腦蛋白水解物注射液干預(yù)組(14.22±4.70)相比較，對(duì)照組細(xì)胞凋亡更多，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明腦蛋白水解物注射液明顯抑制神經(jīng)膠質(zhì)抗原2陽性神經(jīng)祖細(xì)胞的凋亡。

3 膽堿酯酶抑制劑

膽堿酯酶抑制劑可以通過抑制膽堿酯酶活性，以減少膽堿分解，從而改善缺血患者的認(rèn)知障礙。多奈哌齊是公認(rèn)的一種具有高度選擇性的乙酰膽堿酯酶抑制劑，其選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，長(zhǎng)時(shí)間抑制膽堿酯酶的活性，增加乙酰膽堿數(shù)目，提高記憶腦區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善記憶及生活能力。谷新醫(yī)等［17］研究得出使用鹽酸多奈哌齊后，MMSE、MoCA和ADL評(píng)分有明顯改善，與用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);且與常規(guī)用藥相比，鹽酸多奈哌齊組治療后MMSE、ADL評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證明鹽酸多奈哌齊治療血管性認(rèn)知障礙的有效性。張冬梅等［18］研究發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制劑雖然可以用于認(rèn)知障礙的治療，但其作用主要是改善認(rèn)知障礙的癥狀，對(duì)改變癡呆的進(jìn)程沒有確切的療效。

4 非甾體類抗炎藥

眾多研究發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥對(duì)血管性認(rèn)知障礙有預(yù)防作用，典型代表阿司匹林。研究認(rèn)為其抗血小板聚集的作用可以防止血栓的形成，從而預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生，減少輕度認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，起到預(yù)防的作用。

5 雌激素替代療法

激素替代療法目前主要用于改善絕經(jīng)后婦女的臨床癥狀，同時(shí)對(duì)于改善絕經(jīng)后婦女的認(rèn)知障礙具有較好的療效，但美國(guó)健康倡議會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女經(jīng)雌孕激素替代療法治療后，增加了中度認(rèn)知障礙的發(fā)病危險(xiǎn)，且其對(duì)預(yù)防認(rèn)知障礙無效。

6 聯(lián)合療法

聯(lián)合療法即同時(shí)使用兩種或幾種藥物來治療一種疾病，目前有很多針對(duì)血管性輕度認(rèn)知障礙的聯(lián)合療法，例如尼莫地平聯(lián)合奧拉西坦，多奈哌齊與尼莫地平聯(lián)用，丁苯酞聯(lián)同尼莫地平等，研究結(jié)果基本上都肯定聯(lián)合療法的療效優(yōu)于單獨(dú)用藥，且不會(huì)增加其不良反應(yīng)。曾湘良等［19］進(jìn)行了丁苯酞聯(lián)合尼莫地平治療血管性認(rèn)知障礙的研究，將180例患者隨機(jī)分為3組，丁苯酞組，尼莫地平組，聯(lián)合組。治療4周后丁苯酞組總有效率為80%，聯(lián)合組總有效率為90%，均明顯高于尼莫地平組。聯(lián)合組總有效率最高，MMSE積分的變化最突出，同時(shí)不良反應(yīng)無明顯增加。該結(jié)果肯定了聯(lián)合應(yīng)用治療血管性認(rèn)知障礙的療效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)丁苯酞及聯(lián)合用藥的療效均優(yōu)于尼莫地平。歐陽方等［20］進(jìn)一步研究證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

7 小結(jié)

輕度認(rèn)知障礙的預(yù)防治療可延緩癡呆的進(jìn)程，改善患者癥狀，早期用藥對(duì)預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生療效更佳。運(yùn)用西藥對(duì)血管性認(rèn)知障礙進(jìn)行治療歷史悠久，且具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一方面西藥針對(duì)疾病的病因，對(duì)疾病的治療事半功倍。另一方面，西藥的藥理研究非常明確，便于觀察藥物在機(jī)體內(nèi)微觀變化，預(yù)測(cè)其不良反應(yīng)，便于提早預(yù)防。且西藥服用方便，大部分輕度認(rèn)知障礙患者可自行服藥，患者依從性好，研究的數(shù)據(jù)比較準(zhǔn)確。但藥物不合理的應(yīng)用，可引起多種不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致疾病危象，中西藥不合理聯(lián)用較常見［21］，因此臨床上治療血管性認(rèn)知障礙一方面要注重早期預(yù)防用藥，同時(shí)要注意觀察藥物的不良反應(yīng)并定期進(jìn)行肝腎功能及相關(guān)檢查。

［1］靳偉，謝道俊，錢月紅.血管性認(rèn)知障礙的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26(6):965-967.

［2］王慧紅.尼莫地平治療輕度血管性認(rèn)知功能障礙的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(10):1207-1208.

［3］黃進(jìn)瑜，覃君德，龔彩芬.尼莫地平對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙患者腦血流影響的臨床研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(5):600-601.

［4］陳建，李宗友，許輝，等.尼莫地平對(duì)腦卒中后血管性認(rèn)知功能障礙的防治［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(2):209-211.

［5］王歡.尼麥角林治療輕度認(rèn)知功能障礙的療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，6(6):73-74.

［6］張薇，張臨洪.尼麥角林治療血管性認(rèn)知功能障礙療效觀察［J］.新醫(yī)學(xué)，2014，3(3):201-203.

［7］李冰華，賴穗翩，黎冠東.尼麥角林片治療老年輕度認(rèn)知功能障礙臨床療效［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8(21):66-67.

［8］秦建超.銀杏達(dá)莫注射液治療血管性癡呆療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(3):171.

［9］盧崢，郭春妮，沈建根.銀杏葉提取物治療血管性癡呆的臨床效果觀察［J］.交通醫(yī)學(xué)，2012，26(2):161-162，165.

［10］趙明星，董振華，余忠海，等.銀杏葉片G改善輕度認(rèn)知障礙患者情節(jié)記憶功能的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2012，10(6):628-634.

［11］李潔.奧拉西坦干預(yù)腦梗死急性期認(rèn)知功能障礙的臨床研究［J］.海峽藥學(xué)，2011，23(12):163-165.

［12］程秋實(shí)，賀彩霞，周長(zhǎng)宏.奧拉西坦治療血管性癡呆的臨床療效研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，9(9):18.

［13］陳偉軒，黎學(xué)謙，何志鵬，等.奧拉西坦改善腦梗死恢復(fù)期患者輕度認(rèn)知功能障礙的療效分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(4):59-60.

［14］戴雁.施普善治療血管性癡呆41例臨床療效觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(15):44-45.

［15］劉景隆.曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液治療急性腦梗死療效觀察［J］.青海醫(yī)藥雜志，2013，43(7):16-17.

［16］于秀軍，李奕，溫迪.腦蛋白水解物注射液對(duì)培養(yǎng)神經(jīng)膠質(zhì)抗原2陽性神經(jīng)祖細(xì)胞的影響［J］.中國(guó)組織工程研究，2013，17(6):1081-1088.

［17］谷新醫(yī)，馬強(qiáng)，王久武，等.鹽酸多奈哌齊治療血管源性輕度認(rèn)知功能障礙的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(31):6606-6608.

［18］張冬梅，張艷.膽堿酯酶抑制劑治療血管性癡呆的臨床評(píng)價(jià)［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21(1):75-78.

［19］曾湘良，朱勇，劉芳，等.丁苯酞聯(lián)合尼莫地平治療血管性認(rèn)知功能障礙療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(1):43-44.

［20］歐陽方，歐陽存.尼莫同聯(lián)合腦蛋白水解物治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的臨床觀察［J］.江漢大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2012，40(2):85-88.

［21］于淑艷，蘇維彪，翟坤光.中西藥不合理聯(lián)用處方分析［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(4):720-721.