黎剛，丁國恒，李蘭，王學(xué)建

原發(fā)性骨平滑肌肉瘤（primary leiomyosarcoma of bone，PLB）是一種罕見的骨的原發(fā)性惡性梭形細胞腫瘤。結(jié)合PLB的影像學(xué)特征、組織學(xué)診斷及免疫組化結(jié)果分析，可明確該病的診斷及鑒別診斷。

病例資料 患者，女，24歲，右小腿疼痛7個月余，行走時疼痛加劇，于1個月前在當?shù)卦\所抗炎止痛治療后疼痛緩解。最近3天，右小腿疼痛突然加劇就診，體查右小腿中段壓痛，局部皮溫稍有升高，皮膚無紅腫表現(xiàn)。

右小腿X線檢查示右側(cè)脛骨上端見不規(guī)則片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界欠清，其內(nèi)見斑片狀骨質(zhì)硬化影，骨內(nèi)膜增生硬化、毛糙。CT掃描（圖1a、b）示右側(cè)脛骨中上段呈溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)見不規(guī)則條片狀高密度影，鄰近骨內(nèi)膜明顯骨質(zhì)硬化，穿透鄰近骨皮質(zhì)，其內(nèi)見條紋狀透光區(qū)，軟組織腫塊形成（圖1c、d），病變累及范圍較廣泛。MRI檢查（圖2）示右脛骨中上段髓腔病變?yōu)榛祀s信號影，以等T1長T2信號為主，STIR上呈明顯不均勻高信號，MRI檢查較X線及CT檢查顯示病變的范圍更廣泛，DWI示病變擴散受限，ADC值約1.54×10-3mm2／s，MR增強后病變不均勻明顯強化，囊變區(qū)未見明顯強化，軟組織腫塊明顯強化。胸片檢查未見異常表現(xiàn)。

實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）4.60×10-9／L（正常范圍，4.00～10.00×10-9／L）、中性粒細胞計數(shù)3.06×10-9／L、抗-HIV（-）、堿性磷酸酶（IBIL-MK）7.3μmol／L（正常范圍0～18μmol／L）、凝血酶原時間10.8s（正常范圍10.0～14.3s）。

病理結(jié)果：（右側(cè)脛骨）送檢骨組織中見異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中可見較多病理性核分裂。免疫組化結(jié)果：梭形細胞 區(qū)Vimentin（＋）、SMA（＋）、Caldesmon（＋）、HHF-35（＋）、Calponin（-）、Myogenin（-）、MyoD-1（-）、LCA（-）、ALK（-）、ER（-）、PR（-）、Desmin（-）、CK廣（-）、EMA（-）、MelanA（-）、HMB-45（-）、S-100（-）、血管區(qū)域CD34（＋）、Ki-67陽性細胞數(shù)約3%。病理結(jié)果為平滑肌肉瘤（圖3）。

討論 原發(fā)性骨平滑肌肉瘤（primary leiomyosarcoma of bone，PLB）是一種罕見的骨的原發(fā)性惡性梭形細胞腫瘤[4]。Evans和Sanerkin于1965年首次報道。1997年文獻中僅有60例報道，2001年僅有113例報道。最近幾年有少量的個案報道。PLB的發(fā)病無明顯性別差異。國內(nèi)文獻報道，發(fā)病年齡從12～75歲，平均年齡為32.6歲，與軟組織平滑肌肉瘤的高發(fā)年齡40～60歲和其它惡性骨腫瘤的高發(fā)年齡15～24歲均有一定差距。長管狀骨的干骺端是原發(fā)性平滑肌肉瘤的最常發(fā)生部位，其中膝關(guān)節(jié)周圍長管狀骨者約占60%，尤其是股骨和脛骨好發(fā)。也有發(fā)生于骶骨、髂骨和上頸椎等報道[2]。關(guān)于PLB的組織學(xué)起源，目前尚無定論。Fornasier[5]認為骨原發(fā)性平滑肌肉瘤的組織來源于骨髓腔內(nèi)中等營養(yǎng)血管壁中層的平滑肌細胞或脈管周圍的多功能性間葉細胞。Roij等則認為平滑肌細胞由多潛能的間充質(zhì)細胞或中間細胞（如肌纖維母細胞）轉(zhuǎn)化而來。臨床癥狀無特異性，最常見為病骨處疼痛，其次為軟組織腫塊及病理性骨折，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移較少見，轉(zhuǎn)移最多見于肺、骨[2]。骨平滑肌肉瘤5年總的和無病生存率分別為59%和41%，總生存率與一般的髓內(nèi)骨肉瘤50%、尤文肉瘤50%和軟骨肉瘤68%相似[4]。

PLB的典型的X線表現(xiàn)為皮質(zhì)骨和髓腔的界限不清的不規(guī)則溶骨性改變，包括骨溶解、骨滲透、骨內(nèi)膜侵蝕、微小的骨膜反應(yīng)[3]。特征性表現(xiàn)為滲透性溶骨性損害，邊界不清，腫瘤沿哈弗氏管生長、侵犯骨皮質(zhì)，引起輕微或者沒有硬化和骨膜反應(yīng)，并穿透骨皮質(zhì)侵及鄰近軟組織。本例中髓腔病變內(nèi)見較大的條片狀的高密度骨梗死灶，有學(xué)者認為在髓腔溶骨性病變中出現(xiàn)骨梗死征象時，有助于PLB的診斷[6]。Rekhi等[5]報道的病例有鈣化和異向編織骨形成，可由孤立的髓內(nèi)病變擴展累及軟組織。CT對評估腫瘤對骨皮質(zhì)侵襲和對周圍軟組織累及的廣度有重要價值。CT的典型表現(xiàn)為髓內(nèi)病變伴隨骨皮質(zhì)破壞并擴展到周圍軟組織。本例中鄰近骨內(nèi)膜局部增生硬化，骨皮質(zhì)見條紋狀骨質(zhì)破壞區(qū)并穿透骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。CT增強掃描腫瘤實性成分明顯增強。MRI檢查能更好顯示PLB的髓內(nèi)病變及軟組織受累的程度和范圍。在T1WI上腫瘤病變低于或者等于肌肉的信號，在T2WI上為混雜的高信號，STIR上表現(xiàn)為明顯高信號，Gd-DTPA-T1WI上腫瘤實性成分不均勻明顯強化，與該病例的MRI表現(xiàn)一致。由于MRI軟組織分辨率明顯高于其他影像學(xué)檢查方法，對于評估病變的范圍更為準確，對于PLB的腫瘤切除術(shù)、截肢或放療的定位更為精準，為臨床手術(shù)治療方案提供了最為可靠的影像學(xué)依據(jù)。

由于PLB是一種罕見的原發(fā)性骨腫瘤，最終確診依靠病理學(xué)檢查[1]及免疫組化分析。顯微鏡下平滑肌肉瘤細胞大多數(shù)呈梭形，少數(shù)呈上皮樣，腫瘤細胞排列呈束狀及叢狀。腫瘤細胞中核分裂像多見，并可出現(xiàn)凝固性腫瘤細胞壞死。絕大多數(shù)骨平滑肌肉瘤平滑肌肌動蛋白SMA廣泛陽性，對普通肌動蛋白（HHF-35）較不敏感。約50%平滑肌肉免疫組化中Desmin陽性，幾乎所有的腫瘤中波形蛋白Vimentin陽性[3]，部分細胞角蛋白CK陽性，S100蛋白一般陰性。本例中組織學(xué)檢查見異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中見較多病理性核分裂。免疫組化結(jié)果：波形蛋白（Vimentin）（＋）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（＋）、鈣 調(diào)素結(jié)合蛋白（Caldesmon）（＋）、普通肌動蛋白（HHF-35）（＋）、類肌鈣蛋白（Calponin）（-）、肌源性調(diào)節(jié)蛋白（Myogenin、MyoD-1）（-）、LCA（-）、ALK（-）、ER（-）、PR（-）、結(jié)蛋白（Desmin）（-）、角蛋白（CK）（-）、EMA（-）、MelanA（-）、HMB-45（-）、S-100蛋白（S-100）（-）、血管區(qū)域CD34（＋）、Ki-67陽性細胞數(shù)約3%，病理診斷為骨平滑肌肉瘤。

圖1 右小腿CT檢查。a）CT冠狀面骨窗重建示右側(cè)脛骨中上段溶骨性骨質(zhì)破壞；b）矢狀面骨窗重建示其骨質(zhì)破壞區(qū)規(guī)則條片狀的骨梗死，鄰近骨內(nèi)膜局灶性增生、硬化；c）骨窗CT軸面示病變穿透骨皮質(zhì)，其內(nèi)見條紋狀透光區(qū)；d）軟組織窗軸面示病變鄰近軟組織腫塊形成。

圖2 右小腿MRI檢查。a）T1WI軸面圖像示右脛骨中上段髓腔病變以等T1信號為主，穿透骨皮質(zhì)，鄰近軟組織腫塊形成；b）STIR抑脂序列示病變呈高信號；c）DWI序列示病變呈高信號（箭）；d）MR增強T1WI示病變?yōu)椴痪鶆蛎黠@強化（箭）。

圖3 標本的病理組織學(xué)及免疫組化圖。a）鏡檢示異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中見較多病理性核分裂；b）免疫組化染色示鈣調(diào)素結(jié)合蛋白Caldesmon（＋）。

PLB的鑒別診斷包括發(fā)生于骨的惡性梭形細胞腫瘤[1]。①骨的原發(fā)纖維母細胞型骨肉瘤，它是最為常見的骨肉瘤（osteosarcoma）之一，該型約占25%[8]，臨床及影像學(xué)有其特征，骨肉瘤好發(fā)于青少年，以疼痛、腫脹和運動障礙主要癥狀，影像學(xué)特征為不規(guī)則骨質(zhì)破壞、腫瘤骨及軟組織腫塊，腫瘤有明顯的骨膜反應(yīng)，呈皮質(zhì)旁弧線狀，蔥皮樣致密影，Codman三角等[9]；顯微鏡下除見到異型梭形細胞，免疫組織化學(xué)染色梭形細胞不表達平滑肌標記。該患者以疼痛為主，無明顯軟組織腫脹，影像學(xué)檢查無明顯軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)，而且腫瘤的梭形細胞表達平滑肌肌動蛋白（＋）、普通肌動蛋白（＋），因此不考慮骨的原發(fā)性母細胞型骨肉瘤。②骨的惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH），其影像學(xué)診斷及鑒別診斷要點為好發(fā)于中老年人，以長骨骨端或干骺部偏側(cè)性溶骨性骨質(zhì)破壞，超過骨破壞范圍的軟組織腫塊、破壞區(qū)內(nèi)粗細不一的骨嵴、骨膜反應(yīng)少見為特點[7]。BMFH是由梭形、單核及多核異型組織細胞組成，梭形細胞呈車輻狀排列，?？梢娖娈愋偷哪[瘤巨細胞，免疫組織化學(xué)染色梭形細胞僅對波蛋白（Vimentin）呈陽性反應(yīng)，不表達平滑肌標記。該患者是年輕女性，影像學(xué)特點是以骨質(zhì)破壞為主，軟組織腫塊范圍局限，而且腫瘤的免疫組化中平滑肌肌動蛋白（SMA）（＋）、普通肌動蛋白（HHF-35）（＋），可與骨惡性纖維組織細胞瘤鑒別。③骨的炎癥性肌纖維母細胞瘤，在影像學(xué)上與骨的血管平滑肌肉瘤相類似。一般炎癥性肌纖維母細胞瘤為良性病變，病理上腫瘤含有豐富的膠原和較少的細胞數(shù)量，見梭形細胞，血管壁薄。免疫組化示平滑肌肌動蛋白和波蛋白也為陽性，但鈣結(jié)合蛋白陰性[1]，本例免疫組化的鈣調(diào)素結(jié)合蛋白（Caldesmon）（＋），這點有助于這兩個疾病的鑒別。

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