高雅娜，武桐樂，任 勤

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300073;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

鼻鼽是兒科常見病、多發(fā)病，以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為特征，包括西醫(yī)學過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、嗜酸性細胞增多性非變態(tài)反應性鼻炎3種疾病，以過敏性鼻炎發(fā)病居多，隨著環(huán)境污染加重，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］。關于本病最早的記載首見于西周《禮記·月令》，《素問·脈解》篇中明確了鼻鼽的病名［2］。本病反復發(fā)作，經久不愈，嚴重影響了患兒的生活質量，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應性結膜炎同時發(fā)生［3］。西醫(yī)多應用口服抗組胺藥物及外用糖皮質激素改善鼻部充血、水腫癥狀，因本病反復發(fā)作，故需長期用藥，而抗組胺藥物不同程度的中樞抑制作用被廣大家長所畏懼。中醫(yī)藥辨證施治，標本兼治，不良反應小，效果顯著，在治療小兒鼻鼽方面被越來越多的家長所接受。導師任勤教授為中國中西醫(yī)結合學會變態(tài)反應委員會委員，在治療小兒過敏性疾患方面見解獨特，常獲良效。筆者有幸隨師，現將導師治療小兒鼻鼽經驗，介紹如下。

1 肺氣失宣為病機關鍵

任師認為，本病的發(fā)病以小兒肺、脾、腎三臟功能不足為內因，而又以肺氣虛為根本;外感六淫為外因，以風邪為要，飲食失節(jié)、情志不暢、勞倦過度、接觸異物或異味亦常為本病發(fā)病的誘因［4］。肺主皮毛，小兒肺氣不足，衛(wèi)外功能欠佳，易為外邪所擾，風為百病之長，易挾寒、熱、濕邪上犯人體頭面、肌膚，而致肺經郁閉，肺開竅于鼻，肺氣失宣，清肅失常，鼻竅不利，津液壅滯，而致鼻塞、流涕;小兒為純陽之體，感受外邪易從熱化，熱盛煉津，津干則燥，燥盛則癢，而致患兒鼻癢、鼻干，常喜揉鼻;正邪相爭，欲祛邪外出，則見患兒噴嚏頻作。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，飲食失節(jié)、過食肥甘厚味、甜膩之品或勞倦過度或情志不舒，常損及脾胃，母病及子，累及于肺，而致肺氣虛弱，肺失宣肅，運化功能失司，津液停聚，濕濁久凝鼻部而致鼻塞、流涕。小兒腎常不足，腎主水，腎陽不足，溫煦功能失常，寒水上溢，則致鼻流清涕，腎主藏精、納氣，氣之根在腎，腎虛攝納無權，氣不歸元，肺失溫養(yǎng)，陽氣易于耗散，常自汗出，腠理失和，易反復感邪。本病病機關鍵在于肺氣失宣、鼻竅不利。

2 蒼耳子散為基本方

治療方面，任師以益氣宣肺、疏風通竅為基本治法，蒼耳子散為基本方，臨床辨證加減。蒼耳子散出自《濟生方》卷五，功效:疏風止痛、通利鼻竅;主治:鼻淵，鼻流濁涕不止。是《濟生方·鼻門》中的主要治療經驗方［5］，原方用于風邪上攻之鼻淵。主要組成為:蒼耳子、辛夷、白芷、川芎、黃芩、防風、薄荷、川貝母(或浙貝母)、淡豆豉、菊花、甘草。方中蒼耳子“味苦甘，性溫，有小毒”，入肺、肝經?！侗静荨酚涊d此藥有“蒸腦止涕”作用?！渡褶r本草經》記載“久服益氣，耳目聰明，強志輕身”。蒼耳子祛風、通竅、散結，為歷代醫(yī)家常用的鼻科要藥，辛夷、白芷、川芎性辛溫，主入肺經，辛可散風，溫能散寒，薄荷芳香走竄，其性升浮，引藥上行，防風解表祛風，為風藥中之潤劑，治風獨取此味，黃芩、淡豆豉、菊花辛涼解表，防止辛溫藥助陽太過，甘草以調和諸藥。

3 臨證確立5型5法

任師根據起病、病程、鼻炎四大主癥偏重等首辨外感與內傷，其次辨虛實。臨證將小兒鼻鼽分為5型。外感:風寒型、風熱型，內傷:瘀血阻絡型(實證)，肺脾兩虛型(虛證)，肺腎兩虛型(虛證)，臨床中又以肺脾兩虛型多見。風寒型多在感受風寒之邪或天氣突變時發(fā)病，以鼻塞、噴嚏、流清水樣涕、鼻癢為主要表現，可兼有惡寒、發(fā)熱、無汗等癥，舌淡苔薄白脈浮緊;風熱型多在感受風熱之邪或嗜食肥甘厚味甜膩之品時發(fā)病，以鼻塞、鼻癢、流清涕或黃濁涕、噴嚏為主要表現，可兼有惡風、發(fā)熱、咽痛、口渴、眼癢等癥，舌紅苔薄黃脈浮數;瘀血阻絡型多見于腺樣體增生或鼻竇炎患兒，以鼻塞、鼻音重、夜間張口呼吸、鼻鼾、噴嚏、濁涕為主要表現，可兼有鼻衄、頭暈、頭痛等癥，舌淡紅偏暗，或有瘀斑苔薄白脈弦澀;肺脾兩虛型患兒多平素易感，反復發(fā)病，病程較長，常易合并咳嗽、哮喘、濕疹等過敏性疾患，主要癥狀為鼻塞較重、流清涕或黏白樣涕，且常易倒流至喉，每遇天氣變化及聞及異常氣味噴嚏陣作，可兼有咽癢、氣短、乏力、自汗、納差、腹脹、便溏等癥，舌淡胖苔薄白脈濡弱;肺腎兩虛型多見于陽虛體質患兒，以鼻塞不通、清涕量多不斷、鼻癢不適，鼻部癥狀晨起和夜間較重，可兼有面色蒼白、形寒怕冷、自汗乏力、腰酸腿軟、小便清長、尿頻遺尿等癥，舌淡苔白脈沉細。若偏于風寒，加生麻黃、桂枝以散寒宣肺;偏于風熱，加金銀花、連翹以疏風散熱;偏于肺脾兩虛，加桂枝、白芍、黨參、白術以健脾益肺;偏于肺腎兩虛，加麥冬、生黃芪、細辛以溫補肺腎。臨證中，鼻塞、噴嚏甚者加茜草、紫草、旱蓮草;噴嚏頻頻，遇冷空氣加重加過敏煎;鼻塞、鼻鼾加全蝎、地龍、三棱、莪術;鼻衄加白茅根、小薊、生側柏葉、黃芩。

4 病案舉例

王某，男，7歲，以“鼻塞、鼻鼾、噴嚏、鼻癢、流涕間斷發(fā)作半年，加重2 d”為主訴于2014年7月19日就診于我院兒科門診。入院癥見:鼻塞，流濁涕，鼻音重，打鼾，2 d前加重并伴有鼻癢，打噴嚏，咽痛，不咳，納欠佳，便調。查體:咽紅充血，心肺(-)，眼眶下可見變態(tài)反應著色，鼻甲水腫，鼻腔可見黃黏分泌物，舌紅苔薄黃脈弦。血常規(guī)示:E為9%，超敏CRP為6.8 mg/L。診斷:鼻鼽(瘀血阻絡型外感風熱)。處方:蒼耳子散和銀翹散加味，蒼耳子10 g，辛夷6 g(包煎)，白芷10 g，鵝不食草10 g，防風10 g，薄荷6 g(后下)，川芎6 g，石菖蒲10 g，魚腥草10 g，夏枯草10 g，黃芩10 g，紫草10 g，茜草 10 g，旱蓮草10 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，三棱10 g，全蝎3 g，地龍 10 g，甘草 6 g。4 劑，1 劑/d，水煎服約300 mL，分3次服。服藥期間禁食辛辣肥甘海鮮之品。2診:患兒鼻部癥狀明顯減輕，咽不紅，訴常自汗，原方去金銀花、連翹，加桂枝、白芍、當歸、生黃芪各10 g。7劑水煎服，1劑/d。3診:患兒鼻部癥狀基本消失，守方續(xù)服14劑以鞏固治療。

按:小兒鼻鼽反復發(fā)作，病久則壅阻脈絡，氣血運行不暢而成瘀，本案為血瘀脈絡型，以肺、脾、腎虧虛為本，痰瘀留于鼻為標，小兒肺嬌衛(wèi)弱，易感外邪，且病后易虛易實，易寒易熱［6］，純陽之體，患病易從陽而化熱，故常見本病患兒鼻涕時清時濁，此乃寒熱夾雜。方中辛夷與蒼耳子均經過肺經，能夠驅邪散風，疏通鼻竅;而白芷性溫而通竅，能夠祛風散寒;薄荷性味辛涼，能夠疏通鼻竅，驅邪化濁;川芎則具有消腫排膿與活血止痛的功效;石菖蒲性味芳香而走竄，既能夠化濕祛濁還可以開通鼻竅［7］;白術與黃芪相配能夠培土生金，益氣健脾;金銀花、連翹、淡豆豉以疏風散熱;防風解表祛風，為風藥中之潤劑，治風獨取此味;菊花、黃芩能夠清熱解毒，防止辛溫藥助陽太過;茜草、紫草、旱蓮草涼血化瘀、通經活絡;地龍、三棱、全蝎軟堅散結、祛瘀通絡;桂枝、白芍益氣固肺，緩解期治療常補虛扶正，增強體質，防止復發(fā)［8］;甘草調和諸藥。

5 小結

過敏性鼻炎是變態(tài)反應性疾病的一種，多與機體免疫狀態(tài)有密切關系，而中醫(yī)的肺脾腎與機體免疫狀態(tài)又有密切關系。如肺脾腎之氣健旺，機體免疫功能就正常，肺脾腎任何一臟虧虛，都可能影響免疫功能，故治療上宜著重調理肺脾腎三臟［9］?！罢龤獯鎯?，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛?！备纳茩C體內環(huán)境平衡，提高免疫力，防止復發(fā)是中醫(yī)藥治療鼻鼽的優(yōu)勢所在［10］。同時在治療的過程中，應注意本病容易復發(fā)，屬于難治頑癥，故治愈后應繼續(xù)調理月余，并配合鍛煉身體，增強體質，同時保持環(huán)境衛(wèi)生清潔，避免或減少粉塵、天花粉等吸入刺激，以防止復發(fā)［11］。

［1］李萌，戴啟剛.汪受傳教授治療小兒鼻鼽藥對經驗［J］.中醫(yī)兒科雜志，2013，9(2):1-2.

［2］李萌，魏肖云，汪受傳.小兒過敏性鼻炎中醫(yī)藥辨治研究進展［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37(2):220-222.

［3］譚海川.通陽開竅法治療過敏性鼻炎54例［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(4):580-581.

［4］徐沙沙.任勤教授治療小兒變應性鼻炎經驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21(11):1759.

［5］李華超.蒼耳子散應用于慢性鼻竇炎鼻內鏡術后49例［J］.河南中醫(yī)，2014(10):2052-2053.

［6］王文功.烏梅蒼耳子散治療小兒過敏性鼻炎40例療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2012，19(4):315.

［7］劉文娜.《溫病條辨》芳香類藥物治療發(fā)熱的研究［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學，2012.

［8］張珺珺，王麗華，胡蓉，等.現代中醫(yī)名家對小兒過敏性鼻炎辨治認識［J］.新中醫(yī)，2014，2(2):36-37.

［9］劉軍，陳春芳.淺談過敏性鼻炎的臨床治療［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，1991，7(4):41-42.

［10］孫橋熔，嚴道南.中醫(yī)藥治療變應性鼻炎近況［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2010，26(4):619-620.

［11］王珍.分證治療鼻鼽80例［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(4):579.