江宇

2014年12月15日，遼寧省沈陽(yáng)市某醫(yī)院內(nèi)。醫(yī)改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(zhǎng)。圖/CFP

2014年，是醫(yī)改徘徊的一年。這是改革進(jìn)入深水區(qū)之后難以避免的現(xiàn)象。好比登山已經(jīng)度過了開始階段的興奮，感受到了疲勞，進(jìn)入到了爬坡上坎的艱難階段。

醫(yī)改方向分歧

如果說，2014年是“醫(yī)改徘徊年”，表現(xiàn)在理論和實(shí)踐兩個(gè)方面。

理論上，主要是對(duì)已確定的政府主導(dǎo)和公益性的醫(yī)改方向，出現(xiàn)了比較強(qiáng)烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀(jì)初醞釀本次醫(yī)改以來，一直就存在著政府主導(dǎo)、公益性方向和市場(chǎng)主導(dǎo)、多元化方向的爭(zhēng)論。2009年中共中央6號(hào)文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的方向，但是爭(zhēng)論并未停止，而是以其他的方式繼續(xù)進(jìn)行。

2013年底以來，一些主張醫(yī)改應(yīng)重回市場(chǎng)化道路的聲音逐漸增強(qiáng)。這種觀點(diǎn)的主要依據(jù)包括：第一，十八屆三中全會(huì)提出“市場(chǎng)起決定性作用”，政府“開門第一件事”就是放權(quán)讓利，醫(yī)療當(dāng)然也是如此。第二，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)增速下降，財(cái)政力不從心，不可能再拿出大量資金。第三，2013年以來，有關(guān)部委相繼出臺(tái)了鼓勵(lì)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)（以“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”為名義）發(fā)展、放寬社會(huì)資本辦醫(yī)限制、放開非公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格、嚴(yán)格限制公立醫(yī)院發(fā)展的政策。特別是2013年11月25日，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》，對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行改革，取消藥品政府定價(jià)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。這些做法，無(wú)一例外地向市場(chǎng)傳遞出“醫(yī)改方向要變了，要另起爐灶了”的信號(hào)。以至于2014年的一段時(shí)間，投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)、圈地蓋樓買醫(yī)院、舉辦高端醫(yī)療，成為資本市場(chǎng)追逐的熱點(diǎn)。

但與此同時(shí)，另一些觀點(diǎn)則針鋒相對(duì)。他們指出，“發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個(gè)方面，即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也不能只講市場(chǎng)的作用，而不講政府的作用，就更不用說醫(yī)療等民生領(lǐng)域了。在醫(yī)改所有的措施中，發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、搞健康服務(wù)業(yè)，只是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是雪中送炭，健康服務(wù)業(yè)只是醫(yī)改的一個(gè)分支，而不是主體，更不能替代醫(yī)改的地位。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)改委因?yàn)榉锤瘮【腿∠幤穬r(jià)格管制，實(shí)際上是從一個(gè)極端走到另一個(gè)極端，是不負(fù)責(zé)任的懶政行為。

2013年，在健康服務(wù)業(yè)新政的刺激下，醫(yī)療領(lǐng)域的投資十分活躍。這對(duì)于增加醫(yī)療資源、提供多元化服務(wù)、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時(shí)，也出現(xiàn)了一些不科學(xué)、不理性的亂象。市場(chǎng)一度過于樂觀地估計(jì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)規(guī)模，依據(jù)是：美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到GDP的18.5%，歐洲也達(dá)到10%以上，2020年中國(guó)GDP達(dá)到90萬(wàn)億元，按10%計(jì)算衛(wèi)生總費(fèi)用就是9萬(wàn)億，對(duì)比現(xiàn)在的3萬(wàn)億元，還有6萬(wàn)億元的增長(zhǎng)空間，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的。但實(shí)際上，美國(guó)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，正是導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力下降、社會(huì)矛盾凸顯、企業(yè)成本提高，最終誘發(fā)金融危機(jī)的原因，中國(guó)并沒有條件承擔(dān)這樣高額的費(fèi)用。一些投資者把買醫(yī)院、炒地皮作為掙快錢的手段，還可能帶來新的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)改革方向的偏差，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的知名學(xué)者、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文，直接警告“中國(guó)醫(yī)改可能觸礁”，他指出，“醫(yī)療私有化只會(huì)使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當(dāng)前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務(wù)的政策宗旨相違背?！彼u(píng)一些中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)者“幼稚地把醫(yī)療投資作為刺激經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的手段”。

醫(yī)改推進(jìn)遲滯

除了指導(dǎo)思想和方向上產(chǎn)生分歧之外，醫(yī)改的實(shí)際工作進(jìn)展不快，特別是公立醫(yī)院改革緩慢，遲遲難以取得突破。

2012年之前，醫(yī)改的重點(diǎn)是基層醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行了基本藥物制度，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，大大提高了就醫(yī)的可及性和便利性，這是歷史性的成就。但與此同時(shí)，公立醫(yī)院的改革始終未能全面啟動(dòng)，公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價(jià)格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象，并沒有減少，反而以更快的速度增加。醫(yī)院的人員工資和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)仍主要依靠服務(wù)收費(fèi)解決，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。公立醫(yī)院費(fèi)用快速上升，完全抵消了基層醫(yī)改的成效，而且給老百姓帶來了更重的負(fù)擔(dān)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是，同2007年相比，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1.12萬(wàn)億元上升到3.2萬(wàn)億元，六年上升到原來的三倍，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度。我國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的水平（70%～80%）。

當(dāng)然，公立醫(yī)院改革并非沒有成功案例。福建省三明市就是公立醫(yī)院改革中一個(gè)突出的亮點(diǎn)，在2014年引起了國(guó)務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委以及全國(guó)業(yè)界的關(guān)注。三明市本來不是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，但他們“自帶干糧搞改革”，直接原因是為了解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快帶來的醫(yī)保基金虧空的問題。改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī)，通過招標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗;二是醫(yī)務(wù)人員實(shí)行陽(yáng)光工資，年薪最高一檔達(dá)到25萬(wàn)元，并且逐年增加，以消除灰色收入的動(dòng)機(jī);三是建立醫(yī)院和院長(zhǎng)績(jī)效考核制度，并和院長(zhǎng)收入掛鉤。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費(fèi)用從4082元下降到3876元，其中個(gè)人自付費(fèi)用從2193元下降到1560元，全市藥品費(fèi)用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個(gè)月，藥占比下降到27.5%，遠(yuǎn)低于全國(guó)和福建省40%以上的水平。由于藥費(fèi)大幅下降，醫(yī)保報(bào)銷比例上升，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)務(wù)人員收入增加，濫用抗生素、大處方等現(xiàn)象得到遏制。這都是長(zhǎng)期以來醫(yī)改孜孜以求的成就，在全國(guó)是很少見、很難得的成功案例。因此，自2014年年初開始，隨著劉延?xùn)|副總理來三明考察并給予肯定，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在三明召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，全國(guó)各地也掀起了學(xué)習(xí)三明的熱潮。

然而，觸動(dòng)利益的改革總是會(huì)遇到反對(duì)聲音。三明醫(yī)改中，群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員得鼓舞，政府得民心，唯一利益受損的是原來依靠高定價(jià)、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè)。2012、2013年，在醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)增長(zhǎng)的情況下，三明市公立醫(yī)院藥品總費(fèi)用出現(xiàn)絕對(duì)下降，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國(guó)的增長(zhǎng)率分別為23.8%、13.9%。因此，2014年，隨著三明醫(yī)改在全國(guó)的影響增大，三明的改革受到過去依靠藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈“潛規(guī)則”受益者們的反對(duì)，他們?cè)谖⑿诺刃旅襟w上掀起了反對(duì)三明醫(yī)改的輿論。當(dāng)然，由于改革的成效是顯著的，直接否定三明醫(yī)改并不容易，主要是間接地否定，認(rèn)為三明醫(yī)改太特殊、分管領(lǐng)導(dǎo)太強(qiáng)，其他地方不可復(fù)制，是一個(gè)“孤例”。這種觀點(diǎn)實(shí)際上是既得利益在作怪。北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波指出：三明醫(yī)改針對(duì)的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國(guó)，其實(shí)只需領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。

三明醫(yī)改的成功，也揭示了全國(guó)醫(yī)改遲滯不前的原因。醫(yī)改難，首先難在利益關(guān)系固化，一些國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)，通過商業(yè)賄賂，把高價(jià)藥塞進(jìn)醫(yī)保目錄，甚至出現(xiàn)了專門幫助藥企將藥品列入醫(yī)保目錄的公關(guān)公司。一些醫(yī)務(wù)人員出國(guó)旅游、培訓(xùn)、子女上學(xué)，都由醫(yī)藥代表一手安排。醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破，一切改革措施都會(huì)被抵消。

強(qiáng)力重啟醫(yī)改

回顧2012年之前，之所以基層醫(yī)改推進(jìn)順利，成效顯著，與把醫(yī)改辦設(shè)在綜合性改革部門有直接關(guān)系。醫(yī)改涉及多個(gè)部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)管理;人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費(fèi);發(fā)改部門管投資、價(jià)格和藥品;財(cái)政部門管財(cái)政投入。在綜合改革部門設(shè)置醫(yī)改辦，地位比較超脫，執(zhí)行力強(qiáng)。

2013年機(jī)構(gòu)改革之后，把國(guó)務(wù)院和地方各級(jí)醫(yī)改辦從發(fā)改委調(diào)整到衛(wèi)生部門，雖然實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)對(duì)口，但是客觀上也削弱了改革的推動(dòng)力量。這已經(jīng)成為當(dāng)前制約改革深化的體制上的原因，這一問題在未來亟待盡早取得突破。一些學(xué)者建議，可以直接將醫(yī)改辦劃歸到中央改革領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)力推動(dòng)改革。

面對(duì)醫(yī)改徘徊不前的局面，一些有責(zé)任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底，衛(wèi)生部原部長(zhǎng)、上一輪醫(yī)改方案的主要制定者之一高強(qiáng)在《人民日?qǐng)?bào)》和一次論壇上兩次批評(píng)公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制沒有建立起來，藥品生產(chǎn)和購(gòu)銷秩序仍比較混亂，藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。

由于公立醫(yī)院改革推進(jìn)不力，看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面在剛剛過去的2014年更加嚴(yán)重，引起了習(xí)近平等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的關(guān)注。

2014年年初，全國(guó)多地連續(xù)發(fā)生惡性傷醫(yī)事件，給全國(guó)醫(yī)務(wù)人員的心理和實(shí)際工作都帶來很大沖擊。在全國(guó)“兩會(huì)”上，習(xí)近平總書記指出：“必須維護(hù)醫(yī)院的正常秩序、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理?！?/p>

2014年12月13日，習(xí)近平總書記到“醫(yī)改明星城市”江蘇鎮(zhèn)江考察。他指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”

習(xí)近平的鎮(zhèn)江講話，在關(guān)鍵時(shí)刻為醫(yī)改把關(guān)定向，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(zhǎng)。這對(duì)兩年多來處在迷茫、徘徊狀態(tài)的醫(yī)改來說，是一個(gè)十分及時(shí)的指針。

展望新的一年，隨著反腐敗的深入、政府職能的到位，以及三明等公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應(yīng)，再加上經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和財(cái)政收入增幅下降，醫(yī)保基金將面臨更大的支出壓力，醫(yī)改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面。

顯然，在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的徘徊之后，2015年醫(yī)改將重新調(diào)整方向，也將成為醫(yī)改的關(guān)鍵年。只有在理論與實(shí)踐層面把握醫(yī)改的基本宗旨，破除強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的干擾，大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革，才能早日實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“健康中國(guó)”的目標(biāo)。

（作者系國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員）

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