席仁剛，彭萬宏，曹建新

腦動(dòng)脈硬化是指腦部血管彌漫性粥樣硬化、管腔狹窄及小血管閉塞致使腦部血供減少所引起的一系列病理變化，是一種慢性、進(jìn)行性、多發(fā)性血管硬化性疾病[1]。目 前，腦 動(dòng) 脈 硬 化（cerebral artheriosclerosis）的早期診斷主要為臨床綜合診斷，常用的影像學(xué)檢查方法較多。但究竟哪一種指標(biāo)更為敏感、更有意義，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還較少。本研究通過對(duì)照分析早期腦動(dòng)脈硬化患者的MRI和經(jīng)顱多普勒超聲（transcanial doppler ultrasonography，TCDU）表 現(xiàn)，評(píng) 價(jià)MRI、TCDU在早期腦動(dòng)脈硬化診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

參照1986年全國第三屆神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的早期腦動(dòng)脈硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將2011年10月-2012年9月在本院行MRI及TCDU檢查的81例患者分為病變組（早期腦動(dòng)脈硬化患者）和對(duì)照組（無腦動(dòng)脈硬化患者）。早期腦動(dòng)脈硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在45歲以上；②初發(fā)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)不穩(wěn)定的癥狀及／或腦彌漫性損害癥狀；③眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ級(jí)以上；④主動(dòng)脈增寬；⑤有顳動(dòng)脈或橈動(dòng)脈較硬等周圍動(dòng)脈硬化表現(xiàn)或冠心病；⑥有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，包括深反射不對(duì)稱、掌頦反射陽性及／或吸吮反射陽性；⑦血清膽固醇增高；⑧排除其它腦疾患。具有上述8項(xiàng)指標(biāo)中的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上者，即診斷為腦動(dòng)脈硬化。臨床觀測(cè)指標(biāo)包括血壓、血脂、血糖、ECG、眼底血管等

2.檢查設(shè)備及方法

使用Philips MT／S 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，所有患者均采用自旋回波，常規(guī)行SE序列矢狀面T1WI（TR 500ms，TE 40ms）、橫軸面T1WI（TR 500ms，TE 30ms）和T2WI（TR 2500ms，TE 60、90和120ms）及FLAIR成像，矩陣256×256，層厚10mm（矢狀面為5mm）；22例患者行MRA（3D-TOF）檢查（TR 500ms，TE 40ms），14例患者行多體素MRS檢查。

使用EI CBS-900型經(jīng)顱多普勒超聲成像?；颊呷∽?，經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大 腦 前 動(dòng) 脈（anterior cerebral artery，ACA）和 大 腦 后 動(dòng) 脈（posterior cerebral artery，PCA），探測(cè)深度為45～66mm；取枕骨大孔窗探測(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）及基底動(dòng)脈（basilar artery，BA），探測(cè)深度為70～100mm。主要觀察指標(biāo)：①收縮期峰值血流速度（VS）；②舒張期峰值血流速度（VD）；③峰值平均血流速度（VP）；④血管狹窄（狹窄程度≥50%）；⑤根據(jù)VS、VD及VP計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index，PI）。只要一支血管的一個(gè)觀察指標(biāo)出現(xiàn)異常即為病變血管[2]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有定量指標(biāo)均以±s表示。對(duì)計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)算診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性采用標(biāo)準(zhǔn)定義計(jì)算。采用MedCalc軟件比較2種檢查方式的受試者工作特征曲線（receiver operation characteristic curve，ROC）下面積，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料

兩組受試者的臨床觀察指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。病變組和對(duì)照組在年齡、性別及血脂方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而高血壓、血糖異常和心電圖異?；颊叩谋壤诓∽兘M偏高，與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者基本情況

2.MRI表現(xiàn)

81例中MRI顯示62例（76.5%）患者腦內(nèi)可見272個(gè)斑點(diǎn)狀或小片狀異常信號(hào)灶，平掃顯示病灶呈點(diǎn)狀長T1、長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR像上病灶呈高信號(hào)（圖1a、b）。其中，病變組57例（95.0%，57／60），對(duì)照組5例（23.8%，5／21），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝43.9，P＜0.01）。在272個(gè)病灶中，呈斑點(diǎn)狀230個(gè)（84.6%），呈小斑片狀32個(gè)（11.8%），呈片狀融合灶10個(gè)（3.7%），其中病灶直徑＜5mm者218個(gè)（80.2%），≥5mmm且≤10mm的39個(gè)（14.3%），＞15mm的16個(gè)（5.5%）。

病灶的具體分布情況見表2。病灶多見于額葉，在病變組中占39.7%（108／272），對(duì)照組中占50%（4／8）；其次為基底節(jié)區(qū)，在病變組中占22.8%（62／272），對(duì)照組中為50%（4／8）。病變組中各部位的病灶數(shù)目均明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

病變組中29例（48.3%）以及對(duì)照組中4例（20.0%）患者存在不同程度的腦萎縮，表現(xiàn)為腦溝加寬、加深，側(cè)腦室擴(kuò)大。病變組和對(duì)照組中腦萎縮的出現(xiàn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.6，P＝0.11）。

表2 MR FLAIR像上腦梗死灶的分布情況 （處）

3.TCD表現(xiàn)

所有病例中，TCDU檢查59例（72.8%）患者有腦血管病變，其中病變組52例（86.7%，52／60），對(duì)照組7例（33.3%，7／21），兩組中血管病變陽性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.01）。血管病變的主要表現(xiàn)為血管狹窄、血流速度異常、血管彈性異常、收縮狀態(tài)異常及PI值異常（圖1c）。各支血管受累情況見表3，除PCA病變的陽性率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.95）外，其余各支血管的病變發(fā)生率在病變組中均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

對(duì)5支顱內(nèi)動(dòng)脈病變進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈和椎動(dòng)脈具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r分別為0.35（P＜0.01）和0.24（P＝0.03），其余各支顱內(nèi)動(dòng)脈間均無相關(guān)性（P＞0.05）。

表3 顱內(nèi)病變血管的TCDU檢查結(jié)果 （例）

4.MRI、TCDU對(duì)早期腦動(dòng)脈硬化的診斷價(jià)值

MRI、TCDU取不同的診斷指標(biāo)對(duì)早期腦動(dòng)脈硬化的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確性的情況見表4。分別以MRI顯示的梗死灶數(shù)目及TCDU顯示的病變血管數(shù)作為診斷指標(biāo)獲得其ROC，ROC下面積分別為0.95±0.02和0.82±0.05，MRI的ROC曲線下面積較TCDU高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 MRI、TCDU診斷早期腦動(dòng)脈硬化價(jià)值的比較

討 論

近年來，腦動(dòng)脈硬化癥的影像學(xué)診斷研究主要集中在皮層下動(dòng)脈硬化性腦病以及血管性癡呆等方面。探尋能早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的各種征象，盡可能的發(fā)現(xiàn)早期腦動(dòng)脈硬化，提早干預(yù)，對(duì)腦卒中腦梗塞的防治將會(huì)起到防患未然、減輕痛苦、祛病延年的功效。

1.早期腦動(dòng)脈硬化的MRI、TCDU表現(xiàn)

斑點(diǎn)狀或斑片狀病灶：MR T2WI上的斑點(diǎn)狀病灶與腦動(dòng)脈硬化的密切關(guān)系已得到證實(shí)[3]，Awad等[3]研究發(fā)現(xiàn)此類病灶與高血壓、曾患腦血管疾病等情況高度相關(guān)。Kertesz等[4]發(fā)現(xiàn)在50歲以上曾患腦血管疾?。ㄈ缒X中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作等）的患者中或有腦血管疾病危險(xiǎn)因素的人群中，上述斑點(diǎn)狀病灶的發(fā)生率為78.5%。本組為74.1%，與其結(jié)果類似。最新研究顯示高分辨率MRI能清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)，更直觀地評(píng)估腦動(dòng)脈粥樣硬化[5-6]。

圖1 患者，男，62歲，頭昏1年，既往有高血壓病史8年，臨床診斷為早期腦動(dòng)脈硬化。a）T2WI示左側(cè)內(nèi)囊前肢（短箭）及側(cè)腦室后角旁（長箭）可見點(diǎn)狀長T2信號(hào)灶；b）FLAIR像顯示左側(cè)內(nèi)囊前肢低信號(hào)灶（短箭），提示陳舊性病變，側(cè)腦室后角旁病灶呈高信號(hào)（長箭），提示為新病灶；c）TCDU檢查提示基底動(dòng)脈血流速度降低，血管彈性降低（PI＞1.0）。

本組資料中，MRI顯示腦梗死病灶大部份位于額葉和基底節(jié)區(qū)，在早期腦動(dòng)脈硬化組中分別占39.7%和22.8%。這些區(qū)域主要為穿支動(dòng)脈供血，由于其管徑小、血流緩慢以及側(cè)支循環(huán)少，最易受缺血因素（動(dòng)脈硬化、腦灌注不足等）的影響而出現(xiàn)斑點(diǎn)狀灶。本組研究中病灶的分布規(guī)律與國外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[3，7]，但與徐躍成等[8]的結(jié)果不完全一致，后者著重于研究老年人的腦組織特點(diǎn)，將靠近腦室周圍的病灶作為獨(dú)立分類進(jìn)行探討。本組病例的發(fā)病年齡較輕（平均52.5歲），病程相對(duì)較短，因此MRI顯示腦內(nèi)病灶的數(shù)量較少（僅平均4.5個(gè)／例），其中側(cè)腦室周圍的病灶數(shù)量更少，單獨(dú)分組意義不顯著。

基底動(dòng)脈改變：有學(xué)者認(rèn)為基底動(dòng)脈的異常與粥樣硬化斑、血栓及血液黏稠、流速減慢有關(guān)[9]。TCDU顯示狹窄遠(yuǎn)端血流速度降低、狹窄部位血管彈性異常、收縮狀態(tài)異常，同時(shí)可有PI值增高。本研究結(jié)果顯示，以TCDU檢測(cè)出BA異常作為診斷早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)時(shí)，診斷特異度最高（95.2%）。

腦代謝異常：本組研究中，MRS顯示10例早期腦動(dòng)脈硬化患者的病變白質(zhì)區(qū)NAA和NAA／Cr、NAA／Cho下降，2例MRI平掃陰性患者亦可在額葉檢測(cè)到NAA和NAA／Cho下降；同時(shí)，對(duì)照組中4例MRI檢查陽性患者M(jìn)RS檢查結(jié)果為陰性，提示MRS可能對(duì)早期腦動(dòng)脈硬化的診斷敏感性較高。杜芳等[10]認(rèn)為1H-MRS上出現(xiàn)異常代謝Lac峰的部位，可以提示為梗死的高危區(qū)，其對(duì)診斷腦血管早期病變具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究中例數(shù)偏少，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚需要大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.MRI、TCDU診斷價(jià)值的比較

兩種診斷方法中，MRI診斷準(zhǔn)確性好，ROC下面積為0.95。MRI上出現(xiàn)斑點(diǎn)狀病灶可提示早期腦動(dòng)脈硬化，其診斷敏感性較TCDU高。MRI上的斑點(diǎn)狀病灶反映了早期梗死、脫髓鞘和膠質(zhì)增生等改變，提示存在微循環(huán)病變。而TCDU顯示的血管異常反映的是中小動(dòng)脈病變。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化所致的MRI異常信號(hào)病灶的檢出率較TCDU對(duì)腦內(nèi)較大血管分支異常的檢出率高，可能提示腦動(dòng)脈硬化最早發(fā)生在細(xì)小動(dòng)脈。

從診斷準(zhǔn)確性的角度看，MRI在早期腦動(dòng)脈硬化的診斷上可作為一線檢查手段。不過臨床上TCDU的應(yīng)用較為廣泛。從降低患者費(fèi)用角度來看，TCDU可以作為早期腦動(dòng)脈硬化的篩查手段[11]。TCDU檢出的基底動(dòng)脈異常對(duì)腦動(dòng)脈硬化的診斷特異性高，也可以作為臨床診斷早期腦動(dòng)脈硬化的必要補(bǔ)充。

綜上所述，MRI對(duì)早期腦動(dòng)脈硬化的診斷準(zhǔn)確性要高于TCDU，是早期腦動(dòng)脈硬化的首選影像學(xué)診斷方法，TCDU對(duì)早期腦動(dòng)脈硬化的診斷準(zhǔn)確性為中等，可以作為早期腦動(dòng)脈硬化的篩查手段。本研究中提示反映顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化的MRI異常信號(hào)病灶的檢出率較TCDU對(duì)腦內(nèi)較大血管病變的檢出率高，是否提示顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化早于顱內(nèi)中動(dòng)脈還有待于進(jìn)一步研究。

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