趙蘇麗，樊若琳，王煥瓊，吳興坤，黃 萍，李 盈，程麗秀

（曲靖市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，云南 曲靖 655000）

體外循環(huán)（extrocorporeal circulation,ECC）心臟直視手術(shù)需大量異體庫血進行預(yù)充和輸入，但是近年來臨床外科用血日益增多，血源日趨緊張，尤其是稀有血型供血困難，而且輸血伴隨的并發(fā)癥有傳染性，同時輸血引起的細(xì)胞免疫功能抑制，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險[1]。因此節(jié)約用血及少用或不用異體庫血是現(xiàn)實要求和發(fā)展趨勢，洗滌式自體血回輸機的應(yīng)用越來越受到大家的重視，尤其是心臟外科手術(shù)患者。將術(shù)野出血和剩余機血洗滌后回輸可有效減少手術(shù)術(shù)野出血、縮短手術(shù)時間，大大減少異體血輸注和經(jīng)輸血感染傳播疾病的潛在危險，并且還可以降低手術(shù)患者的經(jīng)濟開支。

資料與方法

一、選取2012年1月-2014年10月60例體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患者，年齡17～53歲，體重37～66kg，包括先天性房室間隔缺損修補術(shù)，風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)、心臟腫瘤等。其中采取洗滌式自體血回輸技術(shù)30例，另30例在停機后將剩余機血直接由主動脈供血管回輸或打出后每100ml機血加5mg魚精蛋白中和后經(jīng)外周靜脈回輸。

二、體外循環(huán)方法：術(shù)中體外循環(huán)全部采用進口人工心肺機Syocker-C型，進口變溫水箱Stocker-Ⅱ型，使用進口太爾茂膜肺，預(yù)沖液為乳酸鈉林格氏液、代血漿、20%人血白蛋白等，轉(zhuǎn)流中用藥主要有肝素鈉、甲強龍、硫酸鎂、氯化鈣、氯化鉀等?；颊叱Ｒ?guī)麻醉誘導(dǎo)，肝素化前抽動脈血標(biāo)本，各檢測指標(biāo)為術(shù)前基礎(chǔ)值。肝素化量為體內(nèi)3mg/kg，機內(nèi)1mg/kg，激活凝血時間（AcT）值大于300s后進行ECC插管，均為主動脈、上、下腔靜脈插管。AcT值大于480S后開始ECC。轉(zhuǎn)流中維持AcT值在480S以上，維持鼻咽溫和肛溫（28～30）℃，心肌保護方法采用20℃4:1高鉀停跳液間斷灌注，轉(zhuǎn)流中維持紅細(xì)胞比容（HCT）在0.2-0.25左右，主動脈阻斷鉗開放心臟復(fù)跳后待血流動力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定則逐漸脫離ECC，并用魚精蛋白中和肝素。

對照組30例患者，在停機后還未進行中和前AcT>480s時，將所有術(shù)野出血吸引回ECC系統(tǒng)，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測通過主動脈供血管緩慢供入直到魚精蛋白中和后停止供血，如果儲血器內(nèi)還有余血將其全部回收于枸鹽酸鈉ACD-B專用儲血袋中，按照每100ml機血加5mg魚精蛋白中和后從外周靜脈輸入體內(nèi)，此時如果循環(huán)不穩(wěn)定需加輸異體庫血；研究組將所有術(shù)野出血（包括魚精蛋白中和肝素后AcT已達到正常值后術(shù)野的出血）還有剩余機血、體外循環(huán)管道內(nèi)所有的血液回收到cell saver 5+自體血回輸機進行洗滌，洗滌后的血液直接輸給患者。

三、數(shù)據(jù)采集：分別于術(shù)前，術(shù)畢及術(shù)后2h、12h、24h抽取血標(biāo)本，測定血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）紅細(xì)胞壓積（Hc）t，記錄術(shù)后24h縱膈引流量及12h懸浮紅細(xì)胞輸入量、洗滌紅細(xì)胞量。記錄ICU停留時間并查詢ICU期間住院費用。

四、標(biāo)本測定及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：2組均在術(shù)后12h、24h分別進行血常規(guī)測定，血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）、RBC、紅細(xì)胞壓積（Hc）t；2組均以Hb<100g/L為輸血標(biāo)準(zhǔn)，測定異體輸血總量和術(shù)后24h縱膈引流量。

五、統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患者的年齡、體重及各項指標(biāo)的基礎(chǔ)值均無顯著性差異（P>0.05）見表1，術(shù)畢及術(shù)后2h、12h、24h血液學(xué)指標(biāo)值均無明顯性差異（P>0.05），但是術(shù)畢輸血量、術(shù)后異體輸血量和24h縱膈引流量、手術(shù)時間、ICU入住時間（h）、ICU費用（元）實驗組明顯低于對照組（P<0.05）見表2、表3。

討 論

ECC心臟直視手術(shù)時間長，出血量多，加之術(shù)中血液成分的破壞，凝血因子消耗等，出現(xiàn)了術(shù)后出血，增加了異體輸血量，但是臨床血源一直比較緊張，而且異體輸血所導(dǎo)致的不良反應(yīng)及感染性疾病日趨嚴(yán)重，人們開始認(rèn)識到大量輸血的危害，所以開始研究如何利用好自身的血液，致力于減少圍手術(shù)期血液丟失，減輕血液成分的破壞，力求達到不輸血或少輸庫血，另外，如何降低醫(yī)療費用也越來越受到人們的重視。

心臟外科是用血大戶，如何減少用血量是大家共同關(guān)注和研究的熱點問題。體外循環(huán)可造成血液成分的破壞，加上負(fù)壓吸引，管道內(nèi)的血液為端流狀態(tài)，這部分血液的細(xì)胞最容易受壓破壞，機械性溶血比較明顯，而且手術(shù)中會產(chǎn)生組織碎片、脂肪顆粒等，加之回輸后仍需要用魚精蛋白中和，且剩余機血晶體液較多，紅細(xì)胞機械破壞，凝血因子較少，因此一般不主張余血的回輸，以免造成患者重要臟器的損傷。本研究應(yīng)用cell saver 5+型號的血細(xì)胞回收機回收手術(shù)野的出血，并在停機后將管道和膜式氧合器中的剩余機血回收并進行過濾、離心、洗滌后把大部分水分、游離血紅蛋白和抗凝劑等清除濾掉后再輸給患者，提高了紅細(xì)胞壓積，使血液攜氧能力增強，并且洗滌后紅細(xì)胞懸液肝素的清除率大于95%，大大減少肝素作為抗凝劑對凝血功能的影響。有文獻報道庫存紅細(xì)胞保存超過2周后，隨著保存時間的延長，細(xì)胞膜脂質(zhì)特性也會發(fā)生改變，膜的硬度下降，輸注后會出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下[2]，并且大量輸庫血易引起炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后臟器功能不全的風(fēng)險，特別是會引起呼吸功能及右心功能不全[3]。本研究表明，兩組患者在術(shù)畢、術(shù)后12h及術(shù)后24h血液學(xué)指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），但是術(shù)畢異體輸血量和術(shù)后24h縱膈引流量以及手術(shù)時間、ICU停留時間（h）明顯低于對照組（P<0.05），實驗組共洗滌回收血液19 606 ml，大大減少了異體血的輸注量，并且減少了輸血并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)時間和ICU停留時間，同時也縮短了平均住院日，降低了住院費用和醫(yī)療成本。

表1 2組的一般性資料

綜上所述，洗滌式自體血回輸技術(shù)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中可有效的補充血量，課題組前期的實驗已經(jīng)證實，心內(nèi)直視手術(shù)期間回收洗滌的自體回收血液對機體的凝血無不利影響，可以明顯減少庫血用量，結(jié)合本次研究的結(jié)果可以認(rèn)為，洗滌式自體血回輸技術(shù)是安全有效的血液保護措施，可以在心臟外科領(lǐng)域推廣使用，回輸洗滌的自體血液對機體不會產(chǎn)生不利影響，同時還減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。方式簡單、實用值得臨床推廣。

［1］RAGHAVANM,MARIK PE.Anemia,allogenic blood transfusion,and immunomodulation in the critically ill[J]．Chest,2005,127(1):295-307．

［2］楊清毅．自體血回輸對骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期細(xì)胞免疫功能的影響[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2013，35（26）：8-10．

［3］HICKEY E,KARAMLOUT,YOUJ,et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products[J]．Ann Thorac Surg,2006,81(6):S2367-2372.