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        類風濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治

        2015-02-17 08:48:30羅仕華編輯清風
        科學生活 2015年9期
        關(guān)鍵詞:痹癥風濕性關(guān)節(jié)炎對稱性

        文/羅仕華 編輯/清風

        類風濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治

        文/羅仕華 編輯/清風

        類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊。饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛,晚期可強直或畸形,功能嚴重受損。一旦發(fā)病,遷延終身,緩解期與進展期交替出現(xiàn)。該病雖然死亡率低,但致殘率高。病因不明,可能與感染、遺傳、雌激素水平等有關(guān),環(huán)境因素(如寒冷、潮濕等)以及勞累、營養(yǎng)不良、外傷、精神刺激等也可以誘發(fā)本病。類風濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎和類風濕血管炎(包括類風濕結(jié)節(jié))。

        臨床表現(xiàn)

        類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點是起病緩慢而隱匿,好發(fā)于30~50歲的患者,男女發(fā)病比例為1∶3。其前驅(qū)癥狀有乏力、納差、食欲下降、體重減輕及低熱等。

        該疾病表現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀較為明顯。首先是晨僵,95%的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,持續(xù)時間常大于60分鐘,此為本病活動性指標之一,其持續(xù)時間常與病情活動程度一致,且經(jīng)活動或溫暖后可消失或減輕。其次表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛,常以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主的對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛,其中以對稱性為其主要特點。最后,中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“紐扣花”樣畸形,關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位,表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。

        關(guān)節(jié)外表現(xiàn),一個是表現(xiàn)為類風濕結(jié)節(jié),即見于關(guān)節(jié)隆突部位,單個或多個,數(shù)毫米至數(shù)厘米大小,持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,是病情活動的表現(xiàn)。此外還有系統(tǒng)性表現(xiàn),部分患者病情活動時有胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、心包炎、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾大等。

        可見,類風濕性關(guān)節(jié)炎的四種特征性臨床表現(xiàn)為對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛;晨僵;慢性漸進性進展,最終可致關(guān)節(jié)畸形;類風濕結(jié)節(jié)。

        實驗室檢查及診斷

        類風濕性關(guān)節(jié)炎患者常常表現(xiàn)為輕、重度貧血,活動期血沉(ESR)增快,C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。其中ESR增快、CRP增高是本病活動性指標。

        通過免疫學檢查可以發(fā)現(xiàn)血清的IgG、IgM、IgA升高;抗核抗體(ANA)10%~20%陽性;類風濕因子(RF)80%陽性;類風濕關(guān)節(jié)炎特異性自身抗體包括:抗核周因子抗體(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)等,這些指標的檢查均有助于本病的早期診斷。

        影像學檢查中,最常用的是X線,對類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷、分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片,X線分期:

        Ⅰ期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

        Ⅱ期 關(guān)節(jié)間隙變窄

        Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

        Ⅳ期 晚期,出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強直

        此外,還有磁共振成像(MRI),MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕。對本病的早期診斷有重要價值。

        通過上述的實驗室檢查及影像學檢查,同時參照下面1987年修訂的美國風濕病協(xié)會(ARA)類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準:

        ⑴晨僵至少1小時,≥6周;

        ⑵三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫,≥6周;

        ⑶腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫,≥6周;

        ⑷對稱性關(guān)節(jié)腫,≥6周;

        ⑸類風濕結(jié)節(jié);

        ⑹類風濕因子陽性;

        ⑺手X線變化(至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄)。

        凡具備以上4條或4條以上者,即可明確診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎。

        西醫(yī)的治療方法

        類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是為了減輕患者癥狀,如關(guān)節(jié)腫痛,晨僵等;同時,控制疾病進展,防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞;以便促進關(guān)節(jié)修復(fù),所以我們強調(diào)要早期診斷、早期治療。

        一般性的治療包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。

        臨床上常見的藥物治療包括三大類藥物。

        ⑴非甾體類抗炎藥(NSAID):為治療本病的首選藥物,抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯,約適用于70%的患者;但影響免疫作用不明顯,起效時間和作用時間均較短,暫時緩解臨床癥狀。

        ⑵改變病情抗風濕藥(DMARD):主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風濕性關(guān)節(jié)炎患者,無即時減痛消腫作用,抗炎作用緩慢,但對病情具有緩解作用,包括甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SASP、羥氯喹)等。

        ⑶激素:僅以抗炎作用為主,適用于急性發(fā)作期,全身癥狀較重,而其他藥物無效的病例;起效快,療效確切,但不良反應(yīng)和依賴性強。

        紅琴離開茶莊后,風影忽然感到頭部隱隱作痛。他從肺腑深處發(fā)出一聲長長的嘆息,接著漫不經(jīng)心地來到了她掛紅絲帶的地方,他站定,脧了一眼,又目不轉(zhuǎn)睛地盯住看,情不自禁地想起了她曾經(jīng)也在山灣里掛過紅腰帶,他們每幽會一次,她就打一個結(jié)??裳巯碌募t絲帶,還有上面的千千結(jié),讓他百思不得其解,她每次下山從村子里回來,都要來到這個山坡上,在這紅絲線上打一個結(jié)。他知道這打的是心結(jié),可是她打這些心結(jié)還怎么能夠打得開呢?她為什么要打這些結(jié)呢?

        西醫(yī)治療存在的問題

        西醫(yī)治療的中遠期療效不甚理想。同時,藥物的不良反應(yīng)嚴重:如腎毒性、肝毒性、股骨頭缺血壞死等。

        中醫(yī)對類風濕性關(guān)節(jié)炎的認識

        類風濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)里的歷節(jié)病、痹癥范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)?痹癥》中對痹癥的描述為“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,中醫(yī)認為其病因病機是由于患者肝腎虧虛、氣血不足,同時感受風、寒、濕邪,從而導(dǎo)致正虛邪戀、寒熱交錯。

        中醫(yī)將類風濕性關(guān)節(jié)炎分為幾種類型。

        ⑴行痹:以關(guān)節(jié)疼痛游走不定為特征,其主要病因為風邪。

        ⑵痛痹:又叫寒痹,以關(guān)節(jié)疼痛固定不移,同時兼畏寒,其主要病因為寒邪。

        ⑶著痹:又叫濕痹,以肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹、屈伸不利為主要特征,其主要病因為濕邪。

        ⑷熱痹:以關(guān)節(jié)疼痛,局部灼熱、紅腫、痛不可觸,不能屈伸,得冷則舒為特點,多因直接感受火熱之邪,或風寒濕邪郁久化熱而成。

        中醫(yī)藥的治療方法

        根據(jù)不用類型的痹癥選擇不同的中藥內(nèi)服。

        ⑴行痹:以養(yǎng)血祛風為主,可予四物湯(當歸、川芎、地黃、白芍)加祛風之藥(如羌活、獨活等)。

        ⑵痛痹:以散寒、溫腎為主,可予安腎丸(巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂、川烏、肉桂、白術(shù)、山藥、茯苓、蒺藜、粉萆薢、石斛、桃仁)、桂枝附子湯(桂枝、炮附子、生姜、大棗、炙甘草)。

        ⑶著痹:以健脾、化濕為主,可予四君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)加化濕藥(如川萆薢、漢防己等)。

        ⑷熱痹:以清熱祛邪、宣痹止痛為主,可予白虎湯(石膏、知母、粳米、甘草)加桂枝,同時可配合應(yīng)用黃連、黃芩、地骨皮等。

        同時,還可以輔助針灸治療:以補肝腎、強筋骨、通氣血、利關(guān)節(jié)為主,常用穴位有肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、隔俞、肩三穴(肩前穴、肩髃穴、肩貞穴)、曲池、外關(guān)、陽池、合谷、后溪、血海、陽陵、足三里、絕骨、昆侖、解溪等。

        中醫(yī)藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢

        有效性:既有抗炎鎮(zhèn)痛作用,又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用,無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面(如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動障礙),還是改善某些實驗指標(如RF、ESR、CRP),均取得一定的效果。

        安全性:大多數(shù)中草藥不良反應(yīng)相對較小,易堅持服用。

        雙向調(diào)節(jié)性:根據(jù)患者整體情況進行多途徑、多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標實,中醫(yī)既可扶正固本,調(diào)整機體免疫功能,又可解毒祛邪,改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。

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