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貴陽地區(qū)三甲醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎初次抗菌藥物使用調(diào)查*

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1853.015.html

杜丹， 杜娟**

(貴陽醫(yī)學(xué)院附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 分析貴陽地區(qū)三甲醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者入院初次使用抗菌藥物情況。方法： 收集貴陽地區(qū)3所三甲醫(yī)院收治的280例CAP患者資料，按照中國CAP指南病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為不符合中國住院標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者(指南1組)、符合住院標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者(指南2組)及重癥CAP患者(指南3組)，分析3組CAP患者初次使用抗生素情況，比較3組患者選用抗菌藥物與指南建議之間的差異。結(jié)果： 指南3組與指南2組CAP患者聯(lián)合使用抗菌藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在選擇β內(nèi)酰胺類酶抑制劑及碳青霉烯類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；指南2組與指南1組的CAP患者使用三代頭孢抗菌藥物方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組CAP患者未檢出肺炎鏈球菌。結(jié)論： 貴陽地區(qū)CAP初始治療現(xiàn)狀與指南尚存有一定差異，需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)指南的依從性。

[關(guān)鍵詞]貴陽； 肺炎； 社區(qū)獲得性感染； 抗生素類

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(包括肺間質(zhì))炎癥，包括了具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。在系統(tǒng)疾病中CAP是第七位的死亡原因，治療費(fèi)用巨大，美國每年CAP患者300萬~560萬例，直接醫(yī)療費(fèi)用84億~97億美元[2-3]。臨床上CAP治療主要采用抗菌藥物，正確合理使用抗菌藥物是提高CAP療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵措施，而初始抗菌藥物的正確選擇則可為患者后續(xù)治療效果及預(yù)后起到關(guān)鍵性作用[1]。本文對(duì)入住貴陽地區(qū)3所三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房并確診的CAP患者初始治療抗菌藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并與《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象

2011年1月～2011年12月入住貴陽地區(qū)3所三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房并確診的CAP患者280例，男161例，女119例， 20～94歲，平均(66±17)歲。按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為不符合中國指南住院標(biāo)準(zhǔn)的患者(指南1組，不滿足任何一項(xiàng)中國指南建議住院標(biāo)準(zhǔn)的患者)、符合中國指南住院標(biāo)準(zhǔn)的患者(指南2組，滿足一項(xiàng)或者以上指南建議住院標(biāo)準(zhǔn)的患者)及重癥社區(qū)獲得性肺炎患者(指南3組，滿足中國指南SCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者)。指南1組41例，平均(44±13)歲；指南2組233例，平均(70±15)歲；指南3組6例，平均(82±8)歲。排除<18歲、無影像學(xué)資料、胸部陰影由肺結(jié)核、腫瘤或其他非感染等原因所致患者及本次感染不能除外院獲得者，3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

收集CAP患者姓名、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及入院時(shí)情況(主訴、基礎(chǔ)疾病)，CAP患者體檢參數(shù)(包括體溫、呼吸、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài))，實(shí)驗(yàn)室參數(shù)[包括白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、血鈉、血糖、動(dòng)脈血?dú)?pH、PO2、SpO2、FiO2)、影像學(xué)資料(X片、CT受累范圍及類型)、入院后抗菌藥物使用情況(單一或聯(lián)合用藥、抗菌藥物選用的種類)及是否機(jī)械通氣治療]等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1抗菌藥物使用

所有病例均在入院當(dāng)天即給予抗菌藥物治療。結(jié)果顯示，CAP初始治療抗菌藥物的選擇比例依次為頭霉素類、三代頭孢、二代頭孢、β內(nèi)酰胺類抑制劑、阿奇霉素及氟喹諾酮類，具體抗菌藥物使用情況見表1。

表1　CAP患者入院時(shí)抗菌藥物使用

2.2單一或聯(lián)合用藥情況

單一抗菌藥使用率指南1組與指南2組較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.272，P=0.602)。聯(lián)合抗菌藥使用率指南2組與指南1組及3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　三組CAP患者靜脈單一或聯(lián)合用藥情況

(1)與指南2組比較，P<0.05

2.3靜脈使用抗菌藥物情況

指南2組與指南1組三代頭孢使用頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.866，P=0.352)，指南3組與指南2組β內(nèi)酰胺類酶抑制劑使用頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.249，P=0.000)。指南3組與指南2組碳青霉烯類使用頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.488，P=0.000)。見表3。

2.4病原微生物檢出情況

280例CAP患者均在入院當(dāng)天進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，痰檢陽性率10.4%(29/280)。檢出率最高的是嗜血桿菌(流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌)1.8%(5/280)和肺炎克雷伯桿菌1.4%(4/280)，其后依次是陰溝腸桿菌1.1%(3/280)、鮑曼不動(dòng)桿菌0.7%(2/280)、銅綠假單胞菌0.4%(1/280)。未檢出肺炎鏈球菌。

表3　3組CAP患者靜脈使用抗菌藥物情況(n，%)

(1)與中國指南2組比較，P<0.05

3討論

治療場所的選擇對(duì)CAP患者初始治療尤為重要，CAP患者應(yīng)根據(jù)病情選擇門診，普通病房住院，嚴(yán)重伴呼吸衰竭選擇重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療?？焖龠x擇正確的初始抗菌藥物是治療能否成功的關(guān)鍵[4]。

本研究中，有14.6%(41/280)的患者按中國指南推薦應(yīng)是門診治療(即指南1組)，而患者選擇了入院治療，其原因?yàn)榧覍偌盎颊咧饔^愿望、經(jīng)濟(jì)條件好、醫(yī)保能報(bào)銷部分費(fèi)用、門診醫(yī)師過度評(píng)估及患者院外抗感染效果不佳，轉(zhuǎn)診醫(yī)師建議、部分醫(yī)師對(duì)指南病情評(píng)估不熟悉，過高評(píng)估病情嚴(yán)重程度等。有2.1%(6/280)的CAP患者按中國指南推薦應(yīng)入住ICU，但患者因經(jīng)濟(jì)能力差，無法承擔(dān)ICU過高的費(fèi)用等選擇了呼吸科普通病房。

收集的280例病例中，單用氨曲南2例，克林霉素1例，單用氨基糖苷類1例。氨曲南抗菌譜窄主要包括革蘭陰性菌，對(duì)陽性菌無效；克林霉素為抑菌劑，是林可霉素抗菌藥物，對(duì)革蘭陽性球菌及厭氧菌有抗菌作用，對(duì)革蘭陰性桿菌無效；張潔[5]統(tǒng)計(jì)歸類了近5年來克林霉素的不良反應(yīng)，使用克林霉素時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：一般用于青霉素或頭孢菌素類過敏的患者，對(duì)于普通感染不作首選治療藥物。氨基糖苷類因其耳毒性、腎毒性一般不作為首選及單獨(dú)用藥。因此，CAP初始經(jīng)驗(yàn)性用藥不應(yīng)該首選氨曲南、克林霉素、氨基糖苷類。提示在CAP初始治療抗菌藥物應(yīng)用欠合理。資料還顯示喹諾酮類以莫西沙星應(yīng)用最多，莫西沙星有廣譜的抗菌活性且具有抗菌活性強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)[6-8]。經(jīng)驗(yàn)性莫西沙星與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎總的臨床療效和安全性一致，但莫西沙星具有更強(qiáng)的細(xì)菌清除率[9]，故本研究莫西沙星使用頻率比左氧氟沙星高，基本合理。

目前許多報(bào)道顯示單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CAP失敗的報(bào)道[10]。所以，中國指南建議懷疑致CAP肺炎鏈球菌感染的患者不宜單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥[1]。有研究顯示伴有肺炎球菌菌血癥的社區(qū)獲得性肺炎，用β-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類治療的患者預(yù)后好于單用β內(nèi)酰胺類抗生素治療者[11-12]。CAP混合感染多以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見，初始治療不聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物是其致死的主要原因。因此，在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋非典型病原體。本次研究從總體上看，基本符合上述抗菌藥物應(yīng)用原則，大部分為頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。但是仍存在少數(shù)不合理用藥現(xiàn)象，如氨曲南加阿奇霉素，甚至頭孢菌素類加青霉素類。氨曲南抗菌譜主要包括革蘭陰性菌，對(duì)陽性菌無效。阿奇霉素只覆蓋包括支原體、衣原體等非典型性病原菌，兩者聯(lián)用未能覆蓋CAP常見細(xì)菌感染，因此，不提倡聯(lián)用。青霉素類與頭孢菌素類作用機(jī)制相同，兩者聯(lián)合使用往往不能達(dá)到協(xié)同作用的目的，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，亦不提倡。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，與中國CAP指南用藥標(biāo)準(zhǔn)[1]比較，指南1組一代頭孢使用過少，傾向于使用β內(nèi)酰胺類酶抑制劑及頭霉素類，應(yīng)引起重視，需加強(qiáng)抗菌藥物管理。指南2組患者頭霉素類使用頻率高，考慮患者年齡大，多有基礎(chǔ)疾病，因此頭霉素類使用合理。指南3組傾向于選擇β內(nèi)酰胺類酶抑制劑及阿奇霉素聯(lián)合用藥，基本合理。本次資料280例CAP患者中入院后均進(jìn)行痰培養(yǎng)，執(zhí)行指南情況較好，但痰培養(yǎng)的陽性率低，未檢出肺炎鏈球菌、非典型病原體(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等)。分析原因可能與CAP患者入院前在家中、門診或社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用過β內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關(guān)。也可能是肺炎鏈球菌為苛氧菌，對(duì)留取標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)室要求較高，有出現(xiàn)假陰性可能[13]。

綜上，本次研究發(fā)現(xiàn)貴陽地區(qū)CAP患者初始治療時(shí)存在部分抗菌藥物選擇不合理，這要求臨床醫(yī)生治療CAP患者選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)對(duì)CAP患者入院前應(yīng)用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按照“指南”，根據(jù)患者嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行抗菌治療，減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

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(2014-06-28收稿，2014-07-31修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

An Investigation on the Initial Antibacterial Treatment for

Community-acquired Pneumonia in Grade 3

Major Hospitals of Guiyang District

DU Dan， DU Juan

(DepartmentofRespirationInternalMedicine,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To analyze the initial application situation of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia (CAP) in grade 3 major (G3M) hospitals of Guiyang area. Methods: Data of 280 CAP patients from 3 G3M hospitals in Guiyang area were collected and divided into 3 groups according to Chinese CAP guideline: group 1(didn't meet the hospital standards), group 2(met the hospital standards) and group 3 (severe CAP patients). The situation of initial use of antibiotics was analyzed and the differences between the actual antibiotics used in 3 groups and the antibiotics suggested by CAP guideline were compared. Results: There were statistically significant differences in use of combined antibiotics (P<0.01) and in alternative application of beta lactam type enzyme inhibitors or penicillium carbon alkene (P<0.01) between group 2 and group 3.There was no significant difference in alternative application of the third generation of cephalosporins (P>0.05) between group 2 and group 1. No Streptococcus pneumonia was detected in the 3 groups. Conclusions: The current therapeutic strategy of CAP in Guiyang district is different from that suggested by Chinese CAP guideline and it is necessary to enforce the standardized CAP guideline.

[Key words]Guiyang; pneumonia; community-acquired infection; antibiotics

[中圖分類號(hào)]R563.1; RZ273

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2015)01-0072-04

通信作者**E-mail:dujuan08888@tom.com網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-01-13

[基金項(xiàng)目]*貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長專項(xiàng)資助項(xiàng)目黔省專合字(2008)90號(hào)