孫玉林，張旭輝，陳曉榮，曹院國(guó)，宋亞兵

病例資料 患者，女，25歲，20余日前無(wú)明顯誘因解黑便，為黑色成形便，每日一次，量約200mL，無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸血等治療，癥狀稍緩解，并行胃鏡檢查未見(jiàn)明確異常，出院后仍有黑便，自訴呈瀝青色，沖水可見(jiàn)紅色血暈，且出現(xiàn)心慌氣短及耳鳴，無(wú)黑曚，查血常規(guī)提示血紅蛋白50.4g／L。遂以“黑便待查”收入院。起病以來(lái)，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大便如上述，小便無(wú)異常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。既往健康狀況良好。

腸鏡提示：進(jìn)鏡至結(jié)腸肝曲附近受阻，結(jié)腸內(nèi)有大量出血，可見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的隆起，質(zhì)軟，部分表面糜爛，見(jiàn)大片狀結(jié)節(jié)及扁平藍(lán)色病變（圖1），腸腔狹窄，為避免大出血，未繼續(xù)進(jìn)鏡及活檢，行腹部CT增強(qiáng)掃描，以幫助明確診斷。CT示結(jié)、直腸氣體充盈，部分腸管內(nèi)液體及氣液平。橫結(jié)腸位置較低，下緣達(dá)盆腔，近盆腔段橫結(jié)腸壁明顯環(huán)形增厚達(dá)2.3cm，外緣輪廓不規(guī)則、呈結(jié)節(jié)狀向外膨突、邊界尚清，輕度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化灶（圖2、3），累及長(zhǎng)徑約15cm（圖4）。腹腔及腹膜后無(wú)腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腹腔積液。CT診斷：結(jié)、直腸積氣，橫結(jié)腸改變結(jié)合臨床及其它檢查考慮為血管瘤，或其它。手術(shù)所見(jiàn)：切口下探查，見(jiàn)橫結(jié)腸近肝曲長(zhǎng)約13cm×6cm×2cm蔓狀血管瘤，行病變腸管切除（圖5），結(jié)腸病理組織實(shí)物標(biāo)本。病檢鏡下見(jiàn)大片相互吻合，大小不一的毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈形成的血管叢，管壁襯有內(nèi)皮細(xì)胞層，管內(nèi)見(jiàn)大量紅細(xì)胞沉積，未見(jiàn)血栓形成或鈣化現(xiàn)象，腔隙間有纖維結(jié)蹄組織分離。病理診斷：（橫結(jié)腸）海綿狀血管瘤（圖6）。

討論 血管瘤是臨床比較常見(jiàn)的良性血管病變，幾乎全身任何部位都可以發(fā)生，以四肢、面頸部、軀干較常見(jiàn)。病理上分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和混合性血管瘤3種類型[1]。而發(fā)生于結(jié)腸的海綿狀血管瘤臨床較為罕見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為是一種先天性疾病，起源于中胚層的胚胎殘余，血管內(nèi)皮細(xì)胞增大導(dǎo)致微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈間產(chǎn)生異常交通或擴(kuò)張。海綿狀血管瘤發(fā)生在黏膜下層，由較大的血管組成，表現(xiàn)為黏膜下層擴(kuò)張充血的血竇，由于血管炎癥以及血流瘀滯，容易形成血栓，繼而鈣化，形成靜脈石。直腸、乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位。無(wú)痛性便血是結(jié)腸海綿狀血管瘤最常見(jiàn)的癥狀，占全部患者的80%以上[2]，臨床上常被診斷為“痔”、“直腸炎”。

圖1 腸鏡示大片狀結(jié)節(jié)及扁平藍(lán)色病變（箭）。

圖2 CT增強(qiáng)掃描軸面（動(dòng)脈期）示結(jié)腸壁環(huán)形增厚，外緣輪廓不規(guī)則、呈結(jié)節(jié)狀向外膨突，輕度強(qiáng)化，并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化灶（箭）。

圖3 CT增強(qiáng)掃描軸面（門脈期）示強(qiáng)化程度稍增加（箭）。

圖4 CT增強(qiáng)掃描軸面（門脈期）冠狀面重建示病變累及長(zhǎng)徑約15cm（箭），周圍未見(jiàn)增大淋巴結(jié)。

圖5 手術(shù)切除的結(jié)腸病理組織實(shí)物。

圖6 病檢鏡下見(jiàn)大片相互吻合血管叢，管內(nèi)見(jiàn)大量紅細(xì)胞沉積（×100，HE）。

內(nèi)鏡檢查是最為直接有效的方法。局限性海綿狀血管瘤表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)凸起的黏膜下結(jié)節(jié)樣腫塊，伴有擴(kuò)張、充血的黏膜下血管。彌漫性海綿狀血管瘤黏膜呈暗紅色到深紫色，黏膜下有過(guò)度充血的血管網(wǎng)。血管瘤內(nèi)血管充血使腸壁腫脹，突向腸腔致腸腔狹窄。黏膜下的腫塊在充氣或用鏡頭擠壓時(shí)可萎陷，有時(shí)可見(jiàn)微小的出血點(diǎn)，通常無(wú)明顯的潰瘍?？拷∽兊恼ｐつこ溲[，二者有明顯的分界[3]，一般可確定血管瘤的范圍。但本例患者腸管狹窄、腔內(nèi)大量出血，進(jìn)鏡受阻，因而行CT增強(qiáng)掃描幫助明確診斷。

CT增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的部位、數(shù)量，還能明確病變的范圍、性質(zhì)，腸系膜及周圍組織結(jié)構(gòu)有無(wú)受累[3]。結(jié)腸海綿狀血管瘤的CT一般表現(xiàn)為腸壁環(huán)形不規(guī)則增厚，官腔狹窄，在增厚的腸壁中?？梢?jiàn)多發(fā)靜脈石。平掃時(shí)病變腸壁密度低于正常腸壁，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，延遲掃描可呈輕度強(qiáng)化。Hasegawa等[4]報(bào)道增厚腸壁增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。在本例中患者未做平掃，CT增強(qiáng)掃描采用的是注射對(duì)比劑后30s（動(dòng)脈期）和60s（門脈期）兩期掃描，均為軸掃，未做長(zhǎng)時(shí)間延遲期掃描。受累腸壁僅為輕度強(qiáng)化，可能為血栓形成，局部血流灌注減少所致及掃描延遲期短有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道常規(guī)增強(qiáng)掃描病變區(qū)呈輕度強(qiáng)化，長(zhǎng)時(shí)間延遲掃描（約1h）后，病變呈中度均勻強(qiáng)化。因此CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)具有特異性。本例病變部位在橫結(jié)腸，由于不在好發(fā)部位，臨床少見(jiàn)，認(rèn)識(shí)不足，雖然CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)較為特殊，但在診斷血管瘤的同時(shí)未排除其他疾病可能。

[1]Regu la J，Wronska E，Pachlewski J.Vascular lesions of the gastroin testinal tract[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：313-328.

[2]Scott WM，Brand NE.Giant hemangioma of the rectum[J].Br J Surg，1957，45（）：294-299.

[3]陳邑岐，邵萬(wàn)金，谷云飛.直腸海綿狀血管瘤46例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（8）：894-895.

[4]Hasegawa H，Teramoto T，Watanabe M，et al.Diffuse cavemoushemangioma of the rectum：MR imaging with endorectal SUlrfacecoil and sphincter-saving surgery[J].Gastroenterol，1996，31（5）：875-879.