黎軍強(qiáng)，黃欣，韋進(jìn)軍，陳泉樺，鄭菲，林海明

卵泡膜細(xì)胞瘤（ovarian thecoma，OT）屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤，發(fā)病率較低，約占卵巢腫瘤的4.3%～6.0%。該腫瘤影像表現(xiàn)缺乏特異性，與卵巢、子宮來源的其他類型腫瘤，尤其是實(shí)質(zhì)性腫瘤相似，術(shù)前往往易誤診。筆者對30例經(jīng)術(shù)后病理確診卵泡膜細(xì)胞瘤的患者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，著重探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast enhanced，DCE）及擴(kuò)散 加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）的征象，旨在提高M(jìn)RI對本病的診斷準(zhǔn)確率。

材料與方法

1.病例資料

本組經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為卵泡膜細(xì)胞瘤患者30例，均為女性。年齡26～68歲，中位年齡為51歲。臨床表現(xiàn)：下腹疼痛、墜脹16例，陰道不規(guī)則出血、經(jīng)量增多或經(jīng)期不規(guī)律10例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。所有病例均無MRI禁忌癥，未經(jīng)手術(shù)及保守治療。

2.MRI掃描方法

采用3.0TMR超導(dǎo)掃描儀（Verio，Siemens，Germany），使用體線圈，掃描參數(shù)：平掃包括矢狀面T2WI抑脂序列、橫斷面T1WI、T2WI、T2WI抑脂序列、DWI（b值為0，800s／mm2）及應(yīng)用三維容積式內(nèi)插值法屏氣檢 查 序 列（three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE），增強(qiáng)掃描包括T1WI抑脂序列橫軸面的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（掃描時(shí)間為注射對比劑后每20s掃描一期，共10期）并根據(jù)需要補(bǔ)充及延時(shí)期的矢狀面和冠狀面掃描，對比劑使用釓噴酸葡胺，劑量按0.2mL／kg，注射流率2mL／s。FOV為146mm×126mm，掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至髂動(dòng)脈分叉，病灶巨大時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍。

3.圖像后處理

掃描結(jié)束后，于Siemens Syngo View工作站上選擇病灶及健側(cè)卵巢的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），采用多點(diǎn)平均采樣，ROI面積為0.3～0.8cm2，像素為84～220。病灶的ROI避開出血壞死區(qū)域，健側(cè)卵巢ROI置于卵巢的中心部位。應(yīng)用Mean Curve軟件測量兩者的ADC值，并描繪兩者的時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC），計(jì)算第1分鐘強(qiáng)化率，第1分鐘強(qiáng)化率按公式（SI post60-SIpre）／SIpre×100%計(jì)算，其中SI post60與SI pre為增強(qiáng)后60s和增強(qiáng)前信號強(qiáng)度值，曲線強(qiáng)化峰值時(shí)間單位為s[1]。

由2名高年資診斷醫(yī)師分別進(jìn)行圖像分析與評價(jià)。綜合3D-VIBE序列、DWI及常規(guī)平掃序列評價(jià)診斷，最終診斷由2名醫(yī)師交叉評價(jià)所得。

TIC曲線可劃分為3種類型：按每期20s掃描一次，共掃描10期。將0～60s設(shè)定為增強(qiáng)早期，Ⅰ型曲線：病灶呈持續(xù)性強(qiáng)化，未見明顯峰值，即流入型；Ⅱ型曲線：病灶于增強(qiáng)早期快速強(qiáng)化達(dá)到峰值，此后信號變化值不超過10%，即平臺型；Ⅲ型曲線：病灶增強(qiáng)早期快速強(qiáng)化達(dá)峰值，此后強(qiáng)化快速減退，增強(qiáng)時(shí)相內(nèi)超過10%，即流出型[2]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包對所得全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示；采用校正t檢驗(yàn)方法比較病灶與健側(cè)正常卵巢（本組有2例為雙側(cè)發(fā)病除外）MRI的ADC值及DCE第1分鐘強(qiáng)化率。

結(jié) 果

1.病變部位、數(shù)目及大小

30例中28例位于單側(cè)卵巢，2例為兩側(cè)卵巢發(fā)病。其中26例呈類圓形，4例呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，邊界清楚，腫瘤大小直徑為3.5～13.1cm，平均直徑8.2cm，24例病灶可見完整包膜，6例病灶部分包膜不完整。

2.MRI平掃征象

30例T2WI呈等或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號（圖1）；其中6例腫塊巨大者（直徑＞5.0cm）于T2WI呈等信號中夾雜片絮狀、條索狀低信號，T1WI呈等或略低信號（圖2），T2WI脂肪抑制序列呈低信號。

3.DWI征象

30例DWI呈高-稍高信號改變（圖1c、2c），部分病灶信號稍混雜，邊緣光整。ADC圖24例呈稍高信號改變（圖2d），6例呈低信號。30例腫瘤所測得ADC值范圍為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，健側(cè)正常卵巢ADC值范圍為（1.671±0.225）mm2／s，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤與正常卵巢之間的ADC值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

圖1 左側(cè)卵泡膜細(xì)胞瘤。a）T2WI脂肪抑制序列腫塊呈稍高信號；b）T1WI腫塊呈稍低信號；c）DWI腫塊呈高信號；d）增強(qiáng)掃描腫塊明顯均勻強(qiáng)化。

圖2 右側(cè)卵泡膜細(xì)胞瘤。a）T2WI呈稍高信號腫塊中夾雜片絮狀、條索狀低信號；b）T1WI腫塊呈稍低信號；c）DWI腫塊呈高信號；d）A D C圖腫塊呈稍高信號，夾雜不規(guī)則稍低信號影。

4.DCE征象

通過Meancurve軟件得到病灶ROI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號變化信息，并生成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線。30例卵泡膜細(xì)胞瘤病例中24例屬I型曲線（圖3a），6例屬Ⅱ型曲線（圖3b），無Ⅲ型曲線。30例腫瘤第1分鐘強(qiáng)化率95%置信區(qū)間為86.64%～87.99%，其中20例病灶內(nèi)可見裂隙征象，強(qiáng)化不均勻，其內(nèi)條索狀信號影呈持續(xù)性強(qiáng)化。12例巨大腫塊可見片絮狀無強(qiáng)化區(qū)域。健側(cè)卵巢動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式表現(xiàn)為Ⅱ型曲線，其第1分鐘強(qiáng)化率95%置信區(qū)間為57.76%～65.19%，且全程強(qiáng)化程度明顯低于卵泡膜細(xì)胞瘤，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤與正常卵巢之間的第1分鐘強(qiáng)化率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

5.病理表現(xiàn)

術(shù)中所見腫瘤大體形態(tài)絕大多數(shù)為類圓形實(shí)性腫塊，24例病灶可見完整包膜，6例病灶過大，部分包膜不完整。腫瘤內(nèi)均可見斑片狀囊變壞死區(qū)。鏡下所見腫瘤內(nèi)瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，呈束狀、編織狀排列為主，細(xì)胞間質(zhì)較密實(shí)，多為纖維結(jié)締組織。

討 論

1.卵泡膜細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)與病理

OT為來自卵巢性索間質(zhì)腫瘤的特殊間胚葉組織向卵泡膜細(xì)胞分化而形成的腫瘤，大多屬于良性，預(yù)后良好，其中1%～5%為惡性[3]。好發(fā)于中老年婦女，多以絕經(jīng)后婦女多見，一般認(rèn)為它的發(fā)生率占所有卵巢腫瘤的0.5%～1%[4]。本組病例發(fā)病中位平均歲數(shù)為51歲，年齡26～68歲。由于OT屬于卵巢功能性腫瘤，患者多有雌激素水平增高，月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則流血等癥狀。本組8例病例出現(xiàn)上述月經(jīng)紊亂，16例出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹感等癥狀，另有6例體檢發(fā)現(xiàn)，其中仍多以下腹部疼痛等不適為明顯癥狀。

圖3 實(shí)線為腫塊的DCE強(qiáng)化曲線，虛線為健側(cè)正常卵巢強(qiáng)化曲線。a）Ⅰ型；b）Ⅱ型曲線，

病理學(xué)上卵泡膜細(xì)胞瘤主要有卵泡膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞以梭形或短梭形為主，交織成漩渦狀、螺紋狀，有較完整的薄膜覆蓋，腫瘤細(xì)胞束間可見不同程度的玻璃樣變性，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)可出現(xiàn)壞死、囊變及粘液變性[5]。

2.卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)特征

MRI對軟組織有良好的分辨率及多方位、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，是目前判斷卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤較為準(zhǔn)確的影像方法。常規(guī)序列在對診斷卵巢腫瘤有重要價(jià)值，但對卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷仍存在一定局限性。因此結(jié)合DCE及DWI可以對卵巢腫瘤的定性診斷有重要意義。而有關(guān)卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)，尤其是DWI及DCE表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)不多，本研究通過對30例病例回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤主要的MRI表現(xiàn)特征有以下3點(diǎn)。①平掃征象：本組所有病例均表現(xiàn)為實(shí)性軟組織腫塊，T2WI為等或稍高信號，T1WI為等或稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號；24例可見完整包膜；其中6例巨大腫瘤（直徑＞5.0cm）于T2WI可見夾雜片絮狀、條索狀低信號，T1WI呈等或略低信號，T2WI脂肪抑制序列呈低信號，部分病灶T2WI及T2WI脂肪抑制序列內(nèi)可見斑片狀高信號影，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。因?yàn)榕c腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成比例有關(guān)，當(dāng)纖維母細(xì)胞成分居多時(shí)，腫瘤內(nèi)部則出現(xiàn)斑片、絮狀低信號影，這可作為該腫瘤的一鑒別點(diǎn)。瘤體過于巨大，易引起缺血壞死，從而發(fā)生囊變，液體成分增多，甚至有出血、鈣化等多種表現(xiàn)[5]。②DWI征象：本組30例腫瘤在DWI上呈高信號，邊緣光整；所測得病灶的ADC值為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，正 常 卵 巢ADC值范圍為（1.671±0.225）mm2／s，腫瘤ADC值低于正常卵巢。說明腫瘤組織內(nèi)部細(xì)胞水腫，水分子運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致腫瘤在DWI上表現(xiàn)出高信號，ADC值減低。另外，腫瘤細(xì)胞不斷增殖，高細(xì)胞密度使得病灶內(nèi)結(jié)合水成分增多，亦可導(dǎo)致DWI信號隨之增高。Rousse和Takeuchi認(rèn)為，由于卵泡膜細(xì)胞瘤含纖維組織較多，其ADC值較低。而惡性腫瘤增殖活躍，細(xì)胞數(shù)量多且體積大，排列緊密，使水分子擴(kuò)散受限，也會導(dǎo)致ADC值降低[6，7]。雖然本組腫瘤的ADC值較正常卵巢ADC值低，但卵泡膜細(xì)胞瘤與卵巢惡性腫瘤的實(shí)性部分ADC值會有較大重疊，ADC值尚不能作為兩者的鑒別診斷依據(jù)。③DCE征象：通過Meancurve軟件得到腫瘤ROI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線中，Ⅰ型曲線24例，Ⅱ型曲線6例，二者均為持續(xù)性強(qiáng)化，未出現(xiàn)Ⅲ型曲線；24例早期呈輕中度強(qiáng)化，未見明顯峰值出現(xiàn)；6例早期亦呈輕中度強(qiáng)化，可見強(qiáng)化峰值，之后呈現(xiàn)緩升平臺期。隨著時(shí)間推移，所有腫瘤增強(qiáng)后期均表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化方式，較正常卵巢強(qiáng)化程度高，腫瘤與正常卵巢的第1分鐘強(qiáng)化率95%置信區(qū)間分別為86.64%～87.99%和57.76%～65.19%，二者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)卵泡膜細(xì)胞與纖維母細(xì)胞比例不同所致，卵泡膜細(xì)胞成分居多時(shí)，腫瘤早期強(qiáng)化不明顯；纖維母細(xì)胞居多時(shí)，腫瘤早期即可出現(xiàn)輕中度強(qiáng)化。但是，DCE均表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化方式，且強(qiáng)化程度高于正常卵巢，說明腫瘤富血供，增殖生長較為旺盛，這是該腫瘤的特征之一，也是有別于乏血供腫瘤的特征，有助于鑒別診斷。當(dāng)腫瘤瘤體巨大時(shí)，會因缺乏血供而引起壞死、囊變的發(fā)生，而液化壞死區(qū)強(qiáng)化不顯著。本組30例均為實(shí)性腫塊，大部分病例增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化不均，巨大病灶者更為顯著，這與相關(guān)文獻(xiàn)相符[8，9]。

3.卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI鑒別診斷

OT的MRI表現(xiàn)需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。①漿膜下子宮肌瘤：兩者信號均與肌肉等信號接近，但OT增強(qiáng)是呈輕-中度強(qiáng)化，DWI序列以高信號為主，與子宮肌瘤的稍低信號可以相鑒別，而肌瘤與子宮關(guān)系密切，強(qiáng)化較明顯。②畸胎瘤：本病信號混雜，瘤內(nèi)脂肪組織是其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，尤其包膜明顯強(qiáng)化，與OT有顯著區(qū)別。③卵黃囊瘤（又稱內(nèi)胚竇瘤）：本病瘤體內(nèi)可見不均勻混雜信號影，可見囊性信號，增強(qiáng)時(shí)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化[10]。與OT的輕-中度的強(qiáng)化方式有較為明顯的差異。④卵巢癌：OT的瘤體一般比較大，可以合并腹水（即麥格綜合征），而卵巢癌多表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實(shí)性腫塊，邊界模糊，增強(qiáng)時(shí)實(shí)質(zhì)性部分顯著強(qiáng)化，常有腹腔、腹膜、腸系膜的轉(zhuǎn)移，可見大量的腹水[5]。

綜上所述，卵泡膜細(xì)胞瘤MRI多表現(xiàn)為包膜完整的軟組織腫塊，T2WI上等、稍高信號，T1WI上等、稍低信號，當(dāng)瘤體巨大時(shí)表現(xiàn)為以實(shí)質(zhì)軟組織信號為主的混雜信號，DCE早期呈輕中度持續(xù)強(qiáng)化，后期以Ⅰ型強(qiáng)化曲線為主，其中部分病例為Ⅱ型強(qiáng)化曲線，但所有病例整個(gè)增強(qiáng)掃描過程均呈持續(xù)性強(qiáng)化，且高于正常卵巢強(qiáng)化程度，其第一分鐘強(qiáng)化率95%置信區(qū)間為86.64%～87.99%，對鑒別診斷具有較大幫助。DWI序列信號增高，ADC值范圍為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，利用ADC值對本病進(jìn)行定性診斷的價(jià)值尚不明確，與本組比例數(shù)偏少，且未與其他腫瘤進(jìn)行對比研究有關(guān)。但是，根據(jù)DCE強(qiáng)化曲線及DWI圖表現(xiàn)特征，結(jié)合平掃征象，大部分卵泡膜細(xì)胞瘤在術(shù)前都能夠得到正確診斷，尤其是DCE表現(xiàn)的持續(xù)性強(qiáng)化特征對定性診斷具有重要價(jià)值，DWI所提供的信息能夠?yàn)檫M(jìn)一步探索該腫瘤與其他卵巢腫瘤鑒別提供研究基礎(chǔ)及方向。

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