鄭朝恩，劉昱岑，楊 嫻，楊 云

（普洱市人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕免疫科，云南 思茅 665000）

神經(jīng)精神狼瘡和狼瘡性腎炎一樣是SLE較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生殘疾和死亡率很高，目前主要使用大劑量激素及環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療，但此方法副作用大療效不佳。尋找一種有效而安全的治療方法具有重要意義。2012年1月-2014年12月我科對(duì)神經(jīng)精神狼瘡住院患者采用甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松（DXM）鞘內(nèi)注射，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 一、病例選擇：36例患者均具備下列條件：①符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[1]；②臨床上具有精神和神經(jīng)異常表現(xiàn)，腦脊液（CSF）和/或頭顱CT、MRI檢查有異常，36例患者均為女性，年齡17～46歲，病程0.5～6年。臨床表現(xiàn)為癲癇13例，精神異常12例，腦膜炎樣6例，意識(shí)障礙5例。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神異常、意識(shí)障礙、癲癇、腦膜炎樣表現(xiàn)和肢體感覺(jué)遠(yuǎn)動(dòng)障礙之一者；②除外其他因素；③相當(dāng)于強(qiáng)的松≥1mg·kg-1·d-1。糖皮質(zhì)激素連續(xù)用藥15d以上不能緩解。

三、治療方法：MTX加DXM各10mg，用生理鹽水3ml溶解稀釋，按常規(guī)脊髓穿刺術(shù)注入鞘內(nèi)。注射過(guò)程中一定要緩慢推入，邊推邊用腦脊液稀釋，鞘內(nèi)注射時(shí)間不少于5min，拔針后局部無(wú)菌沙布包扎，去枕平臥4～6h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。在接受該治療方法的同時(shí)，給予口服或靜脈注射相當(dāng)于潑尼松1mg·kg-·1d-1，停用環(huán)磷酰胺針。

四、療效判斷：①緩解：臨床上神經(jīng)精神癥狀完全消失，CSF壓力及蛋白恢復(fù)正常；②有效：臨床癥狀基本控制，CSF壓力及/或蛋白部分恢復(fù)正常；③無(wú)效：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或死亡。

結(jié) 果 一、鞘內(nèi)注射劑量和療效情況：見(jiàn)表1。

二、鞘內(nèi)注射前后CSF蛋白及壓力的變化情況：見(jiàn)表2。表2所示，36例患者有18例CSF蛋白及壓力異常，而鞘內(nèi)注射前后CSF蛋白及壓力差異均有顯著性。

表1 36例患者鞘內(nèi)注射MTX加DXM的劑量和療效

討 論 以往神經(jīng)精神狼瘡較為常用的治療方法為甲潑尼龍（MP）或加CTX靜脈沖擊治療，但此法因使用了500～1000mg甲基潑尼松龍針沖擊，常出現(xiàn)消化道出血、皮質(zhì)醇性糖尿病、血壓升高、股骨頭缺血環(huán)死等副作用，使用了大劑量環(huán)磷酰胺針（CTX）常出現(xiàn)骨髓抑制而引起白細(xì)胞減少、血小板減少而出現(xiàn)難以控制感染及出血，以及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等副作用，使用此法在臨床上受到限制。

在國(guó)外Valesini等[2]首次報(bào)道采用MTX 15mg+DXM 20mg鞘內(nèi)注射治療神經(jīng)精神狼瘡的治療效果顯著。國(guó)內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院張奉春等[3]首次報(bào)道采用同樣方法治療10例神經(jīng)精神狼瘡獲得了較好療效。我科采用鞘內(nèi)注射MTX+DXM治療神經(jīng)精神狼瘡患者36例，均收到較好的治療效果。所有患者臨床癥狀都得到緩解，獲緩解時(shí)間最短者僅8h，最長(zhǎng)者在第4次鞘內(nèi)注射18～24h得以緩解。36例患者中有1例鞘內(nèi)注射1次，17例重復(fù)鞘內(nèi)注射2次，13例3次，5例4次，間隔時(shí)間為7d。

表2 36例患者鞘內(nèi)注射前后CSF的變化情況

通過(guò)對(duì)本組病例的臨床研究，可以得出，鞘內(nèi)注射MTX+DXM是治療神經(jīng)精神狼瘡患者一種有效而安全的方法，值得臨床研究和推廣使用。該方法之所以有效而安全，主要原因可能是由于藥物直接作用于病變組織而不受血腦屏障的影響，從而獲得較好的療效。同時(shí)，避免使用了全身大劑量激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療，減少了激素劑量及停用了環(huán)磷酰胺而減少全身不良反應(yīng)，但在選擇此方法時(shí)應(yīng)掌握其適應(yīng)癥，只針對(duì)神經(jīng)精神狼瘡，尤其合并糖尿病、高血壓、嚴(yán)重感染時(shí)為宜，對(duì)有顱內(nèi)感染者禁用該方法，以防感染進(jìn)一步擴(kuò)散。對(duì)于重癥神經(jīng)精神狼瘡除鞘內(nèi)注射MTX+DXM外，應(yīng)同時(shí)考慮予以潑尼松（MP）全身治療，以控制免疫反應(yīng)，而及時(shí)控制病情。對(duì)甲氨蝶呤及地塞米松的用量一般各用10mg，在此次研究中未發(fā)生不良反應(yīng)，而國(guó)外Valesini等及北京協(xié)和醫(yī)院張奉春等報(bào)道MTX及DXM用量各以15～20mg治療，但報(bào)道中有不良反應(yīng)發(fā)生，為確保安全，故推薦MTX及DXM的用量以10mg為宜。本組病例研究中，5例鞘內(nèi)反復(fù)注射4次，未發(fā)生不良反應(yīng)，故在治療中如病情不緩解可給予4次鞘內(nèi)注射治療，在原則上如注射5次而不緩解者視為無(wú)效，應(yīng)停用此法，因鞘內(nèi)反復(fù)注射可引起顱內(nèi)感染、低顱壓等中樞不良反應(yīng)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：49.

［2］VALESINIG,PRIONR,FRANCIA A,et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus：a new therapeutic approach with dexamethasone and methotrexate[J]．Annu Rev lmmunol，1994，16，313-321.

［3］張奉春，田新平，起巖，等．甲氨蝶呤和地塞米松鞘內(nèi)注射治療狼瘡中樞受累的臨床觀察[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999，3：27-29.