于 曉，武 冰，郭霞珍

(1.北京市海淀區(qū)玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，北京100142;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，北京100051;3.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京100029)

在出血性疾病的中醫(yī)治療中，中藥制炭的應用非常廣泛。在《本草綱目》一書中，收錄了近200種炭類藥物，其中多數用于出血性疾病的治療，直至今日，仍有數十種被藥典所收錄。但不可否認的是，由于對中藥制炭的認識存在不足，使炭類中藥在出血性疾病的治療中得不到正確的使用，存在著或被濫用，或被錯用，或被忽視等現象，值得關注。

1 發(fā)展源流

中醫(yī)文獻中關于炭類藥物運用的最早記載見于長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，書中載:“止血出者，燔發(fā)，以安其痏”。唐代醫(yī)家孫思邈在《千金要方》中對于炭類藥物的應用更為廣泛，比如大黃燒炭治尿血;羚羊角燒炭后治產后下血;燒亂發(fā)(現今的血余炭)和槐角治崩中、漏下、赤白不止等。漢唐時期對于炭類藥物的應用雖然已得到認可，但多停留在經驗階段。炭類藥物在臨床上的廣為應用是在元代，對于炭類中藥的止血功效進行了理論性的概括與論述，如元代葛可久所著的《十藥神書》中，就創(chuàng)制了止血的經典名方“十灰散”，方劑由大薊、小薊、荷葉、側柏葉、茅根、茜草根、梔子、大黃、牡丹皮、棕櫚皮10種藥物，燒炭后組成，用于治療血熱妄行所致的嘔、吐、咯、嗽血等各種上部出血病證。書中葛氏對應用炭類中藥止血，提出了“大抵血熱則行，血冷則凝，見黑則止”的理論，后世應用炭類中藥止血者，莫不奉此為圭皋，該理論觀點極大促進了炭類中藥的使用。

而后，醫(yī)家們逐漸認識到制炭能夠改變某些藥物的寒涼或辛散之性，如黃柏為清熱瀉火藥，性味苦寒，經制炭后其寒性減輕，若用于濕熱所致的便血崩漏不容易出現止血留瘀的弊端;然有的藥物，經過炭制后，使其原有的止血功效得到加強，如艾葉炭相比艾葉而言，溫經止血的能力得到加強，棕櫚制炭后性味苦澀，其收斂止血的功效得到了充分的發(fā)揮。藥物制炭后能夠改變藥物本身的某些特性，使之更適合病情的需要。至明代李時珍編撰《本草綱目》時，書中已收錄的炭類藥物有近200種，使制炭法成為中藥炮制方法中不可忽視的一個重要組成部分?，F代醫(yī)家常將炭類中藥運用在臨床出血性疾病治療中，如王秦英［1］認為利用活血藥炒炭后，能增強活血止血作用的特點，在使用炙黃芪、黨參、炒白術的同時加用茜草炭、益母草炭等治療崩漏，總有效率達96%;徐國勝［2］采用十灰散為主方加減，用其補氣攝血、化瘀止血之功效治療彌散性血管內凝血之腸道出血，取得滿意療效;許延增［3］治療婦科出血病證常使用地榆炭，使血止而不留瘀;李克煦［4］治療特發(fā)性血小板減少性紫癜時，用黃連瀉心湯合十灰散加減運用，取得較好的療效。還有報道［5-6］除了內服以外，有的醫(yī)家利用地榆炭涼血止血、解毒斂瘡，用麻油調制外敷治療褥瘡、燙傷，也取得了顯著的療效。

對于炭類藥物的合理應用，也是歷代醫(yī)家在臨床使用中十分關注的問題。比如清代醫(yī)家吳儀洛在《本草從新》一書中就提出，熟地黃、枸杞子制成炭后是將使“甘潤滋陰”之器變?yōu)榭嘣飩幹?，不但沒有了補益功效，還容易對人體造成傷害。清末醫(yī)家張山雷在《本草正義》中也提出梔子炒成炭不好，謂之“炒黑力微，徒有其名”。清代陳修園在所著《婦科要旨》一書提到:“一切炭藥……皆為無氣無味之類”，反對使用中藥制炭的炮制方法。隨著時代的發(fā)展和臨床的驗證，很多制炭后效果欠佳的中藥逐漸為臨床醫(yī)者所遺棄，目前，在現版藥典中炭類中藥僅保留20余種。據丁安偉等［7］統(tǒng)計，2005版《中國藥典》(一部)中收錄了27味炭類中藥，其中5種列于“藥材及飲片”項目，有荊芥炭、荊芥穗炭、大薊炭、血余炭、綿馬貫眾炭，其余列于原藥材的“炮制”項下，如烏梅炭、干姜炭、小薊炭、蒲黃炭、干漆炭、側柏炭、地榆炭、黃柏炭、棕櫚炭、槐花炭、藕節(jié)炭、茅根炭等，可見一斑。

2 功效辨析

由于炭類藥物從誕生之初即被用于出血性疾病，以及后世對于炭藥止血理論的發(fā)展，使大部分炭類藥物被打上了止血藥物的烙印，甚則某些醫(yī)者一見出血性疾病，便在處方中大量堆砌炭類藥物，罔顧病性之寒熱虛實，冀望“血見黑止”而達到止血功效。但是在《十藥神書》中就告誡醫(yī)者用十灰散并不是治本之品，“治癆證。嘔血、吐血、咯血、嗽血，先用此藥止之。”后續(xù)仍應辨證論治。某些中藥通過制炭工藝能夠改變藥物的止血性能。例如本身沒有止血功效的亂發(fā)，加工制炭后稱為血余炭，具有很好的止血功效;將干姜炮制成炭后，使有溫中散寒功效的干姜就成為溫中止血的姜炭;再如苦寒清熱之品黃芩，經炮制成炭后寒性被減弱，成為苦澀收斂之物，常用于腸風下血殊有奇效。但并非所有的藥物炮制成炭后止血功效都能增強，比如藕節(jié)、白及制炭后止血能力反而下降［8］。

出血性疾病的病因各不相同，有因外感所致者，有因內傷所致者，有熱盛動血之紫癜，有陰盛格陽之吐衄，有脾失固攝之崩漏，有濕熱下注之便血，不一而足，治療時必須針對患者的證候特點用藥，虛補實瀉，前賢對出血的治療就有“見血休止血”之說，即意在提醒醫(yī)者不可動輒濫用炭類固澀，恐有收斂留邪之弊端。因此，中藥的使用必須在中醫(yī)辨證論治的前提下指導應用，不論任何疾病均應分清寒熱虛實，厘清病因病機，方可辨證處方。例如因瘀血所致之月經漏下不止，就必須使用活血止血之法，使瘀血祛則血能歸經而達止血之功，而治療外感溫病熱入營血出現紫癜等癥，溫病學家提出了“直須涼血散血”的治療原則，在使用赤芍、牡丹皮、桃仁等活血藥物的同時，配合犀牛角、生地黃等涼血藥來達到止血的目的;治療血熱吐衄的名方“四生丸”，就是運用生荷葉、生艾葉、生側柏葉、生地黃4味生藥達到涼血止血的功效，并未應用任何炭類藥物。因此，在出血性疾病治療中，切不可被“血見黑止”的理論所拘，一味使用炭類藥物，反致病情失治誤治、遷延難愈。

3 病案舉例

案例1.趙某，女，43歲，2015年3月16日初診。近2個月，經期量大，后淋漓不止，眼瞼色淡，面色白，神疲乏力，食欲不振，大便溏，日1～2行，舌淡苔薄，脈沉弱。此為脾虛不攝、沖脈不固之證，應用固沖攝血、健脾益氣之法，方用張錫純的固沖湯加減(炒白術 12 g，生黃芪 15 g，龍骨 12 g，牡蠣 12 g，山茱萸15 g，白芍 12 g，海螵蛸 9 g，茜草 12 g，棕櫚炭 12 g)。其中棕櫚炭，取收斂止血之意，以助益氣攝血之功。藥后1周復診，患者崩漏止而氣力大增。

案例2.鄭某，女，45歲，2014年12月11日初診。月經淋漓不止3月余，持外院病歷來診，觀其既往處方，多用炭類固澀，而效果欠佳?，F仍淋漓不凈，色紫黑，少腹時時刺痛感，面色晦暗，神倦乏力，夜寐欠安，舌紅苔薄白，舌下可見瘀張之絡脈，脈弦細略澀。觀其脈證，當屬瘀血內阻，血不歸經，故處方逐瘀止血湯加減(生地黃12 g，熟大黃12 g，赤芍15 g，牡丹皮 9 g，當歸12 g，枳殼12 g，龜板12 g，桃仁 15 g)，方中并未使用炭類藥物。藥后1周復診，患者諸癥皆減，僅有極少量出血，少腹痛感大減。繼服上方，1周后復診，諸癥皆消。

按:此兩則醫(yī)案，雖均為崩漏，都有月經淋漓不凈之癥，但前者屬脾不統(tǒng)血、沖脈不固，為純虛無邪之證，故需健脾益氣、固沖止血之法，方中配有棕櫚炭以助收斂止血之功。后者則為血瘀內阻所致的血不歸經，瘀血不除則新血不安，淋漓不止，故前醫(yī)拘泥于運用炭類中藥無法達到理想的止血效果，在此情況下，應針對其病機，祛除瘀血以達止血之效。

4 結語

炭類藥物的應用從漢唐到元朝漸趨興盛，至明清達到巔峰，民國以來又漸回落，其盛衰之興替是以理論發(fā)展和臨床實踐為主線，在經歷了數千年的療效驗證之后，現其使用重新歸于理性。某些藥物經過炒炭炮制后產生或增強了止血功效，但并不意味著“血見黑則止”，止血必用炭類藥物，這勢必導致炭類藥物的不合理使用，同時也是中醫(yī)辨證論治思想弱化的表現，值得深思并引起足夠的重視。具有止血功效的中藥有很多種，應在中醫(yī)辨證論治理論指導下，尋找核心病機，靈活運用藥物，才能藥到病除。

［1］王秦英.益氣止崩湯治療崩漏93例［J］.現代中醫(yī)藥，2003(3):39-40.

［2］徐國勝.十灰散加減治療彌散性血管內凝血之腸道出血驗案舉例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45(10):771.

［3］許延增.“炭類”止血不留瘀醫(yī)案二則［J］.黑龍江醫(yī)藥，2003(5):48.

［4］李克煦.清熱涼血法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.四川中醫(yī)，2005，23(3):61.

［5］班蘭英.地榆炭調和麻油治療Ⅱ，Ⅲ期褥瘡探討［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，25(4):396.

［6］許二平.地榆炭調麻油治療小兒燙傷［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2004(131):60-61.

［7］丁安偉，單鳴秋，張麗.中藥炭藥的研究［C］//第二屆第五次學術會議與第三屆會員代表大會論文集.北京:中華中醫(yī)藥學會四大懷藥與地道藥材研究論壇暨中藥炮制分會，2007.

［8］肖延齡.止血用炭藥芻議［J］.天津中醫(yī)學院學報，1994(2):8.