廖澍華

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療服務(wù)中形成的醫(yī)患雙方及與雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會群體和個體之間的互動關(guān)系。[1]20世紀(jì)90年代以后，隨著我國醫(yī)療服務(wù)的市場化改革，由此產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系問題日益突出。據(jù)前衛(wèi)生部及衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2010年，全國醫(yī)鬧事件共17243起，比五年前多了近7000起；2013年全國傷醫(yī)事件比2012年多20%以上。2014年，全國發(fā)生醫(yī)療糾紛比2013年下降8.7%，但仍然高達(dá)11.5萬件，進(jìn)入訴訟的醫(yī)療事故賠償糾紛案件19944件，創(chuàng)歷史最高紀(jì)錄，比2007年的1.1萬件增長了81.3%。近年來，媒體曝光了各地發(fā)生的醫(yī)患糾紛、暴力傷醫(yī)等事件，全國的醫(yī)患沖突事件不斷增加，引發(fā)了社會各界的關(guān)注和討論。

一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析

據(jù)中國社會科學(xué)院研究生院和社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2014年12月共同發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014—2015）》顯示：當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛呈快速增長趨勢，相比一級醫(yī)院而言，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對恒定，骨科、婦產(chǎn)科、普外科、急診科均為醫(yī)療糾紛“高危”科室。在這些醫(yī)療糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經(jīng)司法途徑獲得賠償?shù)谋嚷矢哂诮?jīng)人民調(diào)解途徑獲得賠償?shù)谋嚷?；醫(yī)療糾紛的處理體現(xiàn)出高度的專業(yè)性與復(fù)雜性；患方暴力索賠現(xiàn)象有所增加，對此處理不當(dāng)易引發(fā)群體性事件；因醫(yī)療糾紛處理不善引發(fā)的患者暴力傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件偶有發(fā)生。

具體來看，造成醫(yī)患關(guān)系緊張與不和諧的因素，大致可歸納為三個方面：

（一）社會因素

據(jù)2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，地區(qū)居民應(yīng)住院未住院比例將近20%，城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)高一個百分點(diǎn)，分別是17.6%和16.7%。這一結(jié)果比2008年有所下降，盡管該比例有所降低，但是因經(jīng)濟(jì)困難所導(dǎo)致的就醫(yī)問題仍然嚴(yán)峻。另外，我國是一個有13億多人口的大國，占世界總?cè)丝诘?/5，而醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，地區(qū)分布失衡。在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面存在馬太效應(yīng)，醫(yī)療資源集中于部分重點(diǎn)醫(yī)院，而廣大農(nóng)村人口沒有辦法享受到好的醫(yī)療資源。近20年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷推出改革措施，但真正符合國情的醫(yī)改方案還未出臺。據(jù)某項調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，90%以上的網(wǎng)民對目前醫(yī)療改革的成效不甚滿意：患者、醫(yī)院、政府都不滿意。網(wǎng)民認(rèn)為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制主要存在三方面問題，藥品價格不透明、醫(yī)療保障體系不健全；醫(yī)療支出太高、政府投入不足、資源配置不均衡；醫(yī)院總體服務(wù)意識有待提高等等。這三個方面的突出問題集中投射到醫(yī)患關(guān)系上，造成了醫(yī)患不信任、關(guān)系不和諧。不敢病，不能病，生不起病已經(jīng)成了人們的一種心理預(yù)期。目前各項消費(fèi)支出，尤其是醫(yī)療費(fèi)用的增長很快，超過了人們的物質(zhì)和心理承受能力，它已經(jīng)成為超過家庭日常支出和教育支出的第三大消費(fèi)。

（二）醫(yī)方因素

“仁心”醫(yī)德是重要的，但憑此遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)患關(guān)系需要制度的維護(hù)和法律的規(guī)范，醫(yī)患之間必須在一個合理的區(qū)間里得到關(guān)系的維持和緊張度的緩沖。所以，從更寬廣的視野看，醫(yī)事立法是我們都應(yīng)該關(guān)注的，也與每個人的切身利益相關(guān)。到目前為止，我國還沒有一部完整的醫(yī)事法律可以來調(diào)整和規(guī)范醫(yī)患行為。不管是立法還是社會規(guī)范，其目的和初衷都是維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，使雙方能夠產(chǎn)生平等廣泛的交流。然而，現(xiàn)行的法律更傾向于保護(hù)患者權(quán)益，而社會輿論也都支持保護(hù)弱勢群體，這使醫(yī)生在工作中往往感到自己的權(quán)益沒有得到充分保護(hù)。國內(nèi)有關(guān)調(diào)查表明，有些醫(yī)生因為擔(dān)心醫(yī)患糾紛，會有意識地規(guī)避高風(fēng)險的醫(yī)療操作，對還未成熟的新技術(shù)和新方法也有顧慮。多做多錯，少做少錯的消極心態(tài)某種程度上阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。近年來，確實(shí)有些關(guān)于醫(yī)療糾紛的報道是不真實(shí)或是偏頗的，其中也不乏惡意炒作行為，這導(dǎo)致原本就緊張的醫(yī)患關(guān)系更加惡化，這不僅損害了醫(yī)務(wù)人員的形象，還挫傷了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的積極性。媒體如果缺乏正確的輿論導(dǎo)向，將直接導(dǎo)致公眾對醫(yī)院、醫(yī)方的不滿和不信任。在醫(yī)改轉(zhuǎn)軌時期，患者對醫(yī)院、醫(yī)生的不信任會導(dǎo)致很多問題，比如惡意起訴、故意鬧事、不配合檢查和治療等等。在醫(yī)療診治過程中醫(yī)療事故發(fā)生率也不能全部由醫(yī)生承擔(dān)，任何治療或手術(shù)都是存在風(fēng)險的，如果一味強(qiáng)調(diào)診治的安全性，那現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也就難以發(fā)展。

（三）患者因素

近年來，隨著社會文明的不斷進(jìn)步，患者的各種意識包括法律意識、維權(quán)意識、健康意識等等都在增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的及時性、公平性和醫(yī)院的人文環(huán)境也會提出新的要求。但是，法治意識的增強(qiáng)并非必然帶來醫(yī)患關(guān)系的融洽，患者片面強(qiáng)調(diào)維權(quán)而不注重自律，遇到問題時不能理性解決，時有無理行為發(fā)生，沒有充分尊重醫(yī)務(wù)人員。還有一個不爭的事實(shí)是，社會主義市場經(jīng)濟(jì)建設(shè)中，由于市場負(fù)面作用的放大，利益關(guān)系的扭曲，社會不公、貧富差距拉大以及社會主義道德觀、價值觀的式微，慣壞了某些消費(fèi)者，這些心理失衡、更多關(guān)注個人利益得失的消費(fèi)者或患者，在沒有法律的天平和制度的約束下，社會萬象的迷幻色彩更增加了個人“無法無天”的籌碼，把信任缺失中的醫(yī)患關(guān)系帶進(jìn)了緊張“無序”的漩渦中。

二、依法全面治理醫(yī)患關(guān)系的理性反思

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的法治化具有十分重要的意義。對于醫(yī)療工作者來說，它保障了人身安全和執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范化；對于看病求醫(yī)的患者來說，它提供了解決糾紛矛盾的手段；對于司法人員來說，它意味著有法可依、有據(jù)可循；對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)來說，它可以使其更加順暢。在依法治國的五個體系、六項重大任務(wù)中，醫(yī)療衛(wèi)生部門要堅持立法先行，結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際，完善系統(tǒng)內(nèi)部的各項制度，加強(qiáng)衛(wèi)生行政執(zhí)法和依法行醫(yī)，不斷提升衛(wèi)生事業(yè)法治化、正規(guī)化水平。為解決當(dāng)前日益嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾，應(yīng)當(dāng)以社會醫(yī)療機(jī)制為突破口，以法治為保障，構(gòu)筑法治化的醫(yī)患關(guān)系。

（一）完善醫(yī)療保障體系

當(dāng)前，我國正處于社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，城鎮(zhèn)化進(jìn)程中帶來的各種問題逐步顯現(xiàn)。其中，醫(yī)療體制改革的諸多問題是制約社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要方面。建設(shè)完善的醫(yī)療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，也是保障人民權(quán)益的重要制度。目前國際上主要有四種類型的醫(yī)療保障模式：其一是國家醫(yī)療保障模式。這一模式也叫做全民醫(yī)療保障模式。英國、加拿大、北歐等國實(shí)行這一模式，醫(yī)保是一種全民福利，通過高稅收的方式籌集資金。一般的看診均是免費(fèi)的。這一模式的代表性國家是英國，然而，這一體系也在經(jīng)受改革的考驗，NHS面對運(yùn)行效率低下，內(nèi)部競爭力弱等缺點(diǎn)。其二是商業(yè)保險模式。這一模式形式多樣，參保自由，能適應(yīng)不同層次的需求。美國是這一模式的典型國家，醫(yī)療保險以盈利為目的，按市場化方式運(yùn)作。這一模式的缺陷在于它將那些無法支付醫(yī)療保險的人拒之門外。這種模式還易導(dǎo)致總醫(yī)療費(fèi)用失控，且仍有一部分不能被納入任何醫(yī)療保障。其三是儲蓄保險模式。這一模式以新加坡為代表，以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，同時由政府設(shè)立中央公積金負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。這一儲蓄模式帶有強(qiáng)制性措施，要求雇員儲蓄醫(yī)療基金。其四是社會保險模式。通過雇員、雇主共同承擔(dān)，強(qiáng)制征收保險金，是一種社會共籌的模式。國際上有上百個國家采取這一模式，德國是其典型代表。這種模式有利于調(diào)動各方的主動性，提高醫(yī)療管理的效率和經(jīng)費(fèi)使用的效率，使各方共同承擔(dān)財經(jīng)負(fù)擔(dān)，減少政府壓力。西方醫(yī)療保障制度所經(jīng)歷的演變?yōu)閲鴥?nèi)提供了借鑒。目前中國所實(shí)行的主要是社會保險和商業(yè)保險兩種模式。在具體措施上，需要進(jìn)一步深化改革，建立健全嚴(yán)格的管理制度，構(gòu)建保障有力的支持體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的全面、均衡、可持續(xù)發(fā)展。

（二）健全調(diào)處配套機(jī)制

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)社會學(xué)中的一個問題，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是建立在醫(yī)生幫助患者有效地處理健康問題這一基礎(chǔ)之上，而患者是一種偏離社會系統(tǒng)的角色。[2]在這一角色中，醫(yī)生扮演著統(tǒng)治、指導(dǎo)的角色，而患者則處于合作、服從或協(xié)商的角色。良好的溝通機(jī)制是醫(yī)患合作的基礎(chǔ)。有人說，中國醫(yī)患關(guān)系矛盾的根源在于不信任，信任危機(jī)不僅僅存在于醫(yī)患關(guān)系中，也是社會生活普遍存在的問題。在一個普遍重視人情、面子、權(quán)力的社會里，講關(guān)系成為各個領(lǐng)域的規(guī)則。升官發(fā)財要講關(guān)系，小孩上學(xué)要講關(guān)系，連看病打針也要講關(guān)系，沒有關(guān)系找不到床位，沒有關(guān)系找不到名醫(yī)，沒有關(guān)系似乎就辦不了事情。病人沒有可以信任的醫(yī)生，所以很多就奔著三甲醫(yī)院、奔著品牌、奔著名醫(yī)去看。健全醫(yī)患之間溝通機(jī)制，社會、政府起著輔助性作用。一個社會文明發(fā)展程度、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、倫理道德等等都會影響醫(yī)患關(guān)系，而政府方面，其監(jiān)控力度、執(zhí)法的程度也是重要的影響因素。廣大醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)各方面素養(yǎng)、提高溝通技巧，善于傾聽和理解病人的疾苦，不僅關(guān)心患者的病情、更能關(guān)心患者的心理感受。而患者亦需培養(yǎng)健康的生命觀和就醫(yī)觀念。醫(yī)者、患者、政府、社會共同努力，方能營造一個全社會尊重生命、尊重科學(xué)、人人平等的溝通環(huán)境，從而增進(jìn)理解，共同醫(yī)治疾病。

（三）建立示范性宣傳引導(dǎo)

在現(xiàn)代社會，媒體的發(fā)展影響了社會組織、社會動員、社會事件發(fā)展的方式?？梢哉f，我們是生活在一個媒介化的社會當(dāng)中，有時就像魚兒生活在水中一樣，我們對于媒體的影響已經(jīng)渾然不覺。通過近年來媒體對醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)患關(guān)系的報道可以看出，媒體上的醫(yī)生形象報道以負(fù)面為主，原因有三：醫(yī)院的話語權(quán)劣勢、媒體吸引眼球及刻板印象的影響。[3]有調(diào)查研究表明，研究對象對我國醫(yī)患關(guān)系的評價偏向?qū)α⒍嘤诤献?。在這一結(jié)論來源中，新聞報道是第一位的，占53.8%。[4]根據(jù)涵化理論，媒體對人們的價值觀、認(rèn)知等方面起著教化作用，因此媒體對于醫(yī)療事件的報道尤其需要謹(jǐn)慎。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生常常置于一種被威脅的語境中，使醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中喪失了話語權(quán)，而醫(yī)院也處于被動的地位。面對這一現(xiàn)狀，媒體在報道醫(yī)患關(guān)系方面需更著力于培養(yǎng)患者對醫(yī)生的信任，在醫(yī)療事故報道方面應(yīng)更為謹(jǐn)慎，進(jìn)行更為全面、如實(shí)、平衡的報道，進(jìn)行更為科學(xué)性和專業(yè)性的深度報道。醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)重視和媒體的溝通交流，爭取更多主動權(quán)改善失語失聲的狀況。

三、深圳和諧醫(yī)患關(guān)系的探索實(shí)踐

據(jù)調(diào)查，深圳市2013年每千人醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)分別為2.47人、2.75人，均低于全國平均水平，也低于北京、上海、廣州等全國大城市。除此之外，深圳缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，專科體系不夠完備，國際知名專家不足。深圳各個區(qū)醫(yī)院的總門診量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定的可接待人數(shù)，帶來的是醫(yī)護(hù)人員常年超負(fù)荷工作，醫(yī)療資源緊缺，很多醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院存在“一床難求”的現(xiàn)象。同社會其他領(lǐng)域一樣,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也在進(jìn)行著一場大變革,承受著因體制轉(zhuǎn)換、社會轉(zhuǎn)型帶來的種種無序和利益失衡。其主要表現(xiàn)之一就是醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。這種不健康、不和諧的醫(yī)患關(guān)系成為困擾和諧社會建設(shè)的突出難題。為解決這一普遍性問題，深圳市衛(wèi)計委從行業(yè)實(shí)際出發(fā)，實(shí)施了“醫(yī)患和諧示范崗”工程。運(yùn)行九年來，這一惠及百姓利于社會的創(chuàng)新工程，獲得了深圳市民的普遍認(rèn)同。

深圳“醫(yī)患和諧示范崗”創(chuàng)建活動始自2006年，圍繞建立促進(jìn)醫(yī)患和諧機(jī)制，緊緊抓住“創(chuàng)新活動載體、突出創(chuàng)建主體、發(fā)揮核心作用”三個環(huán)節(jié)，以“職業(yè)道德好、業(yè)務(wù)技術(shù)好、規(guī)范服務(wù)好、遵紀(jì)守法好、溝通協(xié)調(diào)好、團(tuán)結(jié)互助好”為主要創(chuàng)建內(nèi)容，著力推進(jìn)醫(yī)患和諧的全面建設(shè)。截至2014年底，深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)創(chuàng)建“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系示范崗” 總數(shù)達(dá)到200多家。在具體的實(shí)踐中，形成了以下特色：

（一）注重整合資源

在創(chuàng)建“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系示范崗”活動中，各單位把黨員以及工青婦等群團(tuán)組織的力量有機(jī)整合起來，形成合力。寶安區(qū)衛(wèi)生局通過創(chuàng)建活動的深入開展，帶動工青婦等群團(tuán)組織廣泛開展“青年文明號”、“巾幗文明崗”等活動，形成了創(chuàng)先爭優(yōu)的濃厚氛圍。北大深圳醫(yī)院黨組織切實(shí)履行“帶’的責(zé)任,指導(dǎo)幫助科室抓好創(chuàng)建活動的組織落實(shí),采取“黨員帶頭、全員參與、分工負(fù)責(zé)”的措施，按照“六好”項目把科室人員分成六個小組，明確指定負(fù)責(zé)人，定期交接輪換，讓科室人員人人知曉，人人參與，使創(chuàng)建活動進(jìn)入常態(tài)化。

（二）注重落實(shí)實(shí)效

在創(chuàng)建活動中，各單位對照創(chuàng)建活動標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)開展各項工作，真抓實(shí)干，講求實(shí)效，推出了多項便民服務(wù)措施。市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院等單位通過發(fā)放病人連心卡、建立預(yù)約制度、憑條碼打印檢驗結(jié)果等便民措施，避免了排長隊。南山婦幼保健院新生兒科開設(shè)了親子園地留言欄，營造溫馨氛圍。這些舉措為提高人民群眾滿意度發(fā)揮了重要作用，有效促進(jìn)了群眾滿意度顯著提升。

（三）注重補(bǔ)齊短板

補(bǔ)齊短板是全面提高創(chuàng)建活動水平的關(guān)鍵。不少單位重點(diǎn)查找自身短板，建立起符合實(shí)際、管用有效的工作運(yùn)行機(jī)制，提升服務(wù)能力和管理水平。南山區(qū)婦幼保健院兒保科抓住醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和行為的短板，以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力強(qiáng)化組織管理、工作運(yùn)行、檢查監(jiān)督和激勵約束機(jī)制，并建立有效的檢查督導(dǎo)機(jī)制，實(shí)施嚴(yán)明獎懲措施，確保問題整改落實(shí)到位，確保制度得到長期堅持和有效執(zhí)行。

（四）注重服務(wù)細(xì)節(jié)

各單位在創(chuàng)建活動中，從改進(jìn)服務(wù)細(xì)節(jié)著手，將創(chuàng)建活動的各項要求融入日常工作中，融入點(diǎn)滴細(xì)節(jié)中，讓患者感受到貼心服務(wù)。市人民醫(yī)院肝膽胰外科將創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)中的“五主動”結(jié)合科室工作予以細(xì)化。對患者提出的建議或意見答復(fù)解決后對其進(jìn)行電話等方式的隨訪。公開接受全社會病患的咨詢，回答隨訪病人的疑問。進(jìn)行日常的行為習(xí)慣教育，培訓(xùn)員工自律的悟性、高品位的修養(yǎng)，把愛心融入到服務(wù)行為中。

（五）注重營造氛圍

營造“尊重生命、關(guān)愛生命、感動生命”的氛圍，成為提高軟實(shí)力的不懈追求。各單位黨組織把創(chuàng)建活動與加強(qiáng)自身建設(shè)、提高服務(wù)能力，發(fā)揮模范帶頭作用結(jié)合起來，形成踐行職責(zé)、保持常態(tài)的良好氛圍。市中醫(yī)院通過建立中醫(yī)文化走廊，組織開展太極拳、八段錦團(tuán)隊比賽等，既實(shí)踐了管健康的首先講健康，又調(diào)動了患者加強(qiáng)自我保健、促進(jìn)早日康復(fù)的積極性，改善了醫(yī)患關(guān)系。

必須加快新常態(tài)下示范崗建設(shè)的進(jìn)程。示范崗品牌力量的釋放，不僅在全市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)能夠成為一面旗幟高高飄揚(yáng)、處處飄揚(yáng)，而且讓醫(yī)患和諧示范崗走出深圳、走出深圳的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，成為全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可以燎原的星星之火，成為引領(lǐng)先進(jìn)、先行先試、銳意進(jìn)取的“深圳榜樣”。對于醫(yī)療單位或部門而言，化解醫(yī)患糾紛、打擊“醫(yī)鬧”、推進(jìn)“平安醫(yī)院”建設(shè)和推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)，必須通過改革，綜合施策，打防結(jié)合，強(qiáng)化源頭治理、主動治理、依法治理和系統(tǒng)治理，確保醫(yī)患糾紛化解和打擊“醫(yī)鬧”取得群眾滿意的實(shí)效。

[1]王旭明.醫(yī)患關(guān)系學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：1.

[2]路瑾.基于社會角色理論的醫(yī)患關(guān)系研究[D].西北師范大學(xué)，2013.

[3]彭曼.我國近期報紙醫(yī)生的傳媒形象研究[D].華中科技大學(xué)，2007.

[4]陽欣哲.媒體傳播對醫(yī)患關(guān)系影響研究[D].上海交通大學(xué)，2012.